Войти

Нестабильная грудная клетка

07.10.2025
1 просмотр

Введение

Окна отломков грудной клетки описывает случай, когда сегмент грудной клетки ломается из-за тупой травмы груди, высокоскоростной автомобильной аварии и отсоединяется от грудной стенки.[1] Это может произойти, когда 3 или более ребер ломаются как минимум в двух местах, хотя не у всех людей с таким типом травмы разовьется окно отломков. Однако если эти повреждения вызывают независимое движение сегмента грудной клетки, появление отрицательного внутриплеврального давления говорит о настоящем парадоксальном окне отломков[2]. Это состояние имеет клиническое значение у пожилых пациентов или пациентов с хроническими заболеваниями легких, связано с заболеваемостью и смертностью.  

Патофизиология

Эта патология перелома ребер связана с уменьшением движения грудной клетки из-за боли, что снижает дыхательный объем и может предрасположить к значительному ателектазу, нарушению газообмена в пораженном легком под сломанным ребром, изменению механизма дыхания. Все эти факторы могут позже предрасположить к пневмонии и задержке секрета в легких, парадоксальному движению грудной клетки.[2]

[3]

Типы

  • Полный
  • Неполный
  • Физический

Классификация в зависимости от природы перелома:

  • Спиральный
  • Поперечный
  • Оскольчатый
  • Компрессионный

Связанные условия

Легочные осложнения 48-72 часа после госпитализации[4]:

  • Гемоторакс
  • Пневмоторакс
  • Ателектаз
  • Пневмония
  • Плевральный выпот
  • Подкожная эмфизема
  • ARDS (синдром острого респираторного дистресса)
  • Легочная эмболия
  • Аспирация
  • Коллапс доли

Факторы риска развития связанных состояний[4]:

  • Пациент >65 лет
  • переломы ребер >3 ребра
  • История хронических заболеваний легких или сердечно-сосудистых заболеваний
  • Использование антикоагулянтов до травмы
  • SpO2 <90%

Клиническая картина

Клиническая картина зависит от тяжести удара, размера окна отломков и степени поражения легких.[5]Пациент может жаловаться на сильную боль в грудной стенке и может иметь тахипноэ. При внимательном наблюдении может быть замечено парадоксальное движение грудной стенки. При вдохе сегмент окна отломков будет двигаться внутрь, в то время как остальная часть грудной клетки расширяется, а при выдохе сегмент окна будет двигаться наружу, в то время как остальная часть грудной клетки сокращается.

Если пациент находится на искусственной вентиляции легких или на Bilevel Positive Airway Pressure (BiPAP), может быть трудно диагностировать, и это может стать очевидным только после экстубации.

Диагностические процедуры

Ненормальное движение грудной клетки во время дыхания может быть признаком окна отломков.

Рентгенологи используют рентген грудной клетки, чтобы искать следующее:

«Три или более смежных ребра сломаны в двух или более местах. Клинически это может быть сегмент, состоящий всего из одного или двух ребер, и он может действовать как сегмент окна»
КТ является более точной методикой при тяжелых тупых травмах.

Измерения результатов

Измененная шкала BORG

ВАШ Шкала для оценки боли

Медицинское управление

Медикаменты

  1. Простые анальгетики[2]
  2. Опиаиды, такие как морфин, когда боль не контролируется простыми анальгетиками
  3. Самоконтролируемая анальгезия
  4. Оперативное исправление и региональная анестезия

Хирургия

  • Региональная анестезия
  • Сжатие передней зубчатой мышцы
  • Паравертебральный блок
  • Торакальная эпидуральная анестезия

Внутренняя фиксация

  • Это трудная и сложная процедура из-за природы ребра.
  • Уменьшает пребывание в отделении интенсивной терапии и продолжительность механической вентиляции.
  • Разрез расположен так же, как и при торакотомии, и мышцы широчайшей спины не были разрезаны.
  • Передний перелом - пластины и запирающие винты
  • Задний перелом - внутримозговые шини

Физиотерапевтическое лечение

Роль физиотерапии грудной клетки для стационарного ухода зависит от очищения от секреций для предотвращения респираторной инфекции, восстановления нормального объема легких, функции легких. Всё ещё мало информации о роли физиотерапии после выписки из больницы.

Лечение состоит из следующего:

  • Управление вентиляцией - дополнительная кислородотерапия, постоянное положительное давление в дыхательных путях или интубация при необходимости[2]
    • CPAP - для отрицательного внутриплеврального давления и парадоксального движения, увеличивает TV
    • Открытое/закрытое отсасывание, если пациент интубирован.
  • Управление болью и обучение
    • Обучение лечению переломов
    • Ранняя мобилизация, если возможно[2] для предотвращения контрактур и потери мышечной массы
    • Перемещение в сидячее положение вне кровати
    • Мобилизация 2-3 раза в день и SOOB 3-4 раза в день
  • Техники очистки грудной клетки и дыхательных путей (если недостаточно)
    • ACT: небулайзер с ACBT и обучение
    • Bubble PEP или Flutter
  • Глубокие дыхательные упражнения и поддерживаемая техника кашля
    • Поддерживаемый кашель: техника обертывания или скрученного полотенца
    • DBE/TEE с SMI (удерживание 2-4 секунды)
  • Позиционирование[6]
    • Позиционирование на боку и в высоком сидячем положении

Рекомендуется применять физиотерапию грудной клетки после адекватных методов облегчения боли[5]

Ресурсы

cochranelibrary wiley.com

www.rch.org.au/trauma service/manual/chest-injury

www.wcpt.org

radiopaedia.org articles, flail-chest

Ссылки

  1. ↑ Pettiford BL, Luketich JD, Landreneau RJ. Управление переломом груди. Клиники торакальной хирургии. 2007 Feb 1;17(1):25-33.
  2. ↑ 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 May L, Hillermann C, Patil S. Управление переломами ребер. Bja Education. 2016 Jan 1;16(1):26-32.
  3. ↑ The First Aid Show. Flail Chest. Доступно по ссылке: http://www.youtube.com/watch?v=aeOzrwf6y5M[последний доступ 4/4/2020]
  4. ↑ 4.0 4.1 Battle C, Hutchings H, Evans PA. Тупая травма грудной стенки: обзор. Травма. 2013 Apr;15(2):156-75.
  5. ↑ 5.0 5.1 Jena RK, Agrawal A, Sandeep Y, Shrikhande NN. Понимание повреждений грудной клетки и концепции управления. Международный журнал студенческих исследований. 2016 Jan 1;6(1):3.
  6. ↑ Berney S, Haines K, Denehy L. Физиотерапия в отделениях интенсивной терапии в Австралии. Журнал кардиопульмональной физической терапии. 2012 Mar;23(1):19.

7. Solomon L. Apley's concise system of orthopaedics and fractures. 3-е изд.. ред. Warwick D, Nayagam S, Apley AG, редакторы. Лондон : Нью-Йорк: Лондон : Hodder Arnold New York : Распространяется в Соединенных Штатах издательством Oxford University Press; 2005.