Лимфедема, связанная с раком груди

Введение

Рак молочной железы-связанный лимфедема (BCRL) является потенциально инвалидизирующим и часто необратимым осложнением лечения рака молочной железы. Риск BCRL пропорционален объему аксиллярной хирургии и радиации. Другие факторы риска включают ожирение и инфекции. Минимизация аксиллярной хирургии и радиации доказала эффективность в снижении риска BCRL.

Комплексная мультидисциплинарная оценка на этапе первоначального диагноза; раннее направление к физиотерапевту после операции и обучение пациента касательно потери веса, ухода за кожей и ногтями являются основами управления лимфедемой в ранней стадии.

Лимфедема поздней стадии может требовать направления к пластическому хирургу, специализирующемуся на хирургии лимфедемы^[1].

Участие лимфатической системы

Врождённые характеристики лимфатической системы служат основным путем метастазирования опухолевых клеток. Изображение, иллюстрирующее сторожевые лимфатические узлы. Аксиллярные лимфатические узлы отводят 75% лимфы от молочных желез и поэтому могут увеличиваться при раке.

• Увеличение размера опухоли вызывает повышение давления интерстициальной жидкости внутри опухоли, и интерстициальная жидкость высвобождается, так как система пытается достичь гомеостаза.
• В отличие от сосудистой системы, лимфатические сосуды обладают высокой проницаемостью; скорость потока приблизительно в 100–500 раз медленнее, и сопровождается меньшими сдвиговыми напряжениями из-за вазодилатации.
• Лимфатический путь превосходен в облегчении диссеминации опухолевых клеток.
• Опухоли молочных желез, в частности, предпочитают использовать лимфатическую систему для распространения опухолевых клеток.
• Лимфатические узлы функционируют как резервуар для закрепления опухолевых клеток и формирования метастатических опухолей. Степень вовлечённости лимфатических узлов и состояние регионарных лимфатических узлов считаются решающими для прогноза пациента.

Влияние хирургии, радиации и химиотерапии на риск развития лимфедемы

1. 
   Импликации хирургии: Вся лимфатическая жидкость с одной стороны верхней части тела (грудная клетка, рёбра, рука и кисть) отводится к аксиллярным лимфатическим узлам. Чем больше лимфатических узлов и сосудов удаляется, тем выше вероятность нарушения этого потока и, возможно, развития лимфедемы. Диссекция и оценка аксиллярных лимфатических узлов является существенным и рутинным компонентом в процессе стадирования и определения методов адъювантной терапии. Аксиллярная лимфаденэктомия (ALND) может привести к значительной послеоперационной заболеваемости (60%) и тяжелым осложнениям, включая лимфедему руки, серому, сенсорное онемение, парестезии, боль и инфекцию.

• Лимфедема является предметом особого беспокойства, так как она наблюдается у 6–30% пациентов, и нет доступной терапии для излечения.
• С появлением улучшенных скрининговых методов рак молочной железы ныне диагностируется и лечится на ранней стадии, перед метастазами в лимфатических узлах.^[2]
• Теперь, когда это возможно, хирурги предпочитают биопсию сторожевых лимфатических узлов (SLNB). Эта операция удаляет только первые несколько лимфатических узлов, "сторожевые узлы", которые отводят жидкость от молочной железы. Идентификация сторожевых узлов проводится путём отслеживания потока лимфы с радиоактивным веществом или синей краской. Если сторожевые узлы свободны от раковых клеток, дополнительных узлов удалять не нужно (снижая риск лимфедемы).^[3]

2. Лучевая терапия также может повлиять на лимфатическую систему.

• Лучевая терапия может способствовать образованию рубцовой ткани, которая сдавливает или сужает оставшиеся лимфатические сосуды и узлы. Это ещё больше препятствует оттоку лимфы из руки и верхней части тела.
• Облучение непосредственно подмышечной зоны несёт наибольший риск, связанный с радиационной лимфедемой, так как здесь расположен большинство узлов, однако облучение груди или областей грудной клетки также увеличивает риск.^[3]

3. Адъювантная химиотерапия, особенно доцетаксел, является фактором риска появления лимфедемы, связанной с раком молочной железы.^[4][5] Использование доцетаксела приводит к гиперстабилизации митотического аппарата. Лечение клеток доцетакселом вызывает ингибирование основных клеточных процессов, таких как митотическое деление клеток, эндосомное поглощение, секреция и транспортировка.^[6]

Физиотерапия

Более одного из пяти пациентов, проходящих лечение от рака молочной железы, развивают лимфедему, связанную с раком молочной железы (BCRL). Лимфедема может развиваться на любом этапе после лечения рака, и в большинстве случаев диагноз ставится в период от трех месяцев до 20 лет. Раннее выявление и лечение лимфедемы приводит к лучшим результатам.

Физиотерапевт тесно сотрудничает с клиентом и другими членами команды медицинских работников для оптимизации функций, улучшения участия и управления симптомами, а именно отеком, вызванным лимфедемой. Терапия обычно состоит из следующих элементов:

• Качественное образование пациента, которое начинается рано в послеоперационном периоде и сопровождается физиотерапией, основанной на доказательствах, может быть эффективным в снижении риска лимфедемы у женщин, перенесших операцию на молочной железе с ALND^[7].
• Ручной лимфатический дренаж (MLD), тип контактной терапии, часто используется для лечения BCRL и часто является частью комплексной деконгестивной терапии (CDT).
• CDT — это четырехэтапное консервативное лечение, которое включает MLD, компрессионную терапию (состоящую из компрессионных бинтов, компрессионных рукавов или других видов компрессионных изделий), уход за кожей и упражнения, уменьшающие лимфу (LRE)^[8].

Физиотерапевты должны побуждать клиентов продолжать все виды деятельности, которые они любят. Исследования показали, что ни один уровень физической активности, занятие или хобби не связан с развитием лимфедемы. Доказано, что тренировки с сопротивлением безопасны и могут помочь в предотвращении лимфедемы^[9].

Изображение: компрессионный рукав от лимфедемы

Для получения дополнительной информации, касающейся физиотерапии, см. Лимфедема и/или Рак молочной железы

Ссылки