Нестабильность запястья

Определение/Описание 

Нестабильность запястья определяется как травма, при которой происходит потеря нормального выравнивания костей запястья и/или лучелоктевого сустава. Потеря создаёт нарушение нормального баланса запястных и лучелоктевого суставов, что приводит к изменениям в диапазоне движений. Если не диагностировать, нестабильность запястья может привести к прогрессирующему ограничению движений, а затем к дегенеративному артриту межзапястных и запястно-лучевых суставов, хронической боли и инвалидности.^[1][2]

Травматическое событие часто лежит в основе травмы запястья: травма вызывает повреждения связок, которые приводят к смещению суставных поверхностей, или плохо зажившие переломы с последующей несогласованностью суставов. Хроническое ослабление связок также может привести к нестабильности запястья в определённых случаях. ^[3][4][5]

Нестабильность запястья может быть классифицирована разными способами в зависимости от природы нестабильности, её локализации и происхождения. Повреждения связок часты у молодой популяции. Возникая из-за травм с высокой энергией, они в основном включают перилунарный вывих и скафолунатную диссоциацию (в результате падения на вытянутую руку с гиперэкстензией запястья и пронатацией предплечья). (см: Скафолунатная диссоциация). С другой стороны, дегенеративные повреждения чаще встречаются у пожилых пациентов. Эти повреждения связаны с патологиями, такими как хондрокальциноз, ревматоидный артрит и другие ревматические заболевания.^[6] Главная проблема с повреждениями связок и переломами запястья состоит в высоком потенциале для развития артрита. ^[6]

Клинически значимая анатомия

Известно, что сустав запястья является довольно сложным суставом, состоящим из множества различных сочленений, а также разнообразных связок, кровеносных сосудов и нервов. Связки делятся на две отдельные категории: внутренние и внешние связки. Внутренние связки соединяют различные кости, в то время как внешние связки соединяют дистальные окончания двух костей предплечья с запястьем или запястье с пястными костями. Функционально самые важные внутренние связки — это скафолунатная связка и ульно-тригранная связка.^[6]

Ниже перечислены все связки запястья:^[7][6][8]

Эпидемиология / Этиология

Карпальная нестабильность чаще встречается у молодых и людей среднего возраста. Несмотря на то, что травмы запястья составляют около 30% всех травм, существует ограниченное количество данных о распространенности карпальной нестабильности.^[5] Карпальная нестабильность чаще встречается у молодых и людей среднего возраста. Несмотря на то, что травмы запястья составляют около 30% всех травм, существует ограниченное количество данных о распространенности карпальной нестабильности.^[9] Нет четкой связи между карпальной нестабильностью и другими типами травм, и уровень ее распространенности неизвестен. ^[10]

Карпальная нестабильность часто связана с конкретными переломами. Эти переломы чаще встречаются у молодых людей и часто являются результатом высокоэнергетических событий. Они также могут происходить во время интенсивных спортивных занятий. ^[8] Около 25% этих связанных травм либо упускаются, либо отбрасываются, что может привести к задержкам в диагностике и потенциально ухудшить исход.^[11]

Карпальная нестабильность может возникать по нескольким причинам: острые травматические события, хронический повторяющийся стресс и микрокристаллические отложения из-за другого основного заболевания. Острое травматическое событие является наиболее распространенной причиной и может включать падения на вытянутую руку, переломы дистального конца лучевой кости, и переломы ладьевидной кости. Хронический повторящийся стресс часто наблюдается у параплегиков, которые поддерживают вес своих конечностей, что может вызвать стресс. Микрокристаллические отложения могут быть вызваны врожденными заболеваниями, такими как ульнарное укорочение, или обменными заболеваниями, такими как ревматоидный артрит, подагра или псевдоподагра.

Исследователи сходятся во мнении, что повреждение как внутренних, так и внешних связок необходимо для развития нестабильности. Хотя натуральная слабость суставов является фактором, который следует учитывать при оценке риска симптомов после травмы запястья, она не является прямой причиной нестабильности. ^[12]

Падение на вытянутую руку может привести к ряду травм. Сила, скорость, точка удара и положение запястья все являются факторами, которые влияют на полученную травму. Некоторые из травм в этом спектре включают растяжения запястья, переломы дистальной части лучевой кости и переломы ладьевидной и других карпальных костей. Нестабильность карпальных связок также может быть результатом травмы одной или нескольких связочных или костных ограничений в запястье. Периулунарная нестабильность может быть описана как прогрессивное от скафолунарного и капитолунарного до лунно-трикветрального сустава. ^[13]

Мэйфилд и др. наблюдали прогрессирующее распределение травм, когда запястье было загружено в разгибании, ульнарном отклонении и супинации запястья и обнаружили, что существуют 4 стадии периулунарной нестабильности. ^[14] Стадии периулунарной нестабильности:

1. Травма скафолунарной межкостной связки (SLIL)
2. Продолжительная травма приводит к дорзальной сублюксации капитейта относительно луны
3. По мере увеличения давления повреждается лунно-трикветральная межкостная связка (LTIL), вызывая периулунарный вывих.
4. Вывих луны из радиолунарной ямки.^[13]

Когда лучевой сгибатель запястья (FCR) был загружен, ладьевидная кость последовательно вращалась в сгибателе и супинации, тогда как трикветрум вращался в сгибании и пронации. Положительные эффекты переобучения мышцы FCR при динамической скафолунарной нестабильности возникают не из-за способности мышцы растягивать ладьевидную кость, как считалось, а из-за ее способности вызывать супинацию ладьевидной кости и пронацию трикветральной. Противоположные вращения подобные этому весьма вероятно приводят к дорзальной коаптации скафолунарного сустава с расслаблением дорзальной скафолунарной связки.^[9]

Если запястье обращено вниз, и сначала ударяется гипотенарная область, может наблюдаться ульнарный травматический паттерн. Более точно, происходит разрушение улнотрикветрального связочного комплекса и LTIL. ^[15] Когда трикветрум больше не удерживает луну, она падает в напряженное положение из-за давления, которое капитейт и его соединение с ладьевидной костью оказывают. При ослаблении или повреждении дорзальной межкарпальной связки возникает воларная интеркалационная сегментарная нестабильность (VISI); это можно визуализировать на латеральной рентгенографии. Разрыв LTIL чаще всего приводит к деформации VISI.^[13]

Не только травма при нагружении, но и ротационная сила на запястье может также привести к повреждению связок. Этот тип ротационной травмы может привести к повреждению LTIL и комплекса улнарного-трикветрального связочного комплекса и привести к лунно-трикветральной нестабильности.^[16]

Некоторые паттерны нестабильности проявляются после хронического трения поддерживающих связок. Одноразовое травматическое событие может привести к небольшому повреждению связок, но первоначально не приводит к явной нестабильности. Однако со временем продолжающаяся нормальная ежедневная нагрузка на запястье может вызвать симптоматическую карпальную нестабильность. Пример можно увидеть в случае переломов ладьевидной кости, где деформация врожденной дорзальной интеркалационной сегментарной нестабильности (DISI) имеет тенденцию появляться достаточно поздно после первой травматической травмы.^[13] Поддерживающие нагрузку связки могут быть важны для предотвращения карпальной нестабильности при наличии других значительных травм связок. Исследования на кадаврах показывают, что раздельная секция SLIL не приводит к немедленному радиографически выявляемому разрыву или диссоциации скафолунарного просвета. ^[13]

Три десятилетия назад Джонсон и Каррера сообщили о типе срединно-локтевой нестабильности, при котором капитейт почти вывихивается дорзально из чашечки луны во время флюороскопического теста на дорзальное смещение. ^[17] Это сопровождается болезненным щелчком или кликом, который имитирует симптомы пациента. Дуэт приписал причину этой нестабильности облегчению радиоскафокатепной связки после предыдущей травмы.

Характеристики / Клиническая презентация

Знания о карпальной нестабильности значительно улучшились за последние несколько лет. Она часто является бессимптомной и обычно не требует лечения. ^[18][19] Большинство пациентов сообщают только о боли и ощущении «поддавания» при выполнении определенных задач.^{[18] [2]} Поэтому стабильность должна поддерживаться статически и динамически. В динамической нестабильности неправильное положение происходит только при определенных нагрузках, в то время как в статической нестабильности оно постоянно, независимо от приложенной нагрузки. Биомеханически нормальное запястье должно быть способно передавать нагрузки и выполнять весь диапазон движений.
Нестабильность предполагает потерю нормальной способности запястья передавать нагрузки без резких изменений напряжения на суставных хрящах и способность двигаться в пределах нормального диапазона без резких изменений межкарпального выравнивания.^[18][2]

Внутренние и внешние связки играют очень важную роль в стабилизации запястья. Травмы внутренних связок часто связаны с повреждениями внешних воларных и дорзальных связок (см. рис. 4) и могут вызывать хроническую боль и дисфункцию запястья. Они играют важную роль в нестабильности запястья.^[18]

Подкатегории карпальной нестабильности; периулунарные вывихи и переломы-вывихи комплекса запястья связаны с нарушением выравнивания костей запястья между тем же рядом и между проксимальным и дистальным рядами.^[20]

Классически выделяют четыре основных типа карпальной нестабильности, которые всегда диагностируются с помощью рентгенографии:

•  Дорзаллокализованная интеркалационная сегментарная нестабильность (DISI): луна является интеркалационным сегментом между дистальным рядом и ненормально разгибанной предплечьем;
•  Воларная интеркалационная сегментарная нестабильность (VISI): луна выглядит ненормально сгибанной;^[10]
•  Ульнарная транслокация: проксимальный ряд имеет ульнарное отклонение к радиусу;
•  Дорзальная транслокация: запястье сублихируется в дорзальном направлении после перелома.^[18][21]
  

Дифференциальная диагностика

● дистальный перелом локтевой кости
● растяжение локтевой коллатеральной связки
● повреждение треугольного комплекса фибро-хряща
● нестабильность лунно-треугольной связки
● повреждение дистального лучелоктевого сустава
● повреждение пизотрикетрального сустава
● тендинопатия или подвывих разгибателя carpi ulnaris^[22]

Диагностические процедуры

Диагностические процедуры включают клиническое обследование кисти и запястья, рентгенографию и артроскопию. Артроскопия является важным элементом в диагностике повреждений связок. Она также считается стандартом в оценке травм запястья.^[23]

Критерии оценки исходов

Оценка инвалидности руки, плеча и кисти (DASH) (см.: DASH)

Оценка запястья, оцениваемая пациентом (PRWE) (см.: PRWE Score)^[23]

Осмотр

Растяжения запястья довольно распространены и могут привести к нестабильности запястного сустава. Обычно они возникают вследствие травмы, вызывающей разрывы или разрывы одной или нескольких связок запястья. Поскольку каждая травма имеет разные последствия, важно уметь точно определить, какие связки повреждены. Это направляет наметку на соответствующее лечение.^[23]

Включены специфические тесты, чтобы определить, какие связки запястья могут быть повреждены. Эти тесты, обычно называемые «провокационными или стресс-тестами», воспроизводят или вызывают боль пациента путем нагрузки на связки.^[23]

Поврежденное запястье может быть опухшим и чрезвычайно болезненным при осмотре в остром состояние, что затрудняет клиническую диагностику повреждений связок.^[24]
 
Тест на смещение ладьевидной кости/стресс-тест/тест Уотсона: Тест на смещение ладьевидной кости

^[25]

Чтобы диагностировать возможную нестабильность, вызванную травмой на уровне ладьевидной кости или связки ладьевидно-полулунной, можно провести тест на смещение ладьевидной кости. Тест, описанный Уотсоном, выполняется следующим образом:
«Большой палец исследователя располагается на бугорке ладьевидной кости, когда запястье пассивно перемещается из положения локтевой девиации и слегка разгибания в одну из радиальной девиации и небольшого сгибания. В нормальных условиях ладьевидная кость принимает более согнутое положение, когда запястье радиально отклоняется, и становится более заметной под большим пальцем исследователя. Большой палец исследователя оказывает волярное противодавление на бугорок ладьевидной кости, что препятствует нормальной ротации, создавая тем самым стресс подвывиха на всю ладьевидную кость, вытесняя её из дистальной лучевой ямки. Когда это давление на большой палец снимается, ладьевидная кость возвращается в недислоцированное положение, иногда с болезненным, пальпабельным ‘щелчком’»
Уотсон рекомендует проводить этот тест билатерально, так как у многих пациентов изначально наблюдается некоторая периладьевидная связочная расслабленность. Это чаще встречается у молодых женщин.
Тест считается положительным, если он вызывает заднюю боль на уровне ладьевидной кости или вызывает асинхронный ‘щелчок’ вместе с воспроизведением симптомов пациента.^{[10] [24][23]}
Отношение правдоподобия: LR+: 2.0 LR-: 0.47^[23]

Тест качания лунно-треугольной связки/тест Рейгана: Тест рывка Рейгана
Этот тест, описанный Рейганом, Линсхейдом и Добинсом, включает перемещение луны как в ладонный, так и в тыльный направлении, удерживая треугольную кость между указательным пальцем и большим пальцем другой руки. Это простой тест сдвига тыльной воли треугольной кости на луну.
Проверьте на наличие боли, расслабления и крепитации, которые являются положительными признаками для этого теста.^{[26] [24][23][27]}
Отношение правдоподобия: LR+: 1.2 LR-: 0.80^[23]

Тест сдвига Клейнмана: Тест Клейнмана
Этот тест очень похож на предыдущий и используется для оценки нестабильности в лунно-треугольном суставе. Запястье должно находиться в нейтральном положении. Большой палец исследователя оказывает тыльное смещение на гороховидную кость и волярное смещение на луну для воспроизведения симптомов. Следует также проверить противоположное запястье для сравнения.^[28][24][27]

Медицинское управление

Сложность области запястья объясняет сложность лечения травм запястья. Большинство из этих травм будут лечиться не консервативным способом. В зависимости от характера травмы одна из хирургических техник будет предпочитаться другой. Главная цель этих вмешательств — сохранить функциональность запястья.^[6]

Нет специфического лечения для нестабильности запястья; хирург должен быть в состоянии адаптировать свои техники для удовлетворения нужд каждого пациента. Чтобы направить этот процесс, Ларсен и др. предложили шесть различных критериев для анализа. Тщательная оценка этих характеристик позволит принять рациональное решение о лечении. ^[19]
Шесть критериев включают в себя следующие:
• Хроничность (лечебный потенциал вовлечённых связок)
• Постоянство (динамическое или статическое)
• Этиология (травматическая, врождённая, воспалительная)
• Локализация (место основной дисфункции);
• Направление аномальной ротации и/или смещения костей запястья
• Тип нестабильности (CID, CIND, CIC или CIA -> особенности)^[29]

Открытая хирургия с фиксацией спицами для стабильности рекомендуется для острых повреждений связок. Для хронических повреждений связок без артрита можно использовать разные методы, ни один из которых не предпочтителен. Операция может выполняться только при наличии культи на одной из двух суставных поверхностей, так как авульсия одной из двух сторон связки является противопоказанием к артроскопии.^[6]

Для типов II SLAC и SNAC можно использовать три хирургические процедуры в зависимости от возраста пациента, уровня активности и функционального запроса. Эти вмешательства включают полную денервацию запястья, четырёхкостную артродез или резекцию первого ряда костей запястья. Последняя не подходит для лечения типов III SLAC и SNAC.^[6]

Иммобилизация после операции необходима. Сообщаемые проблемы включают уменьшение диапазона движений. ^[4][30][12]

Управление физиотерапией

Неоперативное: Изменения образа жизни и иммобилизация с помощью шинирования или наложения гипса.

Большинство согласны с тем, что неоперативное лечение подходит при незначительных нарушениях, когда сохраняется более 80% нормального диапазона движения и силы захвата.^{[26] [12]} Если результаты консервативного лечения не очевидны, хирурги предпочитают операцию при возможной нестабильности.^[28]
Консервативное лечение начинается с периода иммобилизации в сочетании с нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), также могут быть использованы стероидные инъекции.^[31] Иммобилизация с помощью шинирования обычно применяется на протяжении периода иммобилизации, часто в сочетании с пизиформной поддержкой, которая в свою очередь часто комбинируется с дорсальной подушкой давления над локтевой головкой. Если подвывих не контролируется с помощью шины нейтральной поддержки запястья или пизиформной опоры, может использоваться модифицированная шина для стабилизации периуланового пространства. Эта опора на запястье, основанная на предплечье, контролирует ладьевидную кость и ладьевидно-трапециевую трапезоидную связку путем оказания давления дорсального направления на бугорок ладьевидной кости и трапециевидный выступ. Это контролирует тенденцию сгибания проксимального ряда запястья путем оказания дорсального давления на пизиформную кость.^[32] Движения, вызывающие боль, следует избегать в этот период иммобилизации. Динамическое укрепление может начаться, когда симптомы уменьшатся.
Постхирургическое:
После операции следует минимум два месяца иммобилизации, ^[27] для чего могут использоваться ортезы.^[31] Пациенты уже могут начать свою программу иммобилизации в период иммобилизации. Важно, чтобы пациенты начинали сразу же двигать свои суставы, чтобы предотвратить их ригидность, и это можно сделать с помощью домашней программы упражнений. Домашняя программа упражнений включает десять повторений изолированных и сложных движений сгибания и разгибания в MP, проксимальных и дистальных IP-суставах, а также упражнения на отведение и приведение пальцев, сгибание и разгибание локтя.^[31] Каждое упражнение выполняется четыре раза в день. Пациенты продолжают выполнять свою домашнюю программу упражнений до конца четвертой послеоперационной недели.^[31]

Клиническая итоговая линия

Область запястья сложно лечить из-за её сложности. Нестабильность запястья может иметь несколько разных причин. Медицинская визуализация, а также артроскопия необходимы для установки правильного диагноза повреждения, приводящего к нестабильности запястья. Хотя за последние годы было разработано множество различных методов лечения, в большинстве случаев предпочтение будет отдаваться хирургическому лечению. Физиотерапия будет на своем месте в послеоперационном лечении.

Ссылки