Кормление ребенка с церебральным параличом

Введение

Дисфагия — это состояние, при котором нарушение процесса глотания мешает способности пациента есть и пить. Однако на данную проблему следует смотреть шире, учитывая огромное влияние, которое она оказывает на социальное/семейное взаимодействие и на личный/эмоциональный статус ребенка. Поэтому подход к лечению должен быть направлен не только на то, чтобы биомеханически сделать процесс кормления безопасным, но и учитывать эмоциональный аспект еды (удовольствие, социальные моменты и т.д.).

Оценка трудностей кормления — ключевые элементы

История кормления

Задавайте родителям вопросы, например: кашляет ли ребенок во время еды и питья? Как часто? С определенной текстурой чаще, чем с другой? Есть ли у вас какие-либо опасения по поводу веса/роста? Замечали ли вы что-то, что заставило вас подумать, что у вашего ребенка проблемы с кормлением? Были ли у ребенка инфекции грудной клетки? Если да, то когда? Как часто? Регулярное ли у него испражнение кишечника? Ему когда-либо проводили обследование на проблемы с кормлением? Он рвет после обеда? Сколько он пьет? Какую еду он любит больше? А какую не любит? Находили ли вы когда-либо еду в ее рту? Затруднено ли дыхание, шумное во время еды/питья? и т.д.

Клиническое наблюдение

САМЫЙ ВАЖНЫЙ ЧАСТЬ ОЦЕНКИ

У детей с ДЦП обычно плохое выравнивание из-за измененного постурального и моторного контроля, и это в большинстве случаев приводит к плохому орально-моторному контролю и, следовательно, к проблемам с приемом пищи/жидкостей.
Плохая емкость легких также затрудняет прием пищи. Эти два аспекта необходимо рассмотреть перед началом любой оценки трудностей приема пищи/жидкостей. Имейте в виду, что признаки аспирации пищи труднее обнаружить, чем аспирацию жидкостей/слюны.

• Видеофлюороскопия - Золотой стандарт
• Диетологическая оценка для того, чтобы увидеть, как ребенок усваивает питательные вещества
  

Основные клинические признаки/особенности трудностей кормления

Общие основные принципы лечения

Управление осанкой

• Использование подготовительных техник для нормализации аномального тонуса и развития более нормальных движений (TIPs)
• Использование соответствующего оборудовани и/или техник для поддержания головы/туловища в выпрямленном положении - Поджать подбородок и вытянуть заднюю часть шеи в середине нейтрального положения и поджать подбородок и обеспечить адекватную симметричную постуральную стабильность - стабильную опору для низа и туловища, симметрично согнутые бедра приблизительно на 90°, поднос для поддержки, а также подголовник. ^[1]
• Следить за осанкой ребенка ВСЕГДА, не только во время приема пищи

Реакции рук и рта

• Очень важно рассматривать прием пищи, учитывая сильную связь с ощущениями и руками. Сенсорная кора руки находится очень близко в гомункулусе к сенсорной коре рта, поэтому при стимуляции одного, другое также активируется. Стимуляция ощущений рук, манипуляции, отпускание захвата, руки к лицу до/во время кормления могут помочь движениям рта.

Обеспечьте адекватное сенсорное оральное восприятие

• Ребенок с церебральным параличом обычно пропускает опыт орального восприятия, теряя важную сенсорную обратную связь, которая помогает развитию жевательных паттернов. Поэтому важно обеспечивать касания лица и вокруг рта через поцелуи и поглаживания, позволяя ребенку грызть палец ухаживающего, помогая ребенку подносить собственный палец ко рту и держать игрушки для прорезывания зубов для жевания, чистка зубов и т. д. ^[1]

Обеспечьте поддержку челюсти и щеки через оральный контроль и стимуляцию верхнего губного замыкания

• Это техника фасилитации для синхронизации и регулирования открытия рта, что также помогает поддерживать хорошее выравнивание и основу стабильности для более селективных движений челюсти.
• Она может выполняться сбоку и спереди (оральный контроль может практиковаться также за пределами времени приема пищи для увеличения толерантности)
• Применение мягкого, плотного давления вниз на язык может помочь некоторым детям достичь лучшего закрытия губ для очистки ложки и избегать дальнейшего движения языка ^[1]
  

Положение кормящего, общение, окружающая среда

• Если кормящий находится перед ребенком, по линии середины, это облегчит общение с ребенком (Кормящий должен информировать ребенка о том, что собирается произойти, и может легче читать сигналы ребенка). Общение особенно важно для тех детей, у которых есть сенсорные нарушения (зрение)
• Ориентация ложки должна быть чуть ниже уровня рта, никогда сверху или сбоку 
• Создайте тихую окружающую среду и постепенно вводите элемент отвлечения, когда способности ребенка прогрессируют - начните с фоновыми звуками, такими как радио.

Время, скорость кормления, качество пищи

• Ребенок должен иметь возможность проглотить пищу до того, как взять ещё одну ложку, и восстановить дыхание - дайте ребенку время
• Количество пищи на ложке должно быть достаточным, но безопасным для ребенка, чтобы он справился

Используйте различные текстуры пищи, температуру и вкус

• Используйте разнообразные текстуры пищи, температуру и вкус для улучшения сенсорных реакций, но прежде всего убедитесь, что оценены текстуры, которые могут потенциально вызвать аспирацию

Выбор правильного оборудования для кормления

• Некоторые дети, у которых есть трудности с сосанием, могут получить пользу от введения чашки. Первоначально напитки можно загущать, чтобы они двигались медленнее, давая ребенку время на организацию безопасного глотка ^[1]
• Небольшая, неглубокая ложка будет наиболее подходящей для того, чтобы помочь ребенку снимать пищу с ложки с помощью закрытия губ.
• Некоторые специальные устройства могут помочь детям в достижении независимости во время приема пищи, например, ложка под углом, тарелки с бортиками и т. д.

Диетические добавки

• Если ребенок не растет и имеет недостаточную массу тела, следует дать родителям диетические советы или направить ребенка в больничное отделение детского питания. Недостаточное потребление питательных веществ окажет отрицательное влияние на моторное развитие, способность бороться с инфекциями и общее благополучие ^[1]

Стимулирование самостоятельного кормления ребенка

• Для детей, у которых есть трудности с захватом и манипуляцией ложкой, можно предоставить специальную помощь рука-в-руку, а затем постепенно убирать ее по мере улучшения моторного контроля.
• Поддержанное кормление в течение части приема пищи или перекуса может помочь развивать функциональные навыки, не ухудшая питание.

Долгосрочные последствия трудностей с кормлением

Дети с трудностями в кормлении очень часто развивают одну или несколько из следующих долгосрочных проблем:

Плохое общее здоровье

• Низкое потребление калорий
• Плохой газообмен
• Постоянные инфекции
• Плохая иммунная система и т.д.

Ослабленный статус легких

• Повреждение на самом глубоком уровне легких может повлиять на дыхательную емкость во взрослом возрасте

Плохая плотность костей

• Сниженное накопление минеральных веществ

Ограниченное участие в жизни общества

• Болезни ограничивают доступ к школе и другим социальным мероприятиям

Повторяющиеся инфекции легких

• Рентген - Повторяющиеся
• Бронхоскопия, если обнаруживается воспаление или частая история кормления (инфекции легких)

Проблемы с питанием и их управление

Недостаточный набор веса:

• Улучшить оральный контроль - Упростить еду/питье 
• Использовать добавки - Особенно для детей с церебральным параличом, так как они обычно меньше обычных и не всегда получают адекватную терапию кормления 
• Повысить калорийность пищи/напитков и разнообразие/качество потребляемой пищи, предоставляя все необходимые минералы, витамины и т.д., 
• Использовать энтеральное кормление - Назогастральный зонд (NGT), может использоваться временно для предоставления поддержки питания, если это безопасно, но не должно быть долгосрочным решением - Максимум 6 недель, так как снижает чувствительность респонсов орального моторного и гаг рефлексов)

Обезвоживание: 

• Использование натурально густых жидкостей, например, йогурт, молочные коктейли, для улучшения контроля над жидкостями 
• Использование искусственного загустителя для улучшения потребления жидкости

Запор:

Очень распространенный у детей с церебральным параличом из-за неврологического повреждения желудочно-кишечного тракта и сниженной перистальтики кишечника с повышенным давлением в кишечнике и болью 

• Увеличить потребление жидкости 
• Увеличить потребление клетчатки 
• Ограничить как можно больше болей с помощью массажа живота и медикаментов, если необходимо

Оральная гигиена:

Дети с церебральным параличом и проблемами орального моторного аппарата находятся в группе высокого риска кариеса из-за:

• Невозможность языка очищать зубы, перемещаясь по рту
• Потеря слюны (слюнотечение), потеря ферментов, необходимых для переработки пищи
• Высокоуглеводная/калорийная диета
• Снижение потребления жидкости
• Проблемы с переносимостью чистки зубов
• Лекарства
• Трудности стоматологических проверок у врачей

Очень важно как можно раньше начать чистку зубов, используя пальцы перед зубной щеткой, сначала используя воду, а затем зубную пасту (см. заметки для подробностей относительно техник).

Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГОР)

ГОР определяется как частое возвращение содержимого желудка в пищевод, вызванное дисфункцией нижней части пищевода (обычно нижний эзофагеальный сфинктер предотвращает свободный рефлюкс желудочного содержимого в пищевод).
Недоношенные дети более подвержены риску ГОР, так как он связан с несколькими факторами:

• Проблемы с координацией дыхания
• Проблемы с активацией брюшных мышц
• Проблемы с тонусом и т. д.

ГОР встречается и у взрослых и может вызываться:

• Гравитацией (лежание после еды)
• Алкоголем
• Пищей, богатой жирами
• Давлением на живот (переедание, беременность).

Симптомы ГОР (Проявляются кластерно):

• Срыгивание и рвота - значительное количество иногда спустя часы после кормления, но иногда они совсем не рвут!
• Задержка опорожнения желудка
• Регургитация - сосание/глотание некоторое время после еды/напитков
• Кровь в рвоте/стуле - показатель активных язв в ЖКТ из-за кислотности (очень болезненно)
• Анемия - кровотечение
• Эзофагит - воспаление
• Галитоз - неприятный запах изо рта
• Частая икота - раздражение диафрагмы
• Аспирация - повторные инфекционные заболевания легких, которые могут быть вызваны аспирацией рвоты
• Кашель и удушье
• Неуправляемая астма - бронхи воспалены из-за постоянного воздействия кислотных паров из желудка
• Апноэ
• Назофарингеальная заложенность - насморк
• Раздражительность - очень сложно успокоить, чередуются хорошие и плохие дни
• Крик/плач во время или после кормления - очень часто
• Потеря аппетита
• Прерывание кормления
• Выражение боли - может изменяться у детей с серьезными интеллектуальными трудностями
• Отказ от еды/питья - держат пищу во рту, так как глотание болезненно
• Несоответствие между оральными навыками и фактическим пищевым приемом
• Толчки в разгибание или дискомфорт, связанный с позицией - сгибание бедра увеличивает брюшное давление, что усиливает спазмы сгибателей
• Хронический фарингит - воспаление горла
• Охриплость голоса - утолщенные голосовые складки создают хриплый голос
• Потеря зубной эмали
  

Причины ГОР:

• Преходящее и ненадлежащее расслабление нижнего пищеводного сфинктера (НПС)
• Плохая подвижность пищевода и желудка
• Изменение давления в брюшной/грудной полостях - повышение тонуса - спазмы - запоры - рубцовая ткань после операции и т. д.
• Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
• Эффекты медикаментов - Баклофен, противоэпилептические препараты, так как они вызывают расслабление мышц
  

Эффекты ГОР:

• Язвенные поражения пищевода
• Анемия
• Образование стриктур - рубцы внутри стенок пищевода, сужающие его просвет
• Ассоциируемая дисфагия
• Потеря веса
• Хронический сухой кашель - грудного типа кашель
• Рефлекторные бронхо-/ларингоспазмы - спазмы, закрывающие дыхательные пути
• Центральная апноэ и брадикардия - временные

Исследование:

• Клиническая оценка и история кормления - задавать правильные вопросы
• Обращение и наблюдение за ребенком
• Исследования pH - Измерение изменений pH, но не чувствительное, если ребенок питается молоком
• Исследования моторики

Дети с гастростомией обычно имеют повышенные симптомы рефлюкса, поэтому перед применением гастростомии необходимо провести исследование.

Лечение ГОР:

Позиционирование и обращение

• Поднимите изголовье кровати, чтобы, например, уменьшить риск рефлюкса 
• Использование позиции против гравитации сразу после кормления 
• Использовать разгибание 
• Уменьшение спазмов и тонуса вокруг таза 
• Нормализовать тонус и способствовать более нормальному паттерну движения 
• Менять подгузник, лежа на боку, а не на спине

Изменения в режиме питания

• Чаще кормить маленькими порциями, но не чаще, чем каждые 2 часа 
• Уменьшить объем каждого приема пищи 
• Утолщение жидкостей 
• Пища с высоким содержанием углеводов может способствовать опорожнению желудка 
• Снижать потребление кислой пищи/напитков 
• Избегать еды перед сном 
• Контролировать запоры через диету

Лекарства могут помочь, но не могут разрешить проблему в одиночку

Хирургическое вмешательство рекомендовано детским гастроэнтерологом в крайних случаях, когда ребенок находится в небезопасном состоянии даже после испытания корректного лечения. Оно проводится обертыванием желудка, чтобы пища шла вниз, но не обратно (более безопасная процедура — эндолуминальная гастропликация — сниженный риск образования рубцовой ткани и менее инвазивно).

Дополнительные ресурсы

Hambisela_Module_6_Feeding_Your_Child В: Знакомство с церебральным параличом: обучающий ресурс для фасилитаторов, родителей, опекунов и людей с церебральным параличом

Ссылки