Введение
Клинические правила предсказания (CPRs) — это набор критериев, которым пациент должен соответствовать, чтобы быть отнесённым к определенной группе лечения.
Пациенты с болью в нижней части спины обычно являются неоднородной популяцией, и поскольку в 85% случаев невозможно поставить конкретный диагноз для боли в спине, система классификации, основанная на лечении, полезна для физиотерапевтов в разработке программ реабилитации для пациентов с неопределённой болью в спине. В этой системе пациенты классифицируются на основе общей картины, результатов физического осмотра, нарушений и функциональных ограничений и группируются в одну из нескольких классификаций лечения. Исследование, проведенное в 2003 году Фритцем и соавт.[1], сравнило подход, основанный на классификации лечения (TBC), и актуальные клинические практические рекомендации (CPG) по лечению пациентов с болью в спине. Система TBC включала классификацию пациентов по категориям и сопоставление лечения с категорией. Клинические практические рекомендации включали аэробные упражнения с низким уровнем стресса, общее восстановление мышц и советы оставаться активными. Изменение оценивалось с использованием начального и четырехнедельного Индекса инвалидности Освестри. Хотя обе группы продемонстрировали некоторое улучшение, исследование показало на 22% большее улучшение у пациентов, чье лечение было подобрано по TBC по сравнению с теми, кто получал лечение на основании CPG.
Для помощи в таких классификациях лечения клинические правила предсказания (CPRs) представляют собой набор критериев, которым пациент должен соответствовать для его отнесения к конкретной группе лечения. CPR для категории лечения стабилизации позвоночника[2] приведен ниже и, как правило, включает моложе возраст, нестабильность и большую общую подвижность.[3]
Цель
Правило стабилизации позвоночника Хикса и др.[2] содержит две группы: группу «Успех» и группу «Улучшение». Две группы различаются по величине изменения их оценок и по переменным, используемым для прогнозирования назначения в группу.[2]
Группа успеха изменилась более чем на 50% по шкале инвалидизации Освестри (ODI). Группа улучшения изменилась от 6% до 49% по шкале ODI. Любое изменение менее 6% считалось неудачей лечения, и предлагались альтернативные методы лечения.[2]
Компоненты клинического правила предсказания[2]
Используйте этот шаблон для тестирования вашего пациента на включение в группу стабилизации успеха.
| Да | Нет | Переменные предсказателя правила успеха |
| Возраст менее 40 лет | ||
| SLR больше чем 91 градус | ||
| Наличие аномального движения | ||
| Положительный тест на нестабильность в положении лежа на животе |
Используйте этот шаблон для тестирования вашего пациента на включение в группу улучшения стабилизации.
| Да | Нет | Переменные предсказателя правила улучшения |
| Шкала физической активности FABQ больше чем 9 баллов | ||
| Отсутствие аномальных движений | ||
| Отсутствие гипермобильности поясницы при тестировании пружин | ||
| Отрицательный тест на нестабильность в положении лежа на животе |
Правило принятия решения
Правила принятия решений могут рассматриваться отдельно.
| Количество присутствующих переменных | Коэффициент правдоподобия | Сдвиг вероятности | Назначение в группу |
| >1 | 1.3 | Нет сдвига | Назначение в группу маловероятно |
| > 2 | 1.9 | Незначительный сдвиг | Назначение в группу маловероятно |
| >3 | 4.0 | 34% восходящий сдвиг | 67% вероятность, что пациент в группе успеха |
«Правило улучшения» определяет объем или улучшение, достигнутое каждой группой. Группа успеха имела улучшение более чем на 50% по Освестри, в то время как группа улучшения имела улучшение от 6 до 49% по Освестри.
| Количество присутствующих переменных | Положительное отношение правдоподобия | Отрицательное отношение правдоподобия | Сдвиг вероятности | Назначение в группу |
| Одна или более | 1.1 | 0.20 | нет сдвига / -50% | Назначение в группу маловероятно |
| Две и более | 6.3 | 0.18 | нет сдвига / -50% | 94% вероятности быть в группе улучшения |
| Три и более | 18.8 | 0.43 | +22% / - 50% | 97% вероятности быть в группе улучшения |
| Четыре | 6.0 | 0.84 | +27% / незначительно | 94% вероятности быть в группе улучшения |
Распространенность группы
Три подгруппы продемонстрировали разные реакции на обучение стабилизации поясницы.
| Количество испытуемых | Распространенность | Подгруппа | Изменение по Освестри через 8 недель |
| 18/54 | 33% | Группа успеха | >50% |
| 21/54 | 39% | Группа улучшения | 6 – 49% |
| 15/54 | 28% | Группа неудачи | >6% |
Описание теста[2]
Исторические и саморегистрационные результаты следующие:
- Возраст менее 40 лет
- Шкала физической активности FABQ более девяти
Результаты физического обследования описываются следующим образом:
- SLR более чем 91 градус: Пациент лежит на спине. Могут использоваться инклинометр или гониометр. Инклинометр калибруется и размещается на большеберцовой кости с ногой пациента на столе. Неподвижная часть гониометра располагается вдоль туловища пациента с осью, сосредоточенной на большом вертеле. Терапевт поднимает ногу пассивно с полностью выпрямленным коленом.
- Наличие аномального движения при наклоне туловища вперед: В положении стоя пациенту предлагается наклониться вперед, сохраняя колени прямыми. Поощряется полное сгибание позвоночника, хотя не акцентируется внимание на касании пальцев ног. Пациенту предлагается расслабиться в полностью согнутом положении в течение 2-5 секунд. Затем пациенту предлагают выпрямиться. Положительный тест – это «нестабильная поимка», болезненная дуга движения, восхождение по бедрам (симптом Говера) или обратное движение люмбо-тазовой части.
- Положительный тест на нестабильность в положении лежа на животе, часть 1: Пациент лежит на столе для осмотра с туловищем, головой и руками, а ноги находятся на полу. Терапевт оказывает давление сзади-наперёд (P/A) на остистые отростки поясничного отдела позвоночника. Записывается любая провокация боли. Часть 2: Терапевт затем просит пациента поднять одну ногу с пола, и снова оказывается давление P/A на позвоночник. Уменьшение боли при поднятии ноги является положительным тестом.
- Отсутствие гипермобильности поясницы при тестировании на пружину: В положении лежа на животе оказывается давление P/A на остистые отростки поясничного отдела позвоночника и оценивается подвижность позвоночных сегментов на каждом уровне — гипомобильное (жесткое), нормальное или гипермобильное (расхлябленное).
Доказательства
Правило Хикса и др. — это правило выведения уровня 4.
Хикс и др. изучили 54 человека с болями в нижней части спины без радикулярного характера в трех амбулаторных клиниках Пенсильвании и Миссисипи в течение восьми недель, используя проспективный, одноцелевой дизайн исследования. Этот дизайн исследования способен выявлять прогностические факторы, но не модификаторы эффекта лечения.
Прогностические факторы — это характеристики пациента, которые позволяют предсказать вероятный исход независимо от выбранного метода лечения.[4]
Модификаторы эффекта лечения — это факторы, измеряемые на исходном уровне, которые влияют на связь между конкретным вмешательством и исходом.[4]
Средний возраст исследуемых — 42,4 года, средний балл по NPRS (боль) — 4,5, средний балл по шкале физической активности FABQ — 14,6. Исходный балл по Индексу инвалидности Освестри (ODI) составил 30 баллов.
Изменение балла ODI рассчитывалось с использованием следующей формулы: Изменение балла=[(исходный балл ODI – балл ODI через 8 недель)/(исходный балл ODI)] x 100
Любые три переменные, присутствующие в группе улучшения, предсказывали принадлежность к группе лучше, чем любая другая комбинация (97%). Четыре положительные тестовые переменные для группы улучшения не улучшали точность правила для принятия решений физиотерапевтами (94%).
Хикс и др. проверили 26 переменных физического осмотра, шесть переменных самоотчета и восемь демографических/исторических переменных на наличие связи с успехом или неудачей. Порог значения ошибки был либерально установлен на уровне 10% для исключения фильтрации потенциально полезных переменных предикторов. Четыре переменные теста для успеха и девять переменных теста для неудачи были затем введены во второй фильтр, уравнение логистической регрессии, что привело к указанным выше тестам.
Валидность
Существуют значительные дебаты относительно их валидности и клинической применимости, и, учитывая результаты современных исследований, мы должны предостеречь клиницистов от использования их.[5][6][7]. Наличие текущих данных не поддерживает использование клинических правил предсказания в управлении неспецифической болью в нижней части спины.[5]. Текущее количество доказательств не позволяет уверенно применять какие-либо из выявленных CPR напрямую в клинической практике.[6]. В настоящее время мало доказательств того, что CPR могут использоваться для предсказания эффектов лечения при заболеваниях опорно-двигательного аппарата. Основная проблема заключается в том, что большинство исследований используют дизайны, которые не позволяют различать предикторы ответа на лечение и общие предикторы исхода.[7]. В настоящее время только один CPR, классифицирующий пациентов в группу, вероятно, извлекающую выгоду из манипуляций с позвоночником, находится на стадии валидации в рамках РКИ. Этот РКИ направлен на предсказание ответа на лечение.[8][9][10][11]. Все остальные CPR все еще находятся на уровне выведения. Валидация этих правил крайне важна для их клинического применения.
Что я могу сделать с этой информацией?
Несмотря на то, что этот CPR еще не был валидирован, физиотерапевты все же могут использовать информацию для информирования своей практики. Как разумные, автономные практики, физиотерапевты используют всю субъективную и объективную информацию, доступную им в процессе клинического рассуждения, а не одно единственное доказательство, как например CPR. Таким образом, мы все же можем определить, основываясь на нашем клиническом рассуждении, что стабилизирующие упражнения являются подходящим компонентом лечения для конкретного пациента.
Дополнительные ресурсы
Читайте больше о валидности и применимости CPR на основной странице Клинические правила предсказания.
Ссылки
- ↑ Fritz JM, Delitto A, Erhard DC. (2003) Сравнение классификационной физиотерапии с терапией, основанной на клинических руководствах для пациентов с острыми болями в пояснице. SPINE. 28 (13) 1363-1372.
- ↑ 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 Hicks GE, Fritz JM, Delitto A, McGill SM. Предварительная разработка клинического правила предсказания для определения, какие пациенты с болями в пояснице будут реагировать на программу упражнений на стабилизацию. Arch Phys Med Rehabil. 2005 Sep;86(9):1753-62.
- ↑ Fritz JM, Cleland JA, Childs JD. (2007) Подразделение пациентов с болями в пояснице: эволюция классификационного подхода к физиотерапии. Журнал ортопедической и спортивной физиотерапии, 37 (6), 290-302
- ↑ 4.0 4.1 Hill JC, Fritz JM. Психосоциальные влияния на боли в пояснице, инвалидность и ответ на лечение. Phys Ther. 2011;91(5):pp.712-721.
- ↑ 5.0 5.1 Patel S, Friede T, Froud R, Evans DW, Underwood M. Систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований клинических правил предсказания для физиотерапии при болях в пояснице. Spine (Phila Pa 1976). 2012 Dec 11.
- ↑ 6.0 6.1 Haskins R, Rivett DA, Osmotherly PG. Клинические правила предсказания в управлении физиотерапией при болях в пояснице: систематический обзор. Man Ther. 2012 Feb;17(1):9-21
- ↑ 7.0 7.1 Stanton TR, Hancock MJ, Maher CG, Koes BW. .Критическая оценка клинических правил предсказания, которые направлены на оптимизацию выбора лечения для мышечно-скелетных состояний Phys Ther. 2010 Jun;90(6):843-54.
- ↑ Childs J, Fritz J, Flynn T, et al. Клиническое правило предсказания для идентификации пациентов с болями в пояснице, которые, вероятно, получат пользу от манипуляции позвоночником: исследование валидации. Ann Intern Med. 2004;141:920–928
- ↑ Cleland JA, Fritz JM, Whitman JM, et al. Использование техники манипуляции поясничным отделом позвоночника физиотерапевтами у пациентов, которые соответствуют клиническому правилу предсказания: серия случаев. J Orthop Sports Phys Ther. 2006;36:209–214.
- ↑ Flynn T, Fritz J, Whitman J, et al. Клиническое правило предсказания для классификации пациентов с болями в пояснице, которые демонстрируют краткосрочное улучшение при манипуляции позвоночником. Spine (Phila Pa 1976). 2002;27:2835–2843
- ↑ Hancock MJ, Maher CG, Latimer J, et al. Независимая оценка клинического правила предсказания для манипуляционной терапии позвоночника: рандомизированное контролируемое исследование. Eur Spine J. 2008;17:936–943.