Краниотомия при глиобластоме мультиформной: случай из практики

Абстракт

Глиобластома мультиформная (ГБМ) — это агрессивная, быстрорастущая опухоль, расположенная в спинном мозге или в головном мозге^[1]. Это самый распространенный тип первичной злокачественной опухоли головного мозга у взрослых^[1]. Из-за быстрого роста опухоли средняя продолжительность жизни составляет 12-18 месяцев^[1]. Поэтому основным методом лечения является хирургическое вмешательство, за которым следует химиотерапия и радиотерапия^[1]. В большинстве случаев проводится краниотомия для доступа к пораженной области и резекции опухоли^[1].

Характеристики Клиента

Клиент X — мужчина 68 лет, поступивший в нейрохирургическое отделение 18/03/16 с плановой госпитализацией для проведения левой краниотомии и удаления левой теменной пораженной области (Глиобластома мультиформная (ГБМ)). Клиент X живет с партнером в двухэтажном доме. Он на пенсии, но иногда занимается восстановлением мебели. Кроме диагностированной ГБМ, в целом он в хорошей физической форме и активен. Его хобби — гулять с собакой два раза в день и рыбачить. Он бывший курильщик (5 пачколет) и у него имеются шумовая потеря слуха и была операция на правом пальце (удаление куркового пальца). В последнее время он не падал и может ходить самостоятельно без поддержки.

Результаты Осмотра

Субъективно

Субъективно, клиент X сообщил о появлении одностороннего (правая сторона) опущения лица, которое длилось примерно 5-10 минут. С тех пор у него также наблюдается легкая дисфагия и дизартрия. Он отрицает наличие слабости верхних и нижних конечностей и потери чувствительности. Клиент X принимал множество лекарств, включая дексаметазон, клексан, лакссол, мовикол и парацетамол. Хотя субъективно клиент X не сообщал о проблемах с повседневной активностью, была видна его тревога по поводу послеоперационной функции. Хотя он на пенсии, клиент X пытается поддерживать физическую активность, периодически занимаясь восстановлением мебели, гуляя с собакой дважды в день и занимаясь рыбалкой. Из всех своих хобби клиент X больше всего хотел бы иметь возможность гулять с собакой. Поэтому его главной целью в остром нейрохирургическом отделении было научиться ходить хотя бы 25 метров (по коридору) самостоятельно после операции, чтобы приблизиться к своей долгосрочной цели.

Объективно

Объективно, клиент X до операции мог передвигаться самостоятельно без поддержки. Функциональные задачи, такие как ходьба по лестнице, вставание из положения сидя и передвижения, казались не затронутыми. Он имел полный диапазон движений верхних и нижних конечностей и полную (5/5) силу по оксфордской шкале мануального мышечного тестирования. Он также демонстрировал нормальное ощущение при легком прикосновении и локализации касания, а также верхние/нижние рефлексы конечностей. Оценка зрения, включая тест базового визуального поля, саккады и равномерное слежение, выглядела нормальной. Координация и проприоцепция также казались нормальными в тестах "палец-нос/пятка-голень" и тестах на чувство сустава. Оценочный инструмент Тинетти использовался для оценки равновесия и походки, на что он набрал

Согласно послеоперационным заметкам после его компьютерной томографии (КТ), у клиента X не было осложнений во время операции. У него наблюдался легкий отек вокруг резекционной полости, отсутствовало кровоизлияние, и была диагностирована рецептивная дисфазия. Кроме того, на его КТ была замечена пневмоцефалия, поэтому он находился на кислородной маске Hudson 5 литров.

На первый день после операции, в ходе объективной оценки физиотерапевтом, клиент X демонстрировал опущение лица и не мог говорить, кроме ответов "да" или "нет". У него был полный диапазон пассивных и активных движений в суставах верхних и нижних конечностей. При оценке силы вручную клиент имел 0/5 силы в правой верхней конечности и 2/5 силы в правой нижней конечности. Он сохранил 5/5 силу в левой верхней и нижней конечности. Из-за его рецептивной дисфазии, тест на локализацию при касании было трудно выполнить, однако, проприоцепция сустава была продемонстрирована и проведена, и выглядела нормальной.

Клиническая Гипотеза

Интервенция

Итог

Как показано выше, в течение трех сеансов физиотерапии клиент X достиг значительного прогресса в достижении своей цели — пройти примерно 25 метров самостоятельно. Во время первой сессии клиент X выражал заметное разочарование из-за невозможности двигать правой верхней конечностью. Поэтому физиотерапия была сосредоточена на его предоперационной цели и улучшении функции через мобильность, например: быть в состоянии самостоятельно дойти до туалета вместо того, чтобы использовать уретральный катетер. Фокусируясь на его повседневной активности и цели, он начал возвращаться к нормальной жизни, что мотивировало его продолжать реабилитацию. Хотя коммуникация была основным препятствием из-за его рецептивной дисфазии и слабости верхней конечности, программы были адаптированы таким образом, чтобы действия/задачи были продемонстрированы, и клиент мог указывать на карточки с подсказками да/нет сильной рукой. Кроме того, по совету логопеда, клиенту предоставлялись инструкции по одному шагу в задачах, чтобы избежать перегрузки информацией и утомляемости.

Обсуждение

Литература по реабилитации после резекции опухоли головного мозга была ограничена и сосредоточена на популяции пациентов с инсультом, что приводит к аналогичным неврологическим и функциональным нарушениям. Тем не менее, небольшое количество статей, которые сосредоточились на пациентах с опухолями головного мозга, отметили важность послеоперационной реабилитации в стационарных условиях. Согласно словам Кушнера и Амидеи, реабилитация пациентов с первичными опухолями головного мозга должна начинаться сразу после нейрохирургии, как только пациент стабилизирован, в условиях многопрофильного стационара^[2]. Однако, если у пациентов наблюдаются признаки нестабильности, такие как изменяющиеся неврологические симптомы, стойкая ортостатика, недавнее внутримозговое кровоизлияние, измененное сознание и/или другие медицинские осложнения, тогда мобильность должна быть отложена или применяться с осторожностью^[2]. Ранняя мобилизация в этой популяции показала, что позволяет предотвратить осложнения такие как разрывы кожи, венозные тромбоэмболии (ВТЭ), развитие контрактур, запоры, пневмонию и/или ортостатика^[2]. Кроме того, исследования показали, что участие в многопрофильной реабилитации значительно улучшило функции, которые пациенты поддерживали до 6 месяцев после операции^[2]. Кроме того, участие в самообслуживании также рекомендуется для включения у стабильных пациентов, так как участие в самообслуживании увеличивает выносливость, силу, осведомленность о решении проблем и т. д.^[2]. Цели в реабилитации у пациентов с первичными опухолями головного мозга при двигательных нарушениях включают предотвращение вторичных осложнений, обучение компенсаторным стратегиям и лечение для уменьшения неврологических нарушений^[2].

Ссылки