Войти

Критическая полинейропатия при болезни (CIP)

08.07.2025
30 просмотров
Вопросы и комментарии

Введение

Клиницисты в отделении интенсивной терапии

Полинейропатия критической болезни (CIP) - это острое или подострое начало обширной симметричной слабости у пациентов в критическом состоянии, обычно с сепсисом, дыхательной недостаточностью, множественным органным отказом или синдромом септического воспалительного ответа (SIRS). Клиническая картина включает слабость дистальных отделов конечностей, атрофию и потерю чувствительности, а также парестезию и сниженные или отсутствующие глубокие сухожильные рефлексы.[1]

Слабость, приобретенная в отделении интенсивной терапии (ICUAW) включает 3 подмножества:

  1. Полинейропатия критической болезни (CIP)
  2. Миопатия критической болезни (CIM)
  3. Нейромиопатия критической болезни (CINM)[2].

Патологический процесс

Патофизиология CIP остается неясной и сложной, при этом исследования на людях выявляют аксональную дегенерацию [3].

Считается, что она связана с:

  • Лекарственными, питательными, метаболическими и токсическими факторами
  • Длительным пребыванием в отделении интенсивной терапии
  • Числом инвазивных процедур
  • Гипергликемией
  • Снижением уровня альбумина
  • Тяжестью множественного органного отказа.

К факторам риска относятся множество из вышеперечисленных, например, сепсис; SIRS; Множественный органный отказ (MOF); Женский пол; Длительность дисфункции органов; продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии; Инотропическая поддержка; Почечная недостаточность; Низкий уровень сывороточного альбумина; Гипергликемия; Нейромышечные блокаторы; Кортикостероиды[4]

[4].

Клиническая картина

Виссер (2006) [5] сообщает, что клинические характеристики CIP обычно включают:

  • Слабость мышц: Преимущественно в нижних конечностях. Это должно наводить на подозрения, если отмечено уменьшение движений конечностей после болевого стимула к дистальной части конечности. Вялую слабость можно наблюдать симметрично.
  • Отсутствие слабости лица: Черепные нервы редко поражаются.
  • Атрофия мышц: Наблюдается у третьей части пациентов
  • Снижение мышечных рефлексов: Рефлексы обычно присутствуют в начале заболевания, но со временем уменьшаются.
  • Трудности при отлучении от вентилятора
  • Потеря чувствительности: Хотя это трудно оценить у пациента, находящегося под наркозом или интубированного.
  • Нарушение сознания: Предполагает наличие энцефалопатии, также обычно присутствующей

Диагностические процедуры

Отделение интенсивной терапии

Хотя это проводится редко, золотым стандартом для диагностики нейропатии критической болезни остается электродиагностическое тестирование. Это включает изучение нервной проводимости и игольчатую электромиографию. Однако, хотя ЭМГ является лучшим способом диагностики CIP, провести полное исследование в условиях отделения интенсивной терапии сложно, в том числе из-за электрических помех, анасарки, гипотермии, периферического отека или ограниченного участия пациента в осмотре. [6]

  • В настоящее время нет доступных подтвержденных биомаркеров.
  • Хотя это и не часто проводится, CIP продемонстрирует признаки денервации и реиннервации с мелкими мышечными волокнами, групповкой волокон по типу и атрофией группы волокон с распространенной аксональной дегенерацией как моторных, так и сенсорных нервов. Биопсия мышц может показать потерю толстых филаментов, что обычно связано с CIM, с признаками денервации и изменений реиннервации, а также аксональной дегенерации, связанной с CIP[7].

Дифференциальная диагностика

  • Синдром Гийена-Барре (GBS)
  • Травма: Следует исключить повреждение спинного мозга или головы, если наблюдается мышечная слабость после травматической травмы, так как спинальный шок может привести к мышечной слабости и арефлексии [5]
  • Нейромышечные блокаторы: Продолжительное использование нейромышечных блокаторов может привести к развитию острой квадриплегической миопатии, и это можно выявить с помощью повторной стимуляции нерва. Это может быть обратимо при введении ингибиторов холинэстеразы. Чувствительность и рефлексы обычно не затрагиваются [5]
  • Миопатия критической болезни (CIM): CIP и CIM обычно сосуществуют при ICUAW[8],

Совпадающие заболевания включают:

  • Синдром Итона-Ламберта: Редкое аутоиммунное заболевание, характеризующееся слабостью мышц конечностей
  • Миастения гравис: Редкое, длительное заболевание, которое обычно поражает мышцы глаз и век, мимических мышц, жевания, глотания и речи и других частей тела.
  • Васкулит: Воспаление кровеносных сосудов.

Меры по оценке результатов

Оксфордская система оценки мышечной силы помогает в диагностике CIP. Двустороннее тестирование отведения плеча, сгибания локтя, разгибания запястья, сгибания бедра, разгибания колена и тыльного сгибания голеностопного сустава позволит получить общий балл 60[4]. 48/60 обозначает ICUAW или значительную слабость, а оценка MRC ниже 36/48 указывает на тяжелую слабость[9]

Управление

Полусидячее положение

После диагностики CIP межпрофессиональная команда, включая врачей, физиотерапевтов, трудовых терапевтов, логопедов, диетологов, социальных работников и менеджеров по случаям, должна работать вместе для координации ранней мобилизации и агрессивной многокомпонентной реабилитации.

Медицинское управление

  1. Контроль уровня глюкозы: Исследования показали, что интенсивная инсулинотерапия гипергликемии снижает риск полинейропатии и миопатии при критических заболеваниях, а также уменьшает время на вентиляционной поддержке, продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии и уровень смертности на протяжении 180 дней[3].
  2. Оптимизация питания
  3. Лечение сепсиса: Вероятно, что адекватное и раннее лечение сепсиса снижает частоту CIP. Методы лечения, снижающие этот риск, сфокусированы на использовании полусидячего положения, использовании механической вентиляции с низким объемом дыхания и отказе или осторожном использовании седативных или нейромышечных блокаторов[5]. Смотрите Седация у крайне больных пациентов
  4. Применение нейромышечных блокаторов (НМБА), сильнодействующих мышечных релаксантов, блокирует нейромышечную передачу и вызывает паралич мышц: Многочисленные исследования показали корреляцию между ICUAW и нейромышечной блокадой. Рекомендуется сохранять постоянное внимание при использовании НМБА у критически больных пациентов, выбирать подходящий НМБА для каждой конкретной ситуации, следовать протоколам, основанным на доказательствах, для обеспечения адекватной седации и анальгезии, использовать соответствующее оборудование для оценки степени нейромышечной блокады и применять агрессивные физиотерапевтические режимы в периоды снижения подвижности[10][5].

Физиотерапия

Ранняя мобильность в ОИТ

Долгие периоды иммобилизации сейчас рассматриваются как важный аспект, который необходимо учитывать при управлении CIP.

Проведение реабилитации на раннем этапе является ключевым направлением в руководствах NICE (руководства 2009 года, проверено в декабре 2022 года, нет новых данных, которые влияли бы на рекомендации в этом руководстве.)[11].

Ранняя мобилизация способствует и улучшает долговременное восстановление и функциональную независимость пациентов, сокращая продолжительность вентиляции и госпитализации[12]. Лечение должно быть адаптировано к клиническому состоянию пациента и может включать:

  • Пассивные движения в полном объеме для поддержания длины мышц и предотвращения контрактур из-за длительного пребывания в постели.
  • Активные/активно поддерживаемые упражнения для улучшения силы и выносливости.
  • Позиционирование в постели для улучшения функции легких.
  • Сидение на краю кровати для улучшения контроля ствола/баланса.
  • Посадка в кресло для улучшения функции легких (с помощью пат-слайды, подъема, стоячего подъема или переходов).
  • Мобильность для улучшения функции легких, сердечно-сосудистой выносливости, мышечной силы и содействия независимости.

Изучите оценку ранней мобильности у критически больных пациентов, раннюю мобилизацию в ОИТ и внедрение программы ранней мобильности для критически больных пациентов

Ресурсы

Руководства NICE (2009 год): Реабилитация после критических заболеваний

Обзор Коран: Интервенции для предотвращения полинейропатии и миопатии при критических заболеваниях

Разработка алгоритма клинического управления для ранней физической активности и мобилизации критически больных пациентов: синтез доказательств и мнений экспертов и их внедрение в практику.

Руководства по предоставлению услуг интенсивной терапии

Ссылки

  1. ↑ Paz JC, West MP. Руководство по неотложной помощи для физиотерапевтов электронная книга. Elsevier Health Sciences; 2019 Oct 12. Доступно по ссылке:https://www.sciencedirect.com/book/9781455728961/acute-care-handbook-for-physical-therapists (дата обращения: 26.12.2022)
  2. ↑ Эпплтон, Р. и Кинселла, Дж., 2012. Слабость, приобретенная в отделении интенсивной терапии. Образование по анестезии, критической помощи и боли, 12(2), стр. 62-66.
  3. ↑ 3.0 3.1 Чжоу, С., У, Л., Ни, Ф., Чжи, В., У, Дж. и Чжан, Х., 2014. Полиневропатия и миопатия критических состояний: систематический обзор. Исследование нейронной регенерации, 9(1), с. 101.
  4. ↑ 4.0 4.1 4.2 Херманс, Г. и Ван ден Берге, Г., 2015. Клинический обзор: слабость, приобретенная в отделении интенсивной терапии. Критическая помощь, 19(1), стр. 274.
  5. ↑ 5.0 5.1 5.2 5.3 5.4 Виссер, Л.Х., 2006. Полиневропатия и миопатия критических состояний: клинические признаки, факторы риска и прогноз. Европейский журнал неврологии, 13(11), стр. 1203-1212.
  6. ↑ Плут Т, Вейсс Л. Электродиагностическая оценка миопатии критических состояний. В: StatPearls [Интернет] 2021 Mar 29. StatPearls Publishing. Доступно по ссылке:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK562270/ (дата обращения: 26.12.2022)
  7. ↑ Шепард, С., Батра, А. и Лернер, Д.П., 2017. Обзор миопатии и невропатии критических состояний. Нейрогоспиталист, 7(1), стр. 41-48.
  8. ↑ Паттаншетти, Р.Б. и Гауде, Г.С., 2011. Миопатия и полиневропатия критических состояний — вызов для физиотерапевтов в отделениях интенсивной терапии. Индийский журнал медицины критических состояний: рецензируемое официальное издание Индийского общества медицины критических состояний, 15(2), стр. 78.
  9. ↑ Латронико, Н. и Госселинк, Р., 2015. Руководство по диагностике тяжелой мышечной слабости в отделении интенсивной терапии. Ревиста Бразилейра де Терапия интенсива, 27(3), стр. 199-201.
  10. ↑ Реню ДжР, Ратцлафф Р, Эрнандес-Торрес В, Брулл СЖ, Прилипп РК. Управление нервно-мышечной блокадой у критически больных пациентов. Журнал интенсивной терапии. 2020 Dec; 8(1):1-5. Доступно:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7245849/ (дата обращения: 26.12.2022)
  11. ↑ NICE (2009). Реабилитация после критических состояний у взрослых. Доступно по адресу: https://www.nice.org.uk/guidance/cG83 [дата обращения: 26.12.2022].
  12. ↑ Нидэм, Д.М., 2008. Мобилизация пациентов в отделении интенсивной терапии: улучшение нервно-мышечной слабости и физической функции. ДжАМА, 300(14), стр. 1685-1690.

Вопросы и комментарии