Войти

Лицевая паралич

22.09.2025
2 просмотра

Введение

Лицевая парез, 3 день

Паралич лицевого нерва вызывается повреждением лицевого нерва (т. е. черепного нерва VII), которое снабжает мышцы лица. Он может быть классифицирован на два типа в зависимости от локализации причинной патологии:

  1. Центральный парез лицевого нерва
    • Из-за повреждения выше уровня лицевого ядра
  2. Периферический парез лицевого нерва
    • Из-за повреждения на уровне или ниже лицевого ядра[1]

Клинически значимая анатомия

Более подробно о анатомии лицевого нерва вы можете узнать на странице лицевого нерва.

Лицевой нерв имеет свое ядро в мосте. Он проходит извилистый путь, прежде чем выйти из черепа через шилососцевидное отверстие. Затем он проходит через околоушную железу, разделяясь на 5 ветвей:

  • Височная
  • Скуловая
  • Щёчная
  • Нижнечелюстная
  • Шейная


Нажмите здесь, чтобы посмотреть видео о мышцах лица.

Причины периферического пареза лицевого нерва

Причины верхнего мотонейрона:
  • Инсульт
  • Внутричерепная опухоль
  • Рассеянный склероз
  • Сифилис
  • ВИЧ
  • Васкулиты
  • Кровоизлияние [2]
Причины нижнего мотонейрона
  • Идиопатический или парез Белла

Это самая распространенная причина паралича лицевого нерва. Причина его возникновения неизвестна,[3][4] но вероятно связана с инфекцией вирусом герпеса.[5]

  • Опухоль

Опухоль, сжимающая лицевой нерв, может вызывать паралич лицевого нерва, но чаще лицевой нерв повреждается во время хирургического удаления опухоли.Самая распространенная опухоль, вызывающая парез лицевого нерва при хирургическом удалении, - это акустическая невринома (также известная как вестибулярная шваннома).

Менее распространенные опухоли, вызывающие парез лицевого нерва (или операцию по их удалению), включают холестеатому, гемангиому, лицевую шванному или опухоли околоушной железы.

  • Инфекция

Синдром Рамсея-Ханта - вызывается инфекцией вируса герпеса зостера. Это синдромальное проявление паралича лицевого нерва, герпетиформных везикулярных высыпаний и вестибулокохлеарной дисфункции. Пациенты с синдромом Рамсея-Ханта обычно имеют более высокий риск потери слуха по сравнению с пациентами с парезом Белла, и течение болезни часто более болезненное. Также у пациентов с синдромом Рамсея-Ханта более низкая вероятность восстановления от паралича лицевого нерва[6][7]

Болезнь Лайма - вызывается инфекцией боррелия бургдорфери при укусе клеща. Примерно у 10 процентов пациентов, пораженных болезнью Лайма, развивается паралич лицевого нерва - у 25 процентов из этих пациентов проявляется двусторонний паралич лицевого нерва[8]

  • Ятрогенное повреждение лицевого нерва

Чаще всего происходит при замене височно-нижнечелюстного сустава, мастоидэктомии и паротидэктомии[9]

  • Травма

Особенно височные и сосцевидные кости переломы[1]

  • Врожденный

Очень небольшое количество детей рождается с врожденной дисфункцией лицевого нерва.

  • Редкие причины

К ним относятся:

  • Нейросаркоидоз
  • Отит среднего уха
  • Рассеянный склероз
  • Синдром Мёбиуса
  • Синдром Мелкерссона-Розенталя
  • Синдром Гийена-Барре
  • Синдром Милларда-Гублера (также известный как вентральный синдром моста)
    • Ипсилатеральный парез лицевого нерва с контралатеральной гемиплегией, затрагивающей кортикоспинальный тракт, и паралич боковой прямой мышцы на ипсилатеральной стороне из-за вовлечения отводящего нерва
  • Синдром Фовилля (также известный как нижний медиальный синдром моста)
    • Ипсилатеральный парез лицевого нерва, контралатеральная гемиплегия с ипсилатеральными эффектами сопряженного взгляда
  • Синдром восемь с половиной
    • Парез лицевого нерва с и горизонтальным параличом взгляда

Факторы риска

  • Диабет[10]
  • Беременность
    • Возможно, из-за гиперкоагуляции, повышенного артериального давления и нагрузки жидкостью, вирусных инфекций и подавленной иммунной системы[11]
  • Инфекция уха
  • Инфекция верхних дыхательных путей
  • Ожирение[1] [12][13]

Клиническая картина

Паралич мышц, иннервируемых лицевым нервом, проявляется на пораженной стороне лица следующим образом:

Внешний вид и диапазон движений

  • Невозможность закрыть глаз
  • Невозможность двигать губами (например, улыбаться, делать губы 'уточкой')
  • В состоянии покоя пораженная сторона лица может "опускаться"
    • Если, однако, у человека синкинезия, пораженная сторона рта может располагаться выше, чем непораженная. Синкинезия лица определяется как “ненормальные движения лица, возникающие во время волевого или спонтанного движения, например, добровольное движение рта может привести к закрытию глаза”[14]
  • Эктропион – т.е. нижнее веко может опускаться и поворачиваться наружу

Функциональные эффекты

  • Трудности с приемом пищи и питьем, так как отсутствие уплотнения губ затрудняет удержание жидкости и пищи в полости рта
  • Уменьшение четкости речи, так как "лабиальные согласные" (т.е. б, п, м, в, ф) требуют уплотнения губ
  • Сухость пораженного глаза - больше информации об этом доступно здесь

Соматические эффекты

Лицевой нерв обеспечивает слезные железы глаза, слюнные железы и мышцы стремени в среднем ухе (стременная кость). Также он передает вкус от передних двух третей языка.

Паралич лицевого нерва часто включает:

  • Отсутствие слезопродукции в пораженном глазу, что вызывает сухой глаз, и риск язвы роговицы
    • Есть два фактора, которые способствуют сухости глаза при параличе лицевого нерва:
      • Большой каменистый нерв, производный от лицевого нерва, поражен - он обеспечивает парасимпатический автономный компонент слезной железы, контролируя производство влаги / слез в глазах
      • Скуловая ветвь лицевого нерва иннервирует круговую мышцу глаза, и возникающий паралич приводит к неспособности (или снижению способности) закрыть глаз или моргать. Следовательно, слезы (или искусственная смазка в форме капель, геля или мази) не равномерно распределяются по роговице
  • Гиперакузия – т.е. чувствительность к внезапным громким звукам
  • Изменённое восприятие вкуса

Внешний вид в покое при вялом параличе лица

На ранних стадиях периферического паралича лицевого нерва, какова бы ни была причина, часто будут заметны следующие различия между двумя сторонами лица:

  • Отсутствие горизонтальных линий на лбу на пораженной стороне
  • Пораженный глаз больше/открыт шире, чем непораженный
  • Отсутствие моргания на пораженном глазу
  • Измененное положение или отсутствие носо-губной складки на пораженной стороне
  • Положение угла пораженного рта ниже, чем на другой стороне

Иллюстрация здесь показывает левосторонний вялый паралич лица:

Феномен Белла

Дифференциальная диагностика

Верхний мотонейрон против нижнего мотонейрона

Если лоб не затронут (т.е. пациент может полностью поднять бровь на пораженной стороне), тогда паралич лицевого нерва, вероятно, является поражением верхнего мотонейрона (UMN).[4] Паралич, который включает лоб, так что пациент не может поднять пораженную бровь, является поражением нижнего мотонейрона (LMN).

Однако следует проявлять осторожность при использовании сохранности функции лба для диагностики центрального поражения. У пациентов может быть сохранность функции лба при поражениях в ядре лицевого нерва понта, при избирательных поражениях в височной кости или при повреждении нерва в его распределении по лицу. Стоит помнить, что корковое поражение, вызывающее нижний лицевой паралич, обычно связано с моторным дефицитом языка и слабостью большого пальца, пальцев или руки на ипсилатеральной стороне.[15]

[16]

Паралич Белла против синдрома Рамсея Ханта

Диагностические процедуры

  • Лабораторные исследования включают аудиограмму, исследование нервной проводимости (ENoG), компьютерную томографию (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ), электромиографию (ЭМГ)[17][18]
  • Согласно клиническим рекомендациям Бауга и коллег 2013 года, "не следует проводить рутинные лабораторные и визуализирующие тесты у пациентов с новой формой паралича Белла"[13]

Оценка результатов[19]

  • Система оценки лицевых нарушений Sunnybrook[20]
    • Обычно предпочитается физиотерапевтами из-за ее чувствительности и раздела о синкинезии
    • Результат выражается в процентах (с использованием непораженной стороны лица для сравнения), что интуитивно понятно
    • Области лица оцениваются отдельно, используя пять стандартных выражений:
      • Поднятие бровей
      • Закрытие глаз
      • Улыбка с открытым ртом
      • Движение губ к 'уточке'
      • Угрюмый вид / оскал
  • Шкала градации лицевого нерва House-Brackmann
  • Опросник оценки синкинезии
  • Индекс линейного измерения
  • Индекс лицевой инвалидности
  • Индексы длины губ (LL) и 'морды' (S)
  • Пятибальная шкала

Управление / Вмешательства

Медицинское и хирургическое управление зависит от причины лицевого паралича.

Медицинское управление

Медицинское управление этими состояниями обсуждается более подробно на связанных страницах, но паралич Белла и синдром Рамсея Ханта лечатся кортикостероидами (преднизолон), которые даются в течение 72 часов после начала.[21][4] Это может сопровождаться противовирусными препаратами.[22][23][24]

Хирургическое управление

Как обсуждается на связанных страницах, опухоли, такие как акустическая невринома и лицевые шванномы, часто удаляются хирургическим путем. Пациентам с высоким риском язвы роговицы может быть предложена окуляропластическая хирургия для защиты глаза.

Для пациентов с выраженным лицевым параличом и отсутствием нервной функции могут использоваться несколько хирургических вмешательств. Они относятся к следующим категориям:[25]

  1. Операции по реанимации лица, включающие нервный трансплантат или анастомоз
  2. Операции по реанимации лица, включающие перемещение мышц
  3. Статические операции (т.е. пластическая хирургия) используются для улучшения симметрии в состоянии покоя, но не улучшают движения

Физиотерапия

На ранних стадиях лицевого паралича самое важное - убедиться, что пациенты правильно заботятся о своем пораженном глазе. Поскольку лицевой нерв отвечает за выработку смазки для роговицы, пациенты с большой вероятностью страдают от синдрома "сухого глаза" в первые недели и месяцы после лицевого паралича. Это ставит их под угрозу развития язвы роговицы, что может привести к повреждению зрения пораженного глаза.

Терапевт должен обучить пациента уходу за синдромом "сухого глаза", если этого не сделали другие медицинские работники. Если глаз выглядит красным или пациент сообщает о частых случаях покраснения, требуется срочная консультация офтальмологу. В противном случае их следует направить в отделение неотложной помощи глазной больницы. Для получения дополнительной информации о синдроме "сухого глаза", включая его проявления, риск язвы роговицы и меры лечения, такие как заклеивание/использование искусственной смазки, пожалуйста, нажмите здесь.

Другие физиотерапевтические методы включают:

  • Нейромышечная переобучение (NMR)[26][27]
    • Для получения дополнительной информации об этом концепте, пожалуйста, посетите страницу Нейромышечная переобучение при лицевом параличе
  • Электромиография (ЭМГ) и зеркальная биологическая обратная связь[1][28]
  • Трофическая электронная стимуляция (TES)[29]
  • Техники проприоцептивной нейромышечной фасилитации (PNF)[12]
  • Техника Кабата[30]
  • Мимическая терапия[31]
    • Включает такие методы:[32]
      • Самомассаж
      • Упражнения на дыхание и расслабление
      • Упражнения для улучшения координации между обеими сторонами лица и для уменьшения синкинезий
      • Упражнения для улучшения закрытия глаз и губ
      • Упражнения на изучение букв, слов, а также выражение лица

Доказательства эффективности физиотерапевтических методов лечения

  • Согласно клиническим рекомендациям, физиотерапия рекомендуется ("слабая рекомендация") при параличе Белла,[13][33] и нейромышечные методы переобучения были признаны эффективными в увеличении диапазона движений и симметрии лица, а также в уменьшении/минимизации синкинезий[26][34][35][36]
  • Мимическая терапия может улучшить функциональность у пациентов с лицевым параличом
    • Обнаружено, что она улучшает синкинезии и асимметрию лица в состоянии покоя, а также симметрию лица во время произвольных движений[19][31]
  • Воздействие электро-стимуляции является спорным[1][37][38]
  • Одно исследование показало, что техника PNF более эффективна, чем обычные упражнения[12]
  • Одно исследование показало, что PNF и техника Кабата более эффективны, чем отсутствие упражнений[30]

Осложнения и последствия

Синкинезия (также известная как аномальная регенерация) возникает после повреждения лицевого нерва. Синкинезия развивается в случаях аксонтомезы (т.е. повреждение лицевого нерва) и, следовательно, является нормальным последствием повреждения лицевого нерва.

Физиотерапия чрезвычайно полезна в управлении синкинезией, особенно нейромышечными методами переобучения и упражнениями зеркальной обратной связи.

Влияние на качество жизни

Большое ретроспективное исследование с участием 920 пациентов, проведенное в 2018 году, исследовало корреляцию между тяжестью лицевого паралича и качеством жизни.[39] Оно заключило, что: "Корреляция между тяжестью лицевого паралича и качеством жизни была обнаружена в большой когорте пациентов, включающей различные этиологии. Кроме того, были выявлены новые факторы, которые предсказывают качество жизни при лицевом параличе".[39]

Исследование 2011 года показало группе из 40 человек фотографии людей с лицевым параличом и также людей без лицевого паралича, попросив зрителей оценить фотографии с точки зрения приписываемых эмоций человеку на фотографии[40]. Результаты этого исследования были интересными: пациенты с лицевым параличом часто оценивались как имеющие "негативное проявление эмоций" (т.е. зрители считали, что фото передают отрицательные эмоции, такие как грусть) в подавляющем большинстве случаев. Действительно, пациенты с лицевым параличом часто слишком хорошо осознают, что "я теперь выгляжу несчастным, даже когда чувствую себя веселым".

Ресурсы

Facial Palsy UK

Ассоциация паралича Белла

Информация NHS о параличе Белла

Группа Facebook для Facial Palsy UK

Эта ссылка ведет на вводное видео об эффектах лицевого паралича

Ссылки

  1. ↑ 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 Zhao Y, Feng G, Gao Z. Достижения в диагностике и нехирургическом лечении паралича Белла. Journal of otology. 2015;10(1):7-12.
  2. ↑ Radiopedia Паралич лица Доступно:https://radiopaedia.org/articles/facial-palsy (дата обращения 24.3.2022)
  3. ↑ Peitersen, E. Паралич Белла; спонтанное течение 2500 периферических параличей лицевого нерва различной этиологии. Acta Oto-Laryngologica. Supplementum 2002;549:4-30.
  4. ↑ 4.0 4.1 4.2 Somasundara D, Sullivan F. Управление параличом Белла. Australian prescriber.2017;40(3):94-7.
  5. ↑ Holland NJ, Weiner GM. Недавние разработки в изучении паралича Белла. BMJ. 2004;329(7465):553-7.
  6. ↑
  7. Hah YM, Kim SH, Jung J, Kim SS, Byun JY, Park MS и др. Прогностическое значение теста на рефлекс моргания при параличе Белла и синдроме Рамсея-Ханта. Auris Nasus Larynx. 2018;45(5):966-70.
  8. ↑ Cai Z1, Li H, Wang X, Niu X, Ni P, Zhang W и др. Прогностические факторы паралича Белла и синдрома Рамсея-Ханта. Medicine (Baltimore). 2017;96(2):e5898.
  9. ↑ Clark JR, Carlson RD, Sasaki CT, Pachner AR, Steere AC. Паралич лицевого нерва при болезни Лайма. Laryngoscope. 1985;95(11):1341-5.
  10. ↑ Hohman MH, Bhama PK, Hadlock TA. Эпидемиология ятрогенного повреждения лицевого нерва: десять лет опыта. Laryngoscope. 2014;124(1):260-5.
  11. ↑ Adour KK, Wingerd J, Doty HE. Распространенность сопутствующего сахарного диабета и идиопатического паралича лицевого нерва (паралич Белла). Diabetes. 1975;24:449-51.
  12. ↑ Cohen Y, Lavie O, Granovsky-Grisaru S, Aboulafia Y, Diamant YZ. Паралич Белла, осложняющий беременность: обзор. Obstet Gynecol Surv. 2000;55(3):184-8.
  13. ↑ 12.0 12.1 12.2Тарани G, Раджалакшми V, Юварани G, Каматчи K. Сравнение PNF и традиционных упражнений для симметрии и функции лица при параличе Белла. Международный Журнал Текущих Передовых Исследований. 2018;7(1):9347-50.
  14. ↑ 13.0 13.1 13.2 Бо RF, Басура GJ, Иши LE, Шварц SR, Драмхеллер CM, Беркхолдер R et al. Клинические рекомендации: паралич Белла. Отоларингология — Голова и Шея. 2013;149(3_suppl):S1-27.
  15. ↑ ван Ландингем SW, Дильс J, Лукарелли MJ. Физиотерапия при параличе лицевого нерва: применение для врачей. Текущие Мнения в Офтальмологии. 2018 Sep 1;29(5):469-75.
  16. ↑ Дженни AB, Сейпер CB. Организация лицевого ядра и кортикального проекционного пути обезьяны: новое рассмотрение паралича лицевого нерва верхнего мотонейрона. Неврология. 1987;37(6):930-9.
  17. ↑ MedEdPRO Паралич лицевого нерва Верхние и Нижние Мотонейронные Поражения - Dr MDM Доступно здесь
  18. ↑ Кумар A, Мафи MF, Мейсон T. Ценность визуализации при нарушениях лицевого нерва. Журнал Магнитного Резонанса. 2000;11(1):38-51.
  19. ↑ Циммерманн J, Джессе S, Кассубек J и др.
  20. Missiroli T, Campiglio L, Chiesa V, Pagani S, Da Re F, Crotti C, et al. Дифференциальная диагностика периферического паралича лицевого нерва: ретроспективное исследование на основе клинических, МРТ и ЦСЖ данных. J Neurol. 2019;266:2488–94.
  21. ↑ 19.0 19.1 Pereira LM, Obara K, Dias JM, Menacho MO, Lavado EL и др. Терапия лицевыми упражнениями при параличе лица: систематический обзор и мета-анализ. Clinical rehabilitation. 2011;25(7):649-58.
  22. ↑ Jirawatnotai S, Jomkoh P, Voravitvet TY, Tirakotai W, Somboonsap N. Компьютеризированное приложение Sunnybrook для оценки паралича лица (SBface). Arch Plast Surg. 2021;48(3):269-277.
  23. ↑ Gronseth GS, Paduga R. Обновление руководства на основе доказательств: Стероиды и противовирусные средства для паралича Белла: отчет Подкомитета по разработке руководств Американской академии неврологии. Neurology. 2012;79 (22):2209-13.
  24. ↑ Butler DP, Grobbelaar AO. Паралич лица: что может сделать мультидисциплинарная команда? J Multidiscip Healthc. 2017; 10: 377-81.
  25. ↑ De Almeida JR, Al Khabori M, Guyatt GH, Witterick IJ, Lin VY, Nedzelski JM, Chen JM. Комбинированное лечение кортикостероидами и противовирусными средствами при параличе Белла: систематический обзор и мета-анализ. Jama. 2009;302(9):985-93.
  26. ↑Salinas RA, Alvarez G, Daly F, Ferreira J. Кортикостероиды для лечения паралича Белла (идиопатический паралич лицевого нерва). Cochrane Database of Systematic Reviews. 2010(3).
  27. ↑ Mehta RP. Хирургическое лечение паралича лицевого нерва. Clin Exp Otorhinolaryngol. 2009;2(1):1-5. doi:10.3342/ceo.2009.2.1.1
  28. ↑ 26.0 26.1 Manikandan N. Эффект нейромышечной реабилитации лица на симметрию лица у пациентов с параличом Белла: рандомизированное контролируемое исследование. Clin Rehabil. 2007;21(4):338-43.
  29. ↑ Van Swearingen JM, Brach JS. Изменения в движении лица и синукинезе при нейромышечной реабилитации лица. Plast Reconstr Surg 2003;111:2370–2375.
  30. ↑ Bossi D, Buonocore M et al. Полезность BFB/EMG в реабилитации лицевого паралича. Disabil Rehabil. 2005;27(14):809-15.
  31. ↑ Targan R S, Alon G, Kay SL. Воздействие длительной электрической стимуляции на восстановление моторных функций и улучшение клинических остатков у пациентов с нерешенным параличом лицевого нерва. Otolaryngol Head Neck Surgery. 2000;122(2):246-52.
  32. ↑ 30.0 30.1 Monini S, Iacolucci CM, Di Traglia M, Lazzarino AI, Barbara M. Роль реабилитации по Кабату при параличе лицевого нерва: рандомизированное исследование тяжелых случаев паралича Белла. Acta Otorhinolaryngologica Italica. 2016;36(4):282.
  33. ↑ 31.0 31.1 Beurskens CH, Heymans PG. Терапия мимикой улучшает симметрию лица у людей с долговременным парезом лицевого нерва: рандомизированное контролируемое исследование. Australian Journal of Physiotherapy. 2006;52(3):177-83.
  34. ↑ Beurskens CH, Devriese PP, Van Heiningen I, Oostendorp RA. Использование терапии мимикой как метода реабилитации для пациентов с парезом лицевого нерва. International Journal of Therapy and Rehabilitation. 2004;11(5):206-10.
  35. ↑ de Almeida JR, Guyatt GH, Sud S, Dorion J, Hill MD, Kolber MR et al. Управление параличом Белла: клинические руководства по практике. Cmaj. 2014;186(12):917-22.
  36. ↑ Brach JS, Van Swearingen JM. Физическая терапия при параличе лицевого нерва: подход, адаптированный на основе лечения. Phys Ther. 1999;79:397-404.
  37. ↑ van Landingham SW, Diels J, Lucarelli MJ. Физическая терапия при параличе лицевого нерва. Current Opinion in Ophthalmology. 2018;29(5):469-75.
  38. ↑ Karp E, Waselchuk E, Landis C, Fahnhorst J, Lindgren B, Lyford-Pike S. Реабилитация лица как неинвазивное лечение хронического паралича лицевого нерва. Otology & Neurotology. 2019;40(2):241-5.
  39. ↑ Puls WC, Jarvis JC, Ruck A, Lehmann T, Guntinas-Lichius O, Volk GF. Поверхностная электрическая стимуляция при параличе лицевого нерва не наносит вред. Muscle Nerve. 2020;61(3):347-53.
  40. ↑ Teixeira LJ, Valbuza JS, Prado GF. Физическая терапия при параличе Белла (идиопатический паралич лицевого нерва). Cochrane database of systematic reviews. 2011(12).
  41. ↑ 39.0 39.1 Tavares-Brito J, van Veen MM, Dusseldorp JR, Bahmad F Jr, Hadlock TA. Качество жизни, специфичное для паралича лицевого нерва, у 920 пациентов: корреляция с клинической оценкой тяжести и прогностическими факторами. Laryngoscope. 2018.
  42. ↑ Ishii LE, Godoy A, Encarnacion CO, Byrne PJ, Boahene KD, Ishii M. Что выражают лица: нарушение отображения эмоций при параличе лицевого нерва. Laryngoscope. 2011 Jun;121(6):1138-43. doi: 10.1002/lary.21764. Epub 2011 May 9. PMID: 21557237.