Сотрясение мозга
Сотрясения мозга могут вызывать множество структурных и физических нарушений. Интервенции для лечения сотрясений необходимо направлять на дисфункцию пациента, так как проявление симптомов будет различаться у разных пациентов. [1][2]
Вмешательства физиотерапевтов, которые могут быть включены в лечение пациентов с сотрясением, включают коммуникацию/обучение и устранение нарушений, связанных с движением, вестибулярно-окуломоторные нарушения и аэробные упражнения по мере переносимости.[3]
Использование вестибулярно-окуломоторного скрининга (VOMS) как лечения
Исследования показывают, что 60% пациентов с сотрясением имеют вестибулярные/окуломоторные симптомы.[4] Упражнения для облегчения симптомов вестибулярной гипофункции можно разделить на две категории – адаптационные и упражнения на привыкание. Обе интервенции приводят к снижению самооценки влияния симптомов на способность функционировать, уменьшению чувствительности к движениям и улучшению способности ясно видеть во время движений головой.
Привыкание
Упражнения на привыкание назначаются пациентам с определёнными типами заболеваний внутреннего уха, такими как головокружение при движении головы определёнными способами. Упражнения на привыкание основываются на идее, что повторяющееся воздействие провоцирующего стимула (например, движений головы) приведет к уменьшению симптомов, вызванных движением.[5][6] Считается, что это изменение связано с долговременными изменениями в нервной системе, и имеются клинические данные, указывающие на то, что упражнения на привыкание могут привести к долговременным изменениям симптомов.[7] Механизм действия упражнений на привыкание пока не ясен. Пациенты, выполняющие упражнения на привыкание, отмечают большее снижение чувствительности к движениям.
Адаптация
Адаптационные упражнения или упражнения на стабильность взгляда используются для изменения величины вестибуло-окуломоторного рефлекса (ВОР) в ответ на определённый входной сигнал (движение головы)[8]. Одним из сигналов, вызывающих адаптацию ВОР, является соскальзывание сетчатки в сочетании с движением головы.[9]. Это основа для того, что традиционно считалось адаптационными упражнениями. Эти упражнения требуют, чтобы пациент выполнял быстрые, активные повороты головы, смотря на визуальную цель, с условием, что цель остается в фокусе во время движений головой.[8][10] Если цель статична, эти упражнения называются упражнениями x1 зрения. Если цель движется в противоположном направлении от движения головы, то эти упражнения называются упражнениями x2 зрения. Эти упражнения улучшают динамическую остроту зрения, но точный механизм этого улучшения неизвестен.[11]Пациенты, выполняющие упражнения на стабильность взгляда, улучшают свою динамическую остроту зрения.
Лечение VOMS
Вкратце, возьмите то, что усугубляет симптомы пациента, и используйте это в своей программе реабилитации. Постепенно вовлекайте пациента в это, используя градуированное воздействие, до тех пор, пока пациент не сможет выполнять упражнение без усиления симптомов. Обычно принимается включение как привыкания, так и адаптации в схемы лечения. Кленданиел[12] описывает пример программы для домашнего использования с прогрессиями. Вы можете изменять опору и поверхности (от стабильных к нестабильным) вместе с прогрессиями VOMS. Вы также можете изменять окружающую среду: от тихой и с приглушенным освещением к шумной с ярким светом по мере переносимости пациента для дополнительного сенсорного нагрузки/ввода.
Прогрессия упражнений[12]
| Упражнения на стабилизацию взгляда | Неделя | Упражнения на привыкание |
|---|---|---|
| Горизонтальное и вертикальное упражнение x1 зрения с близкой целью, длительность 1 минута, сидя | 1 | Большая амплитуда, быстрые вращения шеи (горизонтальные или вертикальные), каждое упражнение состоит из 5 полных движений (циклов), выполняется 3 подхода, сидя |
| Горизонтальное и вертикальное упражнение x1 зрения с близкой целью, длительность 2 минуты, сидя | 2 | Большая амплитуда, быстрое горизонтальное вращение шеи (сидя) и стоячие повороты, или большая амплитуда, быстрое вертикальное вращение шеи (сидя) и сидячее сгибание-разгибание туловища, 3 подхода по 5 циклов |
| Горизонтальное и вертикальное упражнение x1 зрения с близкой и дальней целью, длительность 2 минуты, стоя | 3 | Большая амплитуда, быстрое горизонтальное и вертикальное вращение шеи (сидя) и стоячие повороты, или большая амплитуда, быстрое горизонтальное и вертикальное вращение шеи (сидя) и сидячее сгибание-разгибание туловища, 3 подхода по 5 циклов |
| Горизонтальное и вертикальное упражнение x1 зрения с близкой и дальней целью, и цели находятся на фоне занятости, длительность 2 минуты, стоя | 4 | Большая амплитуда, быстрое горизонтальное и вертикальное вращение шеи (сидя), стоящие повороты и сидячее сгибание-разгибание туловища, 3 подхода по 5 циклов |
| Горизонтальное и вертикальное упражнение x1 зрения с близкой и дальней целью, и цели находятся на фоне занятости. Горизонтальное и вертикальное упражнение x2 зрения, простой фон. Все упражнения длительностью 2 минуты, стоя | 5 | Большая амплитуда, быстрое горизонтальное и вертикальное вращение шеи (стоя), стоящие повороты и сидячее сгибание-разгибание туловища, 3 подхода по 5 циклов |
| Горизонтальное и вертикальное упражнение x1 зрения с близкой и дальней целью, и цели находятся на фоне занятости. Горизонтальное и вертикальное упражнение x2 зрения, занятый фон. Все упражнения длительностью 2 минуты, стоя | 6 | Большая амплитуда, быстрое горизонтальное и вертикальное вращение шеи (стоя), стоящие повороты (180 градусов), сидячее сгибание-разгибание туловища и упражнение Брандта-Дарова 3 подхода по 5 циклов |
Рисунок 1: Прогрессии привыкания и адаптации (Кленданиел, 2010)
Медикаментозное лечение
Данные показывают, что предотвращение воспалительной реакции (с помощью нестероидных противовоспалительных средств) при сотрясении не является жизнеспособным лечением, несмотря на его эффективность в лечении других травматических повреждений ЦНС. Доказательства указывают на то, что у мозга при сотрясении проявляется уникальный воспалительный отпечаток, в отличие от общей воспалительной реакции, которая происходит после любой травмы ЦНС.[13] На сегодняшний день не существует эффективного лекарственного лечения сотрясения мозга.
Упражнения
Длительный отдых более 24-48 часов после оценки и управления сотрясением ухудшает, а не способствует выздоровлению[14][15]. Люди хорошо реагируют на интеграцию в свои социальные и физические окружения, и поэтому продолжительный отдых неблагоприятно сказывается на физиологии сотрясения и может привести к физическому ухудшению и реактивной депрессии.[16] Настоятельно рекомендуется, чтобы пациенты с сотрясением отдыхали 24-48 часов, после чего постепенно и прогрессивно возвращались к неконтактной, контролируемой, легкой аэробной активности (ходьба, стационарный велосипед или беговая дорожка) на уровнях ниже порога симптомов (другими словами, избегал осложнения симптомов) до исчезновения симптомов, вместо строгого физического отдыха[17][14].
Рекомендуется 20 минут в день легких сердечно-сосудистых упражнений[16]. Это можно разделить на интервалы по 5 минут или, если переносимость позволяет, на один полный 20-минутный сеанс. Если симптомы ухудшаются из-за легкой физической активности, то дальнейшая активность должна быть отложена до тех пор, пока она не будет возможна без ухудшения симптомов. В общем, быстрое возвращение к интенсивным физическим нагрузкам, вероятно, усугубит симптомы и, для большинства детей, должно быть избегать.[18][19] Перед возвращением к полному участию в соревнованиях должно пройти минимум пять дней.[18][20]
Сон
Важно, чтобы пациент нормализовал свои режимы сна[21] для максимальной очистки глимфатической системы после сотрясения. Ваша роль как физиотерапевта заключается в интеграции плана поведенческой регуляции. Это означает внедрение хорошей гигиены сна, адекватного питания и гидратации, ежедневного движения (без контакта) и управления стрессом[22] с самого начала. Рекомендации по хорошей гигиене сна включают:
- Не употреблять кофеин. На молекулярном уровне возбуждающие и нарушающие сон эффекты кофеина обусловлены блокировкой аденозиновых рецепторов в базальном переднем мозге и гипоталамусе.[23]
- Не курить: Никотин стимулирует возбуждение и бодрствование, главным образом через стимуляцию холинергических нейронов в базальном переднем мозге.[24]
- Избегать алкоголя: Мозг более уязвим к воздействию алкоголя после сотрясения. Потребление алкоголя (даже в небольших количествах) незадолго до сна может ухудшить ночной сон. Поскольку сам алкоголь является депрессантом, употребление алкоголя после сотрясения может увеличить риск развития депрессии. Это также увеличивает время восстановления и мешает когнитивной функции и равновесию.
- Регулярные физические упражнения являются общепринятой рекомендацией по гигиене сна, с оговоркой, что упражнения должны быть исключены перед сном.[25] Упражнения могут улучшить сон через их воздействие на температуру тела, возбуждение и/или уровень аденозина.[26] Пожалуйста, ознакомьтесь с рекомендациями по физическим упражнениям выше.
- Стимулируйте техники управления стрессом, такие как практики осознанности/дыхательные упражнения, как способ уменьшить возбуждение и беспокойство перед сном.[25] Исследования Халла и коллег[27] показывают, что воздействие острого предвкушения стресса незадолго до сна приводит к увеличению симпатического возбуждения, бодрствованию в течение ночи и менее восстанавливающему сну, измеряемому с помощью полисомнографии (ПСГ).
- Держите спальню в темноте, тишине и прохладе. Рекомендации по гигиене сна часто советуют минимизировать шум в спальне. Ночные шумы в обычной обстановке (местное движение, музыка, водопровод) могут влиять на сон, даже если они не осознаются.
- Соблюдайте постоянный график сна, с постоянным временем отхода ко сну и пробуждения. Это предназначено для максимальной синхронизации между физиологической потребностью во сне и циркадными ритмами. Гомеостатическая потребность во сне и циркадная система работают вместе, чтобы поддерживать стабильные модели сна и бодрствования.[28] Для детей и подростков не ложитесь спать более чем на час позже в выходные дни, чем ваше обычное время отхода ко сну в школьные вечера. Дети школьного возраста (6-12 лет) нуждаются в 10-11 часах сна каждую ночь. Подросткам (13-18 лет) необходимо от 9 до 9,5 часов сна каждую ночь.
- Сон менее 30 минут полезен для когнитивной производительности, бодрствования и настроения.[29][30] Пожалуйста, не дремлите после 15:00.
- Держите все электронику подальше от спальни. Ваша спальня должна служить только для сна. Исследования показывают, что электроника, включая телевизоры, мобильные телефоны, компьютеры и видеоигры, все мешают сну.
- Фармакотерапия может понадобиться, если расстройство сна затягивает выздоровление и гигиена сна не дала улучшений. Рассмотрите пробный прием мелатонина; до 3 мг у старших детей и 5 мг у подростков.[31] Отсутствие побочных эффектов или значительной токсичности делает мелатонин привлекательным выбором, хотя эффективность в условиях сотрясения не установлена. Следует избегать длительного использования седативных средств.
- Бензодиазепины следует избегать у пациентов с сотрясением мозга из-за дневной сонливости и ухудшения памяти, что затрудняет оценку выздоровления.[32]
Подростковая популяция
Подростковая и педиатрическая популяция наиболее подвержена синдрому после сотрясения (PCS), поэтому была установлена протоколы возвращения к обучению (RTL) и возвращения к спорту (RTP). Прогресс намеренно медленнее в этой специфической группе населения, однако этот протокол может быть адаптирован или модифицирован под любую популяцию пациентов в качестве руководства по возвращению в школу/на работу и спорт. В популяции взрослых стадии могут быть пройдены быстрее, если пациент не симптоматичен.
Возвращение к обучению
Последние исследования указывают, что пациенты должны иметь только 24–48 часов когнитивного и физического отдыха[33]. Как только пациенты смогут концентрироваться на задании и терпеть зрительную и слуховую стимуляцию в течение 30–45 минут (или приблизительно столько, сколько длится средний школьный урок), они могут возвращаться в школу с академическими адаптациями по мере необходимости до полного выздоровления. Программа возвращения к обучению должна быть индивидуализирована и требует мониторинга со стороны родителей или законных опекунов, школьного персонала и лечащего врача.
Следующие адаптации могут быть сделаны для облегчения возвращения в школу или на работу:[20][34][35]
- Ограниченная нагрузка курса
- Укороченные занятия или школьный/рабочий день
- Увеличено время отдыха
- Помощь в обучении (классные записи, дополнительное репетиторство, экраны для уменьшения синего света)
- Отсрочка сроков выполнения, экзаменов, еженедельных тестов
Рисунок 2: Возвращение к обучению (Parachute Canada)
Возвращение к спорту (RTP)
До возвращения к полному участию в спортивных занятий спортсмены должны пройти курс безконтактных физических испытаний с постепенно увеличивающейся интенсивностью.[18][36][37] Градиентный протокол RTP включает следующие стадии реабилитации: легкие аэробные упражнения, более интенсивные тренировки, упражнения, специфичные для спорта, участие без контакта, полная тренировка и, наконец, игра, как показано ниже.
Следующие требования для детей и подростков, чтобы начать протокол RTP:
- Успешное возвращение в школу/на работу
- Отсутствие симптомов и отказ от любых лекарств, назначенных для лечения сотрясения.
- Нормальный неврологический осмотр.
- Возвращение к исходным уровням равновесия и когнитивной производительности. Если исходные оценки недоступны, доступные возрастные нормативные данные могут быть полезны в попытке оценить прежние уровни функционирования для данного спортсмена.
Рисунок 3: Возвращение к спорту (Parachute Canada)
Полезные ссылки
Протокол возвращения к обучению от программы GF Strong School (Vancouver School Board), Программа для подростков и молодых взрослых, центр реабилитации G.F. Strong.
Канадский вебсайт Parachute Canada: Concussion предоставляет обширную информацию и является отличным ресурсом для пациентов и медицинских работников (доступ 27.08.2019).
Ссылки
- ↑ Jabali MM, Alhakami AM, Qasheesh MA, Uddin S. Эффективность физической терапии при сотрясении мозга, связанном со спортом, среди молодых людей — повествовательный обзор. Saudi Journal of Sports Medicine. 2020 Май 1;20(2):31.
- ↑ Lempke L, Jaffri A, Erdman N. Влияние ранней физической активности по сравнению с ранним физическим покоем на симптомы сотрясения мозга. Journal of sport rehabilitation. 2019 Янв 1;28(1):99-105.
- ↑ Quatman-Yates, Catherine C., Airelle Hunter-Giordano, Kathy K. Shimamura, Rob Landel, Bara A. Alsalaheen, Timothy A. Hanke, Karen L. McCulloch et al. "Оценка и лечение после сотрясения мозга/легкой черепно-мозговой травмы: клинические практические рекомендации, связанные с международной классификацией функционирования, инвалидности и здоровья от академии ортопедической физической терапии, Американской академии спортивной физической терапии, академии неврологической физической терапии и академии педиатрической физической терапии Американской ассоциации физической терапии." Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy 50, no. 4 (2020): CPG1-CPG73.
- ↑ Moser RS, Schatz P, Mayer B, Friedman S, Perkins M, Zebrowski C, Islam S, Lemke H, James M, Vidal P. Имеет ли значение время с момента травмы и продолжительность в пользе физического лечения сотрясения мозга?. Journal of Concussion. 2021 Июн;5:20597002211020896.
- ↑