Войти

Научно обоснованные вмешательства при болях в плече

09.09.2025
28 просмотров

Введение

В настоящее время для лечения болей в плече используется широкий спектр как консервативных, так и хирургических вмешательств. Боли в плече возникают по многим причинам, связанным с состояниями опорно-двигательного аппарата, например Остеоартрит плеча, Тендинопатия вращательной манжеты плеча. Некоторые исследования предполагают, что операция предлагает лучшие результаты по сравнению с нехирургическими методами лечения при некоторых состояниях [1]; в то время как другие утверждают, что нехирургические вмешательства дают эквивалентные результаты хирургии [2][3][4]. Опубликовано множество систематических обзоров, касающихся эффективности консервативных вмешательств для лечения болей в плече, однако текущие данные недостаточны для окончательных выводов о консервативном лечении [3][5][6][7]. Основная цель консервативного лечения болей в плече - уменьшить боль и улучшить функцию путем исправления модифицируемых физических недостатков [8].

Образование

Образование играет важную роль в управлении состоянием людей с болями в плече. Физиотерапевт должен предоставить подробное объяснение, чтобы успокоить пациента, что не было обнаружено каких-либо серьезных заболеваний или травм. Необходимо уделить особое внимание выбору подходящих, неугрожающих слов, которые не будут неверно истолкованы пациентом, и предоставлению биомеханической информации о плече, не основанной на фактических данных, поскольку это может усилить их беспокойство. Важно избегать усиления страха людей по поводу угрожающих процессов, которые могут происходить, поскольку эти страхи или опасения могут выступать в качестве барьера для восстановления и требуют должного внимания. Существенным компонентом лечения для людей с болями в плече является поощрение их к активному самоуправлению. Основная цель - помочь пациентам как можно скорее вернуться к нормальной активности. Консультирование может быть эффективно поддержано предлаганием простых образовательных материалов, основанных на фактических данных.

Терапия с упражнениями

Упражнения играют полезную роль, и включение нагрузочных упражнений является безопасным и не вредит результату [3]. При тендинопатии вращательной манжеты как домашние, так и проводимые под руководством программы упражнений оказались более эффективными, чем отсутствие вмешательства или плацебо, и так же эффективны, как минимальное сравнение, например, функциональный бандаж, или активные сравнения, например, мультимодальная физиотерапия, хирургия. [3][9]

В последние годы растет интерес к реабилитации с помощью упражнений как к способу управления частичными и полными разрывами вращательной манжеты, специально уделяющей внимание слабости и функциональным дефицитам. Недавние исследования показывают, что пациенты, выбирающие физиотерапию, демонстрируют высокую удовлетворенность, улучшение функции и успех в избегании хирургии[5][10].

Однако оптимальные параметры упражнений и нагрузки еще не определены, как и механизм, посредством которого происходит терапевтический ответ [3]. Консенсуса относительно дозировки, частоты, метода доставки, приемлемой болевой толерантности, уровня активности между упражнениями и включения конкретных упражнений не достигнуто.[11][12][13][14] Определенно требуется больше хорошо спланированных рандомизированных контролируемых испытаний, изучающих эффективность упражнений в управлении с точки зрения конкретных состояний плеча и определения оптимальных терапевтических параметров упражнений. Читать далее о терапевтических упражнениях для плеча...

Уровень 2 - Уверенность А

  • Эффективны с точки зрения краткосрочного восстановления при заболеваниях вращательной манжеты, и долгосрочной пользы в отношении функции [6]
  • Эффективны для уменьшения боли и восстановления функции при импинджменте (11 испытаний) [7]

Пассивное лечение

Данные свидетельствуют о том, что пассивные методы лечения, такие как мануальная терапия, электролечение, тейпирование, следует избегать в качестве монотерапии, но в некоторых случаях они могут приносить дополнительную пользу в сочетании с программами лечебных упражнений. Эффективность пассивных методов лечения может зависеть как от метода, так и от конкретного состояния. [15]

Мануальная терапия

Данные свидетельствуют о том, что мануальная терапия, в широком смысле определяемая как "..использование рук с целью излечения и исцеления или техника ручного воздействия с терапевтической целью..." приносит пользу по крайней мере для некоторых пациентов с болями в плече, более эффективна в сочетании с упражнениями, но имеет ограниченные доказательства в качестве самостоятельного метода лечения. Мануальная терапия включает манипуляцию (низкоамплитудное, высокоскоростное движение на пределе диапазона движения сустава, выводящее сустав за пределы пассивного диапазона движения), мобилизацию (движение сустава в нормальном диапазоне движения) и массаж (ручная манипуляция или мобилизация мягких тканей).

Многочисленные отчеты в недавней рецензируемой литературе показывают, что манипулятивные техники, нацеленные на шейно-грудной и грудной отделы позвоночника, в сочетании с упражнениями дают превосходные результаты у пациентов с субакромиальным[16] и/или связанным с ротаторной манжетой плеча болями. Качество доказательств в этой области ограничено, и необходимо дальнейшее исследование, чтобы определить степень и характер взаимосвязи между манипуляцией с грудным отделом позвоночника и болью в плече. Ознакомьтесь с методиками мануальной терапии для плеча...

Уровень 2 - Уверенность B

  • Преимущества кажутся в основном краткосрочными и примерно такие же, как и от инъекции [6]
  • Высокая степень лучше, чем низкая степень в долгосрочной перспективе, окончательное положение и MWM лучше, чем средний диапазон [17]
  • Мобилизация плюс упражнения лучше, чем только упражнения, но только в кратчайший срок[17]
  • Для мануальной терапии в целом при обычных расстройствах плеча, исключая нейрогенные расстройства [18]

Следующие исследования случаев изучают роль мануальной терапии при болях в плече;

  • Эффективность манипуляций с грудным отделом позвоночника на боли в плече
  • Шейно-грудная манипуляция при болях в плече

Тейпирование

Применение тейпирования рекомендуется по многим терапевтическим причинам, включая стабилизацию суставов, изменение и контроль позы в суставе, усиление или подавление активности мышц, улучшение мышечного усилия, улучшение сенсомоторного контроля, кожную стимуляцию, модуляцию боли посредством измененного сенсорного ввода, повышение возбудимости мотонейронов, увеличение крутящего момента в суставе и улучшение проприоцепции [19][20][21][22][23].

** Применение кинезиотейпа с физиотерапией показало некоторую пользу [24]

Постуральное тейпирование

Увеличение кифоза грудного отдела позвоночника, положение плеч вперед и вытянутое, приподнятое, наклоненное вперед и повернутое вниз лопаточное положение связано с как положением головы вперед или «сутулым» положением и предлагается, что оно ведет к уменьшению движения плечевого сустава и связано с рядом плечевых состояний. Исследования показывают, что постуральное тейпирование значительно уменьшает положение головы вперед, уменьшает положение плеч вперед, уменьшает кифоз, уменьшает боковое смещение лопаток, уменьшает положение возвышающихся лопаток, уменьшает положение сагиттального положения вперед, увеличивает безболезненный диапазон сгибания плеча и увеличивает безболезненный диапазон отведения в плоскости лопаток по сравнению с измерениями с плацебо тейпированием у симптоматических и бессимптомных пациентов и может быть полезным для краткосрочного улучшения в диапазоне сгибания плеча и отведения в плоскости лопаток. [23]

Уровень 2 - Уверенность D

  • Кинезиотейп против плацебо у 42 субъектов - Не помог при боли от ущемления [25]
  • У 17 бейсболистов с болью от ущемления - Увеличение заднего наклона лопатки при 30 & 60 градусах подъема И увеличение активности нижней трапециевидной мышцы в диапазоне снижении 60-30 градусов [26]

Электротерапевтические методы

Электрические и термические агенты в физиотерапии чаще всего используются для управления болью. Однако сообщается, что не-термические агенты, такие как импульсный ультразвук, имеют анальгетический эффект. Ограниченные данные существуют об эффективности большинства методов электролечения в управлении болью в плечевом суставе.

Лазер

Систематические обзоры последовательно приходят к выводу, что данные не поддерживают эффективность лазерной терапии по сравнению с другими вмешательствами.[27] [28] Несмотря на то, что низкоуровневый лазер (LLL) не имеет сильных доказательств в качестве самостоятельного лечения, имеются ограниченные данные, свидетельствующие о том, что LLL уменьшает боль и является жизнеспособным средством модификации боли, и, следовательно, может ускорить улучшение физической функции, возможно за счет контроля воспаления или стимуляции восстановления сухожилий, итогом чего становится уменьшение боли и более быстрое улучшение при добавлении в программу лечения на основе упражнений. Также было предложено, что LLL может более выраженно влиять на функцию плеча, если преимущество облегчения боли используется специально для оптимизации параметров упражнений. [29] Исследования также указывают, что LLL является безопасной и эффективной опцией лечения боли по сравнению с инъекцией кортикостероидов, особенно для тендинопатии ротаторной манжеты, и поэтому должен быть предложен перед переходом к инъекционному лечению. [27][29] Необходимы дальнейшие качественные испытания для определения эффекта лазера, в частности в прямом сравнении с фармацевтическими препаратами. [6][29]

Уровень 2 - Уверенность B

  • LLL по сравнению с плацебо показал значительно лучшую функцию плеча в конце лечения (p < 0.0001) [29]
  • LLL превосходит имитацию LLL
  • Краткосрочные (2-недельные преимущества) по сравнению с плацебо RR 3.71 (1.89-7.28) [6]

Ультразвук

На данный момент, многочисленные систематические обзоры не поддерживают эффективность ультразвука при использовании для болей в плечевом суставе (смешанный диагноз), адгезивного капсулита, субакромиальных или связанных с ротаторной манжетой болей в плече.[6][27] Существуют некоторые доказательства того, что ультразвук приводит к улучшению по сравнению с плацебо, когда используется специально для боли при кальцинированных поражениях ротаторной манжеты.[6]

Ударно-волновая терапия

Существуют некоторые данные о снижении боли и улучшении функции при ударно-волновой терапии при кальцифирующем тендините, и она была предложена в качестве альтернативы операции в случае, если консервативное лечение не было эффективным в уменьшении боли и других симптомов.[30][31] [32][33] Другое исследование показало благоприятный эффект ударно-волновой терапии по сравнению с консервативной физиотерапией при адгезивном капсулите для уменьшения боли [34], однако результаты этого исследования должны интерпретироваться с осторожностью, так как "консервативное физиотерапевтическое" вмешательство не было описано."

Ссылки

  1. ↑ Moosmayer S Lund G Seljom U и др. Сравнение хирургии и физиотерапии в лечении малых и средних разрывов вращательной манжеты плеча: рандомизированное контролируемое исследование 103 пациентов с годичным наблюдением. J Bone Joint Surg Br. 2010;92(1):83–91.
  2. ↑ Brox JI, Gjengedal E, Uppheim G, Bøhmer AS, Brevik JI, Ljunggren AE, Staff PH. J Shoulder Elbow Surg. 1999 Mar-Apr; 8(2):102-11.
  3. ↑ 3.0 3.1 3.2 3.3 3.4 Littlewood C, Ashton J, Chance-Larsen K, May S, Sturrock B. Упражнения при тендинопатии вращательной манжеты плеча: систематический обзор. Physiotherapy. 2012 Jun 1;98(2):101-9.
  4. ↑ Beard DJ, Rees JL, Cook JA, Rombach I, Cooper C, Merritt N, Shirkey BA, Donovan JL, Gwilym S, Savulescu J, Moser J. Артроскопическая субакромиальная декомпрессия при субакромиальной боли в плече (CSAW): многоцентровое, прагматическое, параллельное, плацебо-контролируемое, трехгрупповое, рандомизированное хирургическое исследование. The Lancet. 2017 Nov 20
  5. ↑ 5.0 5.1 Edwards P, Ebert J, Joss B, Bhabra G, Ackland T, Wang A. Реабилитация упражнениями в неоперативном лечении разрывов вращательной манжеты плеча: обзор литературы. Международный журнал спортивной физиотерапии. 2016 Apr;11(2):279.
  6. ↑ 6.0 6.1 6.2 6.3 6.4 6.56.6 Green S, Buchbinder R, Hetrick S. Физиотерапевтические вмешательства при боли в плече. Cochrane Database systematic Review The Cochrane library. 2006;3.
  7. ↑ 7.0 7.1 Kuhn, John E. "Упражнения в лечении импинджмент-синдрома вращательной манжеты плеча: систематический обзор и обобщённый протокол реабилитации, основанный на доказательствах." Journal of shoulder and elbow surgery 18.1 (2009): 138-160.
  8. ↑ Edwards P, Ebert J, Joss B, Bhabra G, Ackland T, Wang A. Реабилитация с помощью упражнений в нехирургическом лечении разрывов вращательной манжеты: обзор литературы. International journal of sports physical therapy. 2016 Apr;11(2):279.
  9. ↑ Creech JA, Silver S. Импинджмент-синдром плеча. В StatPearls [Интернет] 2021 Jul 26. StatPearls Publishing.
  10. ↑ Ainsworth R, Lewis J, Conboy V. Перспективное рандомизированное плацебо-контролируемое клиническое испытание программы реабилитации для пациентов с диагнозом массивные разрывы вращательной манжеты плеча. Shoulder & Elbow. 2009 Jul 1;1(1):55-60.
  11. ↑ Haahr JP, Andersen JH. Упражнения могут быть так же эффективны, как и субакромиальная декомпрессия у пациентов со второй стадией субакромиального импинджмент-синдрома: 4-8 лет наблюдения в перспективном рандомизированном исследовании. Scand J Rheumatol. 2006;35:224-8.
  12. ↑ Ketola S, Lehtinen J, Rousi T, Nissinen M, Huhtala H, Konttinen YT, et al. Нет доказательств долгосрочной пользы артроскопической акромиопластики в лечении импинджмент-синдрома плеча: пятилетние результаты рандомизированного контролируемого исследования. Bone & joint research. 2013;2:132-9.
  13. ↑Kukkonen J, Joukainen A, Lehtinen J, Mattila KT, Tuominen EK, Kauko T, et al. Лечение нетравматических разрывов вращательной манжеты плеча: рандомизированное контролируемое исследование с клиническими результатами за один год. The bone & joint journal. 2014;96-B:75-81.
  14. ↑ Льюис Дж. Боль в плечевом суставе, связанная с вращательной манжетой: оценка, управление и неопределенности. Manual therapy. 2016 Jun 1;23:57-68.
  15. ↑ Ю Х, Коте П, Ширер ХМ, Вонг ДД, Саттон ДА, Рандхава КА, Варатараджан С, Соутерст Д, Миор СА, Амис А, Ступар М. Эффективность пассивных физических методов для лечения боли в плече: систематический обзор по протоколу Управления травмами Онтарио. Physical therapy. 2015 Mar 1;95(3):306-18.
  16. ↑ Лэнд Х, Гордон С, Уотт К. Эффект мануальной физиотерапии у однородных пациентов с субакромиальным синдромом импинджмента плеча: рандомизированное контролируемое исследование. Physiotherapy research international. 2019 Apr;24(2):e1768.
  17. ↑ 17.0 17.1 Фаведжее, М. М., Б. М. А. Хуйстеде, и Б. В. Коес. "Замороженное плечо: эффективность консервативных и хирургических вмешательств — систематический обзор." British journal of sports medicine 45.1 (2011): 49-56.
  18. ↑ Брантингем, Джеймс В., и др. "Манипулятивная терапия для боли и расстройств плеча: расширение систематического обзора." Journal of manipulative and physiological therapeutics 34.5 (2011): 314- 346.
  19. ↑ Хост ХХ. Лента на лопатке в лечении переднего синдрома импинджмента плеча. Phys Ther. 1995;75:803-812.
  20. ↑ Макдональд Р. Методики тейпирования: Принципы и практика. Оксфорд, Великобритания: Butterworth-Heinemann Ltd; 1994.
  21. ↑ Муллиган Б. Мануальная терапия 'Наги', 'Снаги', 'PRP' и т.д. Веллингтон, Новая Зеландия: Plane View Services; 1995.
  22. ↑ Шмитт Л, Снайдер-Маклер Л. Роль стабилизаторов лопатки в этиологии и лечении синдрома импинджмента. J Orthop Sports Phys Ther. 1999;29:31-38.
  23. ↑ 23.0 23.1 Льюис Дж.С., Райт С, Грин А. Субакромиальный синдром импинджмента: влияние изменения осанки на диапазон движений в плече. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2005 Feb;35(2):72-87.
  24. ↑ Кул А, Угур М. Сравнение эффективности традиционных методов физической терапии и подходов кинезио тейпирования в лечении синдрома импинджмента плеча. The Eurasian journal of medicine. 2019 Jun;51(2):139.
  25. ↑ Телен, Марк Д., Джеймс А. Дайбер и Пол Д. Стоунмен. "Клиническая эффективность кинезиотейпа для лечения боли в плече: рандомизированное, двойное слепое, клиническое исследование." journal of orthopaedic & sports physical therapy 38.7 (2008): 389-395.
  26. ↑ Хсу, Инь-Синь, и др. "Эффекты тейпирования на кинематику лопатки и мышечную производительность у бейсболистов с синдромом импинджмента плеча." Journal of electromyography and kinesiology 19.6 (2009): 1092-1099.
  27. ↑ 27.0 27.1 27.2 Литтлвуд К, Мэй С, Уолтерс С. Обзор систематических обзоров эффективности консервативных вмешательств при тендинопатии вращательной манжеты. Shoulder & Elbow. 2013 Jul 1;5(3):151-67.
  28. ↑ Питерс, Л., Льюис, Дж., Куппенс, К., Джочемс, Дж., Бруйстенс, Т., Йооссенс, Л., и Стрюйф, Ф., 2020. Обновление систематических обзоров, оценивающих эффективность консервативных физиотерапевтических вмешательств для подакромиальной боли в плече. Journal of orthopaedic & sports physical therapy, 50(3), pp.131-141.
  29. ↑ 29.0 29.1 29.2 29.3 Хаслеруд С, Магнуссен ЛХ, Йоенсен Дж, Лопес‐Мартинс РА, Бьордаль ДжМ. Эффективность низкоуровневой лазерной терапии при тендинопатии плеча: систематический обзор и мета‐анализ рандомизированных контролируемых исследований. Physiotherapy Research International. 2015 Jun 1;20(2):108-25.
  30. ↑ Аванчини-Добрович В, Фрлан-Вргоц Л, Стаменкович Д, Павлович И, Шнуррер-Люке Врбанич Т. Радиальная экстракорпоральная ударно-волновая терапия в лечении кальцифицирующего тендинита плеча. Collegium antropologicum. 2011 Sep 25;35(2):221-5.
  31. ↑ Мангоне Г, Велиай А, Постильоне М, Вилиани Т, Паскетти П. Радиальная экстракорпоральная ударно-волновая терапия при кальцифирующем тендинозе вращательной манжеты. Clinical cases in mineral and bone metabolism. 2010 May;7(2):91.
  32. ↑ Магосч П, Лихтенберг С, Хабермейер П, Элленбогенхирурги ЗУ. Радиальная ударно-волновая терапия при кальцифицирующей тендините вращательной манжеты - проспективное исследование. Zeitschrift fur Orthopadie und ihre Grenzgebiete. 2003 Nov 1;141(6):629-36.
  33. ↑ Качевар СГ, Кулкарни ДС. Кальцифицирующий тендинит вращательной манжеты плеча: обзор. Journal of clinical and diagnostic research: JCDR. 2013 Jul;7(7):1482.
  34. ↑ Пак К, Ли С, Йи CW, Ли К. Влияние экстракорпоральной ударно-волновой терапии на боль и функции у пациентов с синдромом замороженного плеча. Journal of physical therapy science. 2015;27(12):3659-61.