Корковое (церебральное) зрительное нарушение и его влияние на детей с церебральным параличом

Введение

Детский церебральный паралич (ДЦП) определяется как повреждение мозга в утробе матери, в период родов и в первые два года развития. Многие дети с ДЦП также имеют повреждения мозга в центрах зрительной обработки и зрительных путях. Кортикальное зрительное нарушение (CVI) – это "состояние, при котором у детей снижена острота зрения в результате повреждения задних зрительных путей."^[1] Это наиболее частая причина нарушения зрения в развитых странах и оно увеличивается в других странах.

Мозг и зрение

Зрение как чувство ассоциируется в первую очередь с глазами, но зрение является сложной системой, включающей глаза и мозг. Зрительные стимулы принимаются глазом и передаются в центр зрительной обработки мозга через зрительный нервный путь. Оценивается, что более 40 процентов мозга посвящено зрительной функции.^[2] Затылочные доли в основном отвечают за зрение. Изображения передаются из затылочных долей в височные и теменные доли для интеграции с другими сенсорными стимулами для идентификации. Если есть повреждение одной или нескольких из этих областей, это влияет на зрительные пути. Однако существует период пластичности в мозге для улучшения зрительной функции, с лучшими результатами между рождением и тремя годами.

Для получения дополнительной информации о: Кортикальное зрительное нарушение: Зрительное состояние на основе мозга, смотрите это видео:

Медицинские состояния

Наиболее распространенные состояния, связанные с CVI, также связаны с ДЦП. Это асфиксия, перинатальная гипоксически-ишемическая энцефалопатия, интравентрикулярное кровоизлияние, перивентрикулярная лейкомаляция, инсульт, инфекция центральной нервной системы, структурные аномалии и травма.^[3]

Диагноз

Диагноз CVI ставится по следующим критериям:

1. Нормальный осмотр глаз, который не может объяснить отсутствие функционального зрения;
2. Неврологический медицинский диагноз;
3. Наличие уникальных зрительных и поведенческих характеристик;^[4]
4. У ребенка может быть глазное нарушение вместе с CVI, что затрудняет определение, связано ли поведение с глазным или кортикальным состоянием.

Уникальные зрительные и поведенческие характеристики CVI:

1. Ярко выраженные цветовые предпочтения: сильное предпочтение цвета, особенно красного или желтого;
2. Привлечение к движению: необходимость в движении для получения зрительного внимания и его удержания; либо объект, либо ребенок могут двигаться;
3. Зрительная латентность: ребенок медленно смотрит на объект;
4. Предпочтения зрительных полей: нетипичные области поля и, возможно, потеря зрительных полей;
5. Трудности с зрительной и окружающей средой - сложность восприятия в сложной среде с другими сенсорными стимулами, включая шум;
6. Зажмуривание или непреднамеренный взгляд;
7. Трудности с удаленным зрением;
8. Отсутствие или незначительный ответ зрительных рефлексов - рефлекс моргания на приближающийся объект задержан;
9. Трудности с зрительной новизной - склонность предпочитать смотреть на знакомые объекты;
10. Отсутствие зрительно-направленного захвата - невозможность одновременно смотреть и прикасаться к объекту.      

Дети с CVI описываются как видящие лучше в некоторые дни по сравнению с другими. Это неверно. Они видят одно и то же, но окружение вокруг них изменяется каждый день, что влияет на их восприятие и функциональное зрение.     

Диапазон CVI

Диапазон CVI, разработанный Кристиной Роман-Ланци для оценки функционального зрения ребенка с CVI с помощью специализированного протокола, включает интервью с опекунами и учителями, которые знают медицинскую историю ребенка и его ежедневный график; наблюдение за ребенком в его естественной среде; и личная оценка. Диапазон оценивает поведение ребенка по всем поведенческим характеристикам и степени, в которой каждая из характеристик нарушает функциональное зрение ребенка. Затем балл используется для определения, находится ли ребенок в одной из трех фаз CVI:^[4]

• Фаза I – Формирование зрительного поведения
• Фаза II – Интеграция зрения с функцией
• Фаза III – Разрешение характеристик CVI

После определения фазы это можно использовать с графиком разрешения CVI для определения экологических условий, которые необходимо реализовать, и потребностей визуального развития.

Фаза I – Ребенок склонен воспринимать один цвет (предпочтение красного или желтого), ему нужно движение для локализации объекта, он задерживается в просмотре и имеет предпочтение зрительного поля. Они уделяют внимание объекту в простой среде и не обращают внимания на человеческое лицо. Звуки и другие сенсорные стимулы мешают их зрительному вниманию. Они могут смотреть в окно, на свет или вентилятор. Они могут видеть объект через комнату, если он для них новый. Также, они не смотрят на объект, одновременно касаясь его.

Фаза II – Ребенок может теперь предпочитать два-три разных цвета, но им все еще может нужно движение, чтобы обратить внимание на объект, с уменьшением предпочтений зрительных полей. Латентность все еще может присутствовать и увеличивается, когда ребенок устал, испытывает стресс или перенасыщен. Они начинают смотреть на лица и объекты на большем расстоянии и больше не смотрят на свет. Они начинают хватать знакомые объекты, при этом смотря на них.

Фаза III – Ребенок больше не имеет сильных цветовых предпочтений или предпочтений объекта или зрительного поля; латентность, взгляд и касание разрешаются. Слуховые стимулы могут быть терпимы в музыкальной игрушке или в комнате. Зрительная новизна и сложные окружающие условия все еще вызывают беспокойство.

Смотрите это видео о кортикальном зрительном нарушении и оценке функционального зрения:

Последствия для терапии

При работе с ребенком с детским церебральным параличом (ДЦП) терапевтам необходимо учитывать всего ребенка, а не только его двигательные навыки. Терапевты используют сенсорные стимулы для получения желаемого двигательного ответа. Зрение играет значительную роль в мотивации ребенка к движению и исследованию окружающей среды. Поскольку у ребенка с ДЦП имеются повреждения мозга, высокая вероятность повреждения зрительных путей, что приводит к кортикальному зрительному нарушению (CVI). Многие глазные врачи и визионные терапевты обычно концентрируются на структуре глаза и игнорируют кортикальное нарушение. Часто в отчетах о состоянии глаз говорится, что с глазами все в порядке, но родители все равно беспокоятся о том, что их ребенок не смотрит на игрушки или не видит объекты. Как терапевты, мы используем игрушки и предметы, чтобы помочь ребенку двигаться и взаимодействовать с окружающей средой. Если ребенку трудно понимать свою окружающую среду, он менее склонен взаимодействовать с ней. Важно, чтобы мы умели адаптироваться к окружению, чтобы ребенок чувствовал себя в безопасности и уверенности и хотел двигаться.

Фаза I: При работе с ребенком с ДЦП на Фазе I, они должны находиться в простой среде с приглушенным освещением и уменьшенным уровнем шума; это включает в себя минимальный или отсутствие разговоров, пока они ищут объект. Представьте ребенку игрушку одного цвета, которая может двигаться. Предложите игрушку в различных зрительных полях и дайте ребенку время на реакцию. Помните, что ваша одежда создает сложное зрительное поле, поэтому ношение черной рубашки и размещение игрушки на простой одеяле или мате при работе с ребенком на Фазе I уменьшит сложность. Терапевт может использовать красный светящийся мяч, чтобы заставить ребенка следить и перекатываться на бок, а затем на живот.

Фаза II – Используйте объект одного и того же цвета в различных знакомых местах или начните использовать два-три цвета во время терапии. Ребенку может все еще нужно движение, и объект может быть блестящим. Он все еще может иметь предпочтения зрительных полей и быть медленнее в ответе. Они могут терпеть разговоры вокруг них, когда не уставшие или не испытывают стресса. Зрительная сложность все еще сложна, поэтому ограничьте игрушки с шумом, множеством цветов и множество игрушек вокруг ребенка. Пусть ребенок ползет к красному мячу и кладет его в желтый контейнер.

Фаза III – Ребенок на Фазе III будет теперь играть с объектами разных цветов, но может испытывать трудности с объектами с большим количеством деталей. Их предпочитаемый цвет можно использовать, чтобы помочь им сосредоточиться в сложной среде. Например, обернуть красную ленту вокруг двери их спальни, чтобы направить их, когда они пытаются направить свою инвалидную коляску через проем. Им может все еще нужно движение или блеск на расстоянии. По-прежнему предоставляйте им время для реакции или поиска нужного зрительного поля. Они могут терпеть больше шума вокруг них и нуждаются в ком-то, чтобы описывать постоянные особенности объектов.

Для получения дополнительной информации ознакомьтесь с классической литературой о кортикальном зрительном нарушении:

Ссылки