Концепция Брюггера

Введение

Диагностика и лечение функциональных нарушений двигательной системы и смежная терапевтическая концепция "Терапия Брюггера" были разработаны доктором медицинских наук Алоисом Брюггером, швейцарским неврологом и нейрофизиологом.^[1] Она в основном используется в европейских странах, особенно в немецкоговорящих, и внедрена как стандартная концепция функционального анализа во многих практиках физиотерапии.^[2] Брюггер разработал свою рефлексивную концепцию боли после осознания, что пациенты, страдающие от смещения межпозвоночных дисков, не всегда избавляются от симптомов после операции. Он предположил, что существуют факторы, вызывающие боль, схожая с компрессией нервных корешков. Его исследования показали, что характерные для современного сидячего образа жизни и акинетики двигательные паттерны вызывают централизованные защитные реакции, которые он называл "артро-тендо-миотическими защитными реакциями". Он описал различные состояния, в которые могут быть приведены мышцы, чтобы блокировать или стимулировать определенные движения. Эти состояния активируются центральной неврологической реакцией для ингибирования активности (гипотендомиоз) или для усиления активности (гипертендомиоз) в одной или группе мышц.

Патонейрофизиология функциональных нарушений

Центральный аспект подхода доктора Брюггера к диагностике и лечению заключается в анализе позы, стойки и двигательных паттернов, которые пациент использует в повседневной жизни. Он выяснил, что защитные меры, которые организм применяет для сохранения поврежденных (или находящихся под угрозой) тканей, вызваны ноцицептивным соматомоторным блокировочным эффектом (НСБ).^[3] Эти защитные реакции адаптируют движенческие паттерны на подкорковом уровне. Брюггер назвал источник боли, соответствующий поврежденной ткани, фактором вмешательства. Переживаемая боль пациента запускает НСБ, чтобы позволить пораженным участкам исцелиться или, по крайней мере, не получать дальнейших повреждений. НСБ перепрограммирует физиологические паттерны стойки, походки, позы и т. д. с использованием обходных движений, не вызывающих боли. Путем идентификации факторов вмешательства, вызывающих обходные движения или позы, терапевт может скорректировать поведение пациента обратно к физиологическому происхождению. Поскольку факторы вмешательства не обязательно расположены в месте, где пациент испытывает боль, это часто требует обширного анализа паттерна движения тела. Концепция требует взгляда за пределы местоположения боли и идентификации реактивных цепей внутри опорно-двигательной системы.

Фактор вмешательства

Согласно исследованиям Брюггера, факторы вмешательства - это факторы, которые могут вызывать функциональную симптоматику. Факторы вмешательства возникают, когда существуют потенциально поврежденные или уже поврежденные структуры, вызывающие адаптацию (защитную реакцию) в паттерне движения тела. Факторы вмешательства могут включать в себя мышечно-скелетные, внутренние (связанные с органами) или неврологические повреждения. Большинство факторов вмешательства обрабатывается подкорковыми структурами без нашего осознавания. Например, если человек долго сидел в сгорбленной позе, и его тело было в целом в здоровом состоянии, подкорковые структуры в какой-то момент примут другую позу, в которой нагрузка на структуры разделяется, и никакое перенапряжение на любой ткани не будет вызвано. Только если суммация ноцицепции, либо через постоянные факторы вмешательства, либо через комбинацию множества факторов вмешательства, превысит определенный порог, произойдет защитная реакция и ощущение боли.

Типичные примеры факторов вмешательства включают:

• Флексурное напряжение
• Сокращение мышц
• Отеки от механической перегрузки (отек в мышце, вызванный чрезмерным или неудобным использованием)
• Шрамы (в основном если они жесткие или болезненные при прикосновении)

Паттерны движения в вертикальной и сгорбленной позах

При физиологических обстоятельствах человеческое тело развивается такими паттернами движения, которые эффективно, экономично и защитно работают для анатомических структур.^[3] Важным для этого является вертикальное положение тела, в котором все структуры функционируют наиболее эргономичным образом. При принятии сгорбленной позы структуры выходят из своей биомеханически оптимальной позиции. В долгосрочной перспективе это может вызвать повреждение тканей, которые подвергаются большему стрессу из-за нефизиологичного позиционирования. Брюггер рассматривал снижение качества и количества движения через современный образ жизни как основную причину увеличения диагнозов, связанных с болью.

Брюггер концептуализировал целостный подход к вертикальной позе, создав известную модель "зубчатое колесо".

Функциональный анализ

Клиническая диагностика пациентов с болями в опорно-двигательной системе в рамках концепции Брюггера включает типичный анамнез пациентов, анализ болей и анализ осанки, но делает особый акцент на непроизвольные двигательные паттерны и анализе повседневной активности.

Основной инструмент анализа: отчетный тест, специфичный для пациента

Для оценки терапевтических эффектов в кратко- и долгосрочной перспективе, терапевт и пациент пытаются найти от трех до пяти тестов, которые специфичны для проблемы пациента. Они могут включать отчет о болях во время определенного движения, уменьшенный диапазон движения, движение или повседневную активность, которую пациент не может выполнить и т.д. Перед каждой мерой и после нее тест проводится, и отмечается краткое указание, увеличилось ли отчетное нарушение, уменьшилось или не изменилось. Результаты заносятся в матричную таблицу, которую можно продолжать с любым количеством отчетных тестов и мер, сколько необходимо. Рекомендуется повторно использовать отчетные тесты до тех пор, пока они свидетельствуют о нарушении, и отслеживать прогресс, добавляя дату сеанса в интервенции. Ниже приведена иллюстрация в примере случая.

Типичный пример случая пациента с рефлексивной болью, возникающей из-за согнутой осанки

Пациент приходит с острой болью в правом плече и латентной болью в нижней части спины, которая присутствует уже несколько месяцев. Пациент не сообщает о травмах или повреждениях, которые могли бы быть связаны с болью. До сих пор все попытки лечения плеча и спины не были успешными. Диапазон движений (ROM) правого плеча ограничен до Flex/Ext 150/0/30 из-за боли. Боль возникает с задержкой, когда они сидят, по сравнению со стоянием. Диапазон движений поворота головы и разгибания поясницы также ограничены. История пациента указывает на то, что в последние две недели он много работал сверхурочно дома, где не было эргономичного офисного оборудования. Воссоздавая рабочую позицию во время терапии, становится очевидным согнутое положение. Предполагая, что это была основная рабочая позиция во время работы на дому, сокращение мышц живота (и, возможно, других вентральных структур) может быть причинным фактором вмешательства. При тщательном анализе вставка вентральных мышц живота (лобковый бугорок/лобковый гребень через паховую связку) болезненна при пальпации, что указывает на раздражение в этой области. Поэтому терапевт ориентируется на мышцы живота как ключевую точку вмешательства. Чтобы отслеживать прогресс, отмечены три отчетных теста, которые пересдаются после вмешательства (см. ниже). Методики деконструкции, направленные на контрактированные мышцы живота, ослабляют вентральное натяжение и помогают достичь более выпрямленного положения. Это снижает НСБ, который был вызван вмешательным фактором (вентральным натяжением и раздражением вставки мышцы живота). Центрально организованная программа защиты (НСБ), вызвавшая боль в плече и нижней части спины становится избыточной, поскольку больше нет потенциально поврежденной структуры, которую нужно охранять, предотвращая разгибание вентральных структур.

Это упрощенный пример, обратите внимание, что обычно больше факторов вмешательства влияют на НСБ и развитие боли, и требуется более целостный подход к анализу, чтобы полностью перехватить симптомы.

Биомеханика за концепцией выпрямленного и согнутого положения

Расположение частей тела в повседневной активности и особенно во время тяжелой работы являются ключевыми для функционального анализа, согласно Брюггеру.^[3] Физиологический лордоз можно найти в двух отделах позвоночника: в поясничном и шейном отделах. Брюггер рассматривал двойную S-образную форму позвоночника как комбинацию двух основных лордозов. Биомеханическая важность этих физиологических лордозов для распределения силы по позвоночнику сравнивалась с одной из натяжной ленты, которая противодействует вентральной нагрузке веса внутренних органов и рук. Следовательно, физиологическая форма позвоночника является важной составляющей для бипедальной, выпрямленной осанки человека. При утрате двойной S-образной формы через нездоровое приспособление осанки к малоподвижному образу жизни, нагрузочная способность мышц, сухожилий и костей, а также всех других вовлеченных тканей уменьшается. Когда человек сидит, риск согнутой осанки становится значительно выше, чем в состоянии стоя, так как акт стояния требует значительно большей мышечной активности для поддержания равновесия. Тем не менее, согнутая осанка может сохраняться и в положении стоя и при ходьбе, когда сила и активность разгибающих мышц низкая. В Таблице 1 перечислены типичные положения суставов в выпрямленном и согнутом положении. Аналогично, характер неправильного положения верхней части тела и рук ориентирован на сгибание-отведение. Эти (согнутые) паттерны, однако, представляют собой тенденции движения, которые чаще адаптируются в повседневной жизни по сравнению с их (выпрямленным) аналогом.

Не предполагается считать терминальные паттерны выпрямленного положения идеальными положениями для осанки. С биомеханической точки зрения наиболее эффективно адаптировать средние положения и менять позы как можно чаще.

Типичные диагнозы

Брюггер разработал концепцию рефлексивной боли, осознав, что пациенты с двигательными паттернами, характерными для современного сидячего и кинетически бедного образа жизни, часто страдают от дисгармонии в двигательной системе. Типичные диагнозы, которые могут быть эффективно лечены по концепции Брюггера, это проблемы, возможно связанные с осанкой/нагрузкой или проблемы, которые указывают на единственную причину боли, но оказываются устойчивыми к лечению, сосредоточенному на месте боли.

Примеры:

• Неспецифическая боль в спине
• Локоть теннисиста
• Синдром импинджмента плеча
• Боль в шее
• Головные боли
• Синдром бегуна
• Травмы шеи из-за резкого движения

Терапевтическая концепция

Образование и поощрение пациентского соблюдения обязательств является обязательным для успеха терапии, поскольку пациенты должны понимать, как их поведение может повлиять на терапевтические эффекты. Практика моторных паттернов, которые помогают восстановить физиологические движения в повседневной жизни, является ключевым фактором в обучении пациента стать самоэффективным в управлении болью и ее профилактике. Ключевая роль терапевта заключается в определении той активности, которая может способствовать причине боли в отношении повседневной деятельности пациента (ADL). В сотрудничестве с пациентом, нахождение методов, которые достаточно противодействуют вмешательным факторам для прекращения ноцицепции, вызывающей боль, и принятие стратегий, которые помогут предотвратить повторную активацию известных факторов вмешательства.

Меры

Повседневная активность

Планирование лечения

Список литературы