Кормление и механизм глотания

Почему кормление важно для развития детей

Кормление чрезвычайно важно для развития моторных и когнитивных функций, т. е. пища является важнейшим питанием для развития мозга!

Определение глотания

Глотание, или деглютитация, — это процесс, при котором пища проходит изо рта через глотку и в пищевод. 

Как бы просто это ни казалось здоровым людям, глотание на самом деле является очень сложным действием, которое требует чрезвычайно точной координации с дыханием, поскольку оба этих процесса используют одно и то же входное отверстие — глотку. Нарушение координации может привести к удушью или аспирации легких.

В процесс глотания вовлечено более 20 мышц рта, горла и пищевода, которые контролируются несколькими корковыми областями и центрами глотания в стволе головного мозга. Мозг сообщает мышцам через несколько черепных нервов.

Как нарушение осанки и движения, дети с церебральным параличом могут проявлять значительные трудности с кормлением. ^[1]

Механизм глотания

Чтобы понять возможные риски, если у ребенка есть трудности с координацией глотания, может быть полезно знать анатомические части, вовлеченные в процесс глотания (Рис. 1), и понять сложность механизма глотания, который состоит из 3 основных фаз (Рис. 2).

Рис. 1	Рис. 2

 ^[2]

Фаза 1: ротовая фаза

Этот процесс является единственной добровольной частью глотания, которая находится под нейроконтролем нескольких областей коры головного мозга, включая моторную кору.

• Пища увлажняется слюной и формируется пищевой комок.
• Язык продвигает комок к задней части горла (глотка).
• Начинается с закрытия губ (если рот оставлять открытым, челюсть не будет иметь стабильности, что делает глотание очень трудным).

Фаза 2: фарингеальная фаза

• Начинается с стимуляции тактильных рецепторов в ротоглотке, инициируется рефлекс глотания (поэтому сенсорные проблемы могут повлиять на начало этой фазы, компрометируя рефлекс глотания).
• Мягкое небо поднимается для блокировки носовых дыхательных путей.
• Комок движется по задней части языка, и язык блокирует ротовую полость, чтобы предотвратить попадание пищи обратно в ротовую полость.
• Надгортанник наклоняется назад над гортанью.
• Гортань и голосовые связки сокращаются, закрывая вход в трахею для защиты дыхательных путей, временно прекращается дыхание (это самый важный шаг, поскольку попадание пищи или напитков в легкие может представлять угрозу для жизни; мы останавливаем дыхание во время глотания на любой стадии развития - защитная реакция).
• Верхний сфинктер пищевода открывается, чтобы позволить проходу в пищевод.

Фаза 3: пищеводная фаза

• Пищевой комок продвигается по пищеводу через перистальтику (волна мышечного сокращения, которая толкает комок вниз).
• Гортань опускается обратно в свое первоначальное положение.

Развитие навыков питания и питья

Кормление у младенцев по большей части основано на рефлексах, которые присутствуют при рождении. Хотя в первые несколько недель жизни происходит некоторая корректировка, большинство детей, рожденных в срок, могут питаться достаточно хорошо, чтобы набирать вес и расти благодаря адекватной координации цикла сосание-глотание-дыхание (дети, рожденные преждевременно, могут нуждаться в дополнительном времени для развития своих навыков и, следовательно, сталкиваются с трудностями при кормлении — назогастральное кормление может использоваться изначально, но после его снятия это может привести к задержке в развитии оральных моторных навыков, связанной с гипосенсибилизацией).

Инфантильные рефлексы новорожденного ребенка:

• Корневой рефлекс (поворот в сторону стимуляции вокруг рта, полезно для грудного вскармливания).
• Сосание (на соске/соске/пальце/пустышке, помещенной в рот).
• Глотание (процедура очистки дыхательных путей, так как слюна ощущается в задней части глотки, что вызывает глотательный рефлекс).

Оральные защитные реакции:

• Рвотный рефлекс (предотвращение попадания инородных тел в дыхательные пути).
• Кашель (для очищения дыхательных путей).

Примечание: их наличие не является доказательством безопасного глотания, а также если мы не видим никакие оральные реакции, это не означает, что кормление ребенка безопасно — плохая чувствительность приводит к скрытой аспирации (рефлексы вызываются ощущением).
Новорожденные и взрослые имеют важные анатомические различия, обусловленные тем фактом, что у младенцев незрелый мозг, поэтому их реакции не могут быть сложными и адаптируемыми ко всем переменным, как у взрослых (жидкая и твердая пища, смешанные текстуры и т.д.). Эти адаптивные реакции требуют высокого уровня координации и развиваются с физиологическими адаптациями, которые позволяют ребенку справляться с изменениями диеты, происходящими в период младенчества, с введением прикорма и переходом к семейной пище. Созревание более утонченных способностей жевания и глотания завершается на 3-4 году жизни.

 ^[3]

Обзор развития орального контроля

1-й триместр

Основные характеристики 1-го триместра (Рождение - 3 месяца)

• Преимущественно движения языка вперед/назад с большей амплитудой движения челюсти
• Питание запускается инфантильными реакциями
• Язык плоский и вогнутый
• Глотание инициируется сосательным движением (только жидкости)

2-й триместр

Основные характеристики 2-го триместра (4 - 6 месяцев):

• Начинается созревание произвольного контроля над мышцами, участвующими в приеме пищи
• Все еще преобладает сосательно-глотательный рефлекс, но язык начинает двигаться вверх и уменьшается амплитуда движения челюсти
• Язык выдвигается при передаче пищи в глотку (выталкивание полутвердой пищи изо рта)
• Вводится полутвердая пища в виде гладкого пюре (язык все еще не очень чувствителен)
• Рот открывается при приближении ложки

3-й триместр

Основные характеристики 3-го триместра (6-9 месяцев):

• Латеральное смыкание губ
• Движения челюсти можно отделить от рта и губ (начинается диссоциация)
• Кормление пальцами
• Язык движется в сторону, но не пересекает среднюю линию
• Нижняя губа втягивает ложку, верхняя губа очищает
• Около 7-го месяца введение пюре с комочками и более твердой текстуры - связь с накусыванием в возрасте 4-5 месяцев = дети кладут все в рот, чтобы переместить назад рвотный рефлекс и безопасно начать питаться твердой пищей, развивая новый паттерн движений для более сложной текстуры (дифференцированные движения языка). Дети с ДЦП иногда не получают возможности экспериментировать с твердой пищей во рту, и поэтому не готовы к питанию, имеют травматические реакции при попадании твердой пищи.

4-й триместр

Основные характеристики 4-го триместра (10-12 месяцев):

• Усовершенствование - Больше координации - Эффективное жевание - Лучше управление твердой пищей
• Снижение движения челюсти вверх/вниз при питье из чашки
• Контролируемый укус
• Активное использование щек для втягивания и удержания пищи
• Рука тянется к ложке и очищает
• Длинная последовательность глотания жидкостей без проливания

4-й триместр - 3 года

Основные характеристики 4-го триместра до 3 лет:

• Навыки продолжают совершенствоваться
• Более плавные движения
• Лучшее открытие рта
• Более устойчивый укус сквозь жесткие текстуры
• Использование языка, зубов или пальцев для очищения губ
• Легкость передачи пищи через среднюю линию
• Увеличение темпа
• Контроль взрослой ложки
  

Ссылки