Войти

Комплексный региональный болевой синдром в стопе

11.06.2025
14 просмотров
Вопросы и комментарии

Введение

Синдром комплексной региональной боли (CRPS) - это клинический диагноз синдрома. Его этиология является многофакторной, и он имеет несколько способствующих факторов. К ним относятся периферические и центральные механизмы, а также факторы, связанные с травматическими или хирургическими событиями. Успешные результаты зависят от ранней диагностики и комплексного подхода к лечению, который включает фармакологическую терапию, физиотерапию, терапевтические упражнения, нейрореабилитацию и психологические и образовательные интервенции для управления хронической болью.[1]

История и определение

История

Синдром комплексной региональной боли также известен как алгодистрофия.[2] Его историю кратко изложили в статье Иоласкон и др.[1]

  • Амбруаз Паре (1510-1590) первым описал состояние, которое кажется схожим с текущим представлением о CRPS в 16 веке.
  • Британский хирург Александр Денмарк дал первое письменное описание CRPS в 19 веке.[1]
  • Сайлас Уир Митчелл (1829-1914) обнаружил, что "каузалгия" была осложнением огнестрельных ранений, полученных солдатами во время Гражданской войны в Америке.[1][3]
  • Пауль Судек (1866-1945) описал острую воспалительную атрофию костей, известную как "атрофия Судека".
  • В 1917 году Рене Лериш (1879-1955) подчеркнул ключевую роль симпатической нервной системы в начале заболевания и предложил термин "симпатический неврит".[1]
  • Около 1947 года Джеймс А. Эванс из Массачусетса, США, переименовал каузалгию в "рефлекторную симпатическую дистрофию" (RSD) и поддержал идею, что состояние вызвано симпатической нервной системой.[1]
  • Филипп С. Фойзи (1896-1996) обнаружил, что спазмы артерий низкой степени тяжести из-за травмы мягких тканей могут вызывать сильный болевой синдром с аллодинией, отеком, атрофией мышц, остеопорозом, жесткостью суставов и сниженной подвижностью. В 1948 году он утверждал, что RSD следует называть "травматический артериальный вазоспазм".[1]
  • В 1950-е годы родилась новая ветвь анестезиологии, называемая альгологией. Анестезиолог Джон Дж. Боника (1917-1994) предложил этапы развития CRPS.[1]
  • Вторая консенсусная конференция Международной ассоциации изучения боли (IASP) была проведена в 1993 году в Орландо, Флорида, для создания общих критериев поддержки диагностики рефлекторной симпатической дистрофии. Были определены две формы CRPS: одна форма, характеризующаяся очевидным повреждением нервов (CRPS II, соответствующая каузалгии) и вторая форма без видимых повреждений нервов (CRPS I).[1]
  • В 1999 году два члена рабочей группы IASP по CRPS - Норман Харден (специалист по боли, Чикаго, Иллинойс) и Стивен Брюэль (специалист по боли, Нашвилл, Теннесси) - опубликовали статьи с предложением добавить клинические признаки к диагностическим критериям CRPS.[4]
  • В 2003 году на медицинской конференции в Будапеште была предложена новая классификация для CRPS. [1]

Определение

CRPS - это "хроническое болевое состояние, характеризующееся автономными и воспалительными признаками."[3] Оно обычно начинается в дистальной конечности и "нерационально по величине или длительности его обычному течению после аналогичной травмы тканей."[3]

Классификация

Международная ассоциация изучения боли (IASP) предлагает следующую окончательную классификацию:[1]

  1. CRPS I (старое название: рефлекторная симпатическая дистрофия): используется, если начало симптомов имеет неопределенную историю причинной травмы нерва.
  2. CRPS II (старое название: каузалгия): "определено ранее с электро-диагностическими или другими окончательными доказательствами значительной повреждения нерва."[1]
  3. CRPS-NOS (не классифицировано иначе): "частично соответствует критериям CRPS; не объясняется лучше другим состоянием."[1]

Текущая классификация для диагностики CRPS основана исключительно на клинических данных.[1]

Патофизиология

Этиология синдрома комплексной региональной боли является многофакторной, и существуют несколько способствующих факторов.[1] Это сложное состояние из-за участия периферической и центральной нервной систем.[5]

CRPS I может проявляться по-разному у разных пациентов из-за различных процессов, способствующих его развитию. Они включают:

  • Воспалительные механизмы: у пациента наблюдаются признаки воспаления, включая тепло, боль, покраснение и отек.[6]
  • Измененное кожное иннервирование: некоторые исследования предполагают, что начальная травма нерва является значительным триггером для каскада CRPS.[6]
  • Симпатическая нервная система: вазоконстрикция вызывает изменение цвета кожи и считается содействующим фактором в развитии боли.[6]
  • Роль циркулирующих катехоламинов (гормонов, вырабатываемых надпочечниками и выделяемых в организм в ответ на физический или эмоциональный стресс): повышенная чувствительность к циркулирующим катехоламинам.[6]
  • Аутоиммунитет: наличие иммуноглобулина G (IgG) аутоантител в сыворотке крови у пациентов с CRPS.[6]
  • Пластичность мозга: нейровизуализационные тесты показывают сниженный ответ в области соматосенсорной коры, представляющей затронутую CRPS часть тела. Уровень сенсорного повреждения может значительно коррелировать с интенсивностью боли и степенью гипералгезии.[6]
  • Генетические события: генетическая предрасположенность к развитию CRPS была обнаружена в некоторых исследованиях, основанных на семьях.[6]
  • Психологическое влияние: предполагается связь между развитием CRPS и психологическими расстройствами, включая тревогу и депрессию. [6]

Факторы Риска

Высокие уровни CRPS связаны с определенными факторами населения и состояния.

Факторы населения включают:[7]

  • Женский пол
  • Европеоидная раса
  • Высокий средний доход домохозяйства
  • Наличие сопутствующих заболеваний, таких как депрессия, наркозависимость и головная боль
  • Мужчины с CRPS, скорее всего, будут испытывать депрессию и киносиофобию и использовать пассивные стратегии совладания с болью[7]

Факторы состояния включают:[7]

  • Травмы конечностей: переломы и растяжения
  • Хирургические вмешательства: булеонектомия, выпускание тарсального туннеля и операция по удалению пяточной шпоры
  • Тупая травма стопы с переломом или без него или растяжение голеностопного сустава
  • Фибромиалгия
  • Ревматоидный артрит
  • Долгосрочная инвалидность
  • Множественные диагнозы боли

CRPS не является только взрослым заболеванием. Оно также затрагивает детское и подростковое население.

У подросткового населения CRPS встречается чаще у девочек, чем у мальчиков. Необходимо провести анализ крови, чтобы исключить ревматоидный артрит. Следите за факторами риска, включая стресс в школе, стремление к отличным результатам и неуместные роли в семье, где семья фокусируется на успехах ребенка. Детям может потребоваться 6-8 месяцев для восстановления от CRPS, и психотерапия для помощи в совладении с этим состоянием является обязательной.[8]

Диагностические Критерии

CRPS I диагностируется на основе результатов модифицированных критериев Хардена/Брюэла, которые стали Будапештскими исследовательскими критериями. Диагноз подтверждается, когда присутствует как минимум один признак в двух из четырех категорий и как минимум один симптом в каждой из четырех категорий, и "не должно быть других состояний, способных объяснить представленные признаки и симптомы":[6][9]

  1. Постоянная боль несоразмерна с каким-либо вызывающим её событием.
  2. Необходимо сообщить как минимум об одном симптоме в каждой из четырех следующих категорий:
    1. Сенсорная: сообщение о гиперестезии (т.е. "повышенной чувствительности к стимуляции, исключая специальные чувства"[10])
    2. Вазомоторная: сообщения о температурной асимметрии и/или изменениях цвета кожи и/или асимметрии цвета кожи.
    3. Судомоторная/отек: сообщения об отеке и/или изменениях потоотделения и/или асимметрии потоотделения.
    4. Моторная/трофическая: сообщения о снижении амплитуды движений и/или моторной дисфункции (слабость, тремор, дистония) и/или трофических изменениях (волосы, ногти, кожа).
  3. Необходимо продемонстрировать как минимум один признак в двух из четырех следующих категорий:
    1. Сенсорная: доказательства гипералгезии (на укол булавкой) и/или аллодинии (на легкое прикосновение).
    2. Вазомоторная: доказательства температурной асимметрии и/или изменений цвета кожи и/или асимметрии.
    3. Судомоторная/отек: доказательства отека и/или изменений потоотделения и/или асимметрии потоотделения.
    4. Моторная/трофическая: доказательства снижения амплитуды движений и/или моторной дисфункции (слабость, тремор, дистония) и/или трофических изменений (волосы, ногти, кожа).
  4. Не должно быть другой диагностики, которая лучше объясняет признаки и симптомы.

Клиническое Представление

Ключевым симптомом CRPS является продолжительная и интенсивная боль, которая может стать постоянной. Пациенты обычно описывают боль как жгучую, стреляющую, постоянную, колющую, как электрический разряд или как будто кто-то сжимает пораженную конечность. Боль несоразмерна с выполняемой деятельностью и может распространяться на всю ногу.[6] Пациенты могут переводится из острой стадии, где у них болезненные, теплые и отечные конечности, в хроническую стадию, где отсутствует тепло и отек, но боль все еще влияет на функцию. Специфические характеристики CRPS I в области стопы включают:

  • Гиперчувствительность стопы - обычный контакт с кожей мучителен, т.е. аллодиния, которая определяется как боль, возникающая из-за воздействия, которое обычно не вызывает боли, например, легкое прикосновение.
  • Обесцвечивание кожи после плавания у человека с CRPS
    Обесцвечивание кожи: кожа становится фиолетовой и пятнистой,[8] и может выглядеть блестящей и тонкой.
  • Изменение температуры из-за ненормальной микроциркуляции, вызванной повреждением нервов, контролирующих кровоток и температуру.[5]
  • Отечность нижней части ноги.[5]
  • Серьезные затруднения или невозможность задействовать мышцы стопы.[6]
  • Сенсорные аномалии в патологических зонах кожи. Эти аномалии значительно отличаются у пациентов, так что нет одной конкретной аномалии, которая могла бы быть использована для диагностики CRPS I.[11]
  • Функциональная недостаточность и инвалидность из-за ноцицептивных, сосудистых и автономных изменений, которые превышают ожидаемый клинический ход вызывающего травмы по пропорциям и длительности.[6]
  • Гипертрофированная и впоследствии атрофическая кожа, вместе с изменениями текстуры ногтей и роста волос. Остеопения может быть обнаружена в рентгенологических исследованиях.[12]
  • Жесткость лодыжки.[6]

Диагностические Процедуры

Текущая диагностика CRPS I основана на физическом осмотре и анализе истории болезни пациента. Однако были приняты определенные диагностические подходы для помощи в диагностике CRPS. Они включают:[13]

  • Обычная рентгенография для выявления потери костной массы.
  • Трехфазное сканирование костей для выявления потери костной массы или резорбции из-за CRPS (эти изменения могут появляться только временно).
  • Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет исследовать патологические изменения в мышечной ткани (хотя ее эффективность полностью не установлена).

Дифференциальный диагноз[6]

  • Поражение нерва, исключенное исследованием скорости проведения
  • Дисфункция мелких волокон (периферическая невропатия, влияющая на мелкие нервные волокна в коже)
  • Тяжелые кожные инфекции
  • Хронические ревматические заболевания

Управление / Вмешательство

Следующие являются основными принципами управления для CRPS I:

  • Командное управление включает специалистов по хронической боли, психотерапевтов, ортопедов, физиотерапевтов и эрготерапевтов.[14]
  • Семья пациента должна быть вовлечена с самого начала.[14]
  • Нет универсального подхода, подход к лечению должен быть персонализированным.[8]
  • Реабилитация должна сосредоточиться на общем дефиците пораженной и контралатеральной конечностей.[15]
  • Медленные, легкие, короткие вспышки активности.[8]
  • Получайте удовольствие от занятий. Выясните, какие именно активности пациент хотел бы попробовать.[8]
  • Пациент должен вести дневник о прогрессе.[8]

Цели

При установлении целей врач должен:[8]

  • Сотрудничать с пациентом относительно постановки целей
  • Выбирать достижимые цели
  • Управлять ожиданиями пациента


Физиотерапевтическое вмешательство должно сосредоточиться на:

  • Управлении болью
  • Улучшении качества жизни

Основные компоненты физиотерапевтического вмешательства:

  1. Обучение пациента и его семьи
  2. Десенсибилизация
  3. Упражнения на силу и проприоцепцию

"Нельзя продолжать реабилитацию, если не решены вопросы боли и CRPS... И, знайте, как только CRPS будет решен, [пациент] почувствует себя намного лучше." Но подготовьте своих пациентов к возможным неудачам на этом пути. Хелен Симпсон

Образование

  • Узнайте о представлениях и страхах пациента[8]
  • Просмотрите историю травм пациента[8]
  • Избегайте пугающих слов[8]
  • Убедите пациента, что вы видите и слышите его[8]

Десенсибилизация

  • Прикосновение, щетка, постукивание, самомассаж: твердое давление, но не слишком болезненно, по одной минуте.[8]
  • Зеркальная терапия
    • Каччио и др.[16] сообщили, что показатели боли среди участников были значимо ниже в конце периода лечения, включая четыре недели зеркальной терапии - (низкое качество доказательности).[17]

[18]

  • Билатеральное моделирование моторного образа[19][20]
    • Мозли[21] сообщил о статистически значимом улучшении боли на основе следующего протокола: две недели распознавания латеральности конечности, затем две недели воображаемых движений, затем две недели зеркально-боксовой терапии[21] (низкое качество доказательности).[17]

[22]

Дополнительные терапевтические вмешательства

Дополнительные терапевтические вмешательства с переменными результатами:

  • Терапия с помощью низкоуровневого лазера в сочетании с индивидуализированными активными и активно ассистируемыми упражнениями, дозированными до болевого порога, показала уменьшение боли в состоянии покоя[23] - (низкое качество доказательности).[17]
  • Упражнения в сочетании с ручным лимфодренажем, проводимые на протяжении шести недель три раза в неделю на пораженной нижней конечности, демонстрируют тенденцию к большему снижению боли.[24]

Нейропсихологические изменения

CRPS может быть связано со сложными нейропсихологическими изменениями, включая:[25]

  • Искажения представления о теле
  • Дефициты латерализованного пространственного восприятия
  • Непространственно-латерализованные более высокие когнитивные функции

Когнитивные изменения в CRPS должны быть обращены отдельно и во время терапии.[25]

Ресурсы

Ссылки

  1. ↑ 1.00 1.01 1.02 1.03 1.04 1.05 1.06 1.07 1.08 1.09 1.10 1.11 1.12 1.13 1.14 Iolascon G, de Sire A, Moretti A, Gimigliano F. Синдром комплексной региональной боли (CRPS) типа I: историческая перспектива и критические вопросы. Clin Cases Miner Bone Metab. 2015 Jan-Apr;12(Suppl 1):4-10.
  2. ↑ Giannotti S, Bottai V, Dell'Osso G, Bugelli G, Celli F, Cazzella N, Guido G. Алгодистрофия: синдром комплексной региональной боли и неполные формы. Clin Cases Miner Bone Metab. 2016 Jan-Apr;13(1):11-4.
  3. ↑ 3.0 3.1 3.2 Bruehl S. Синдром комплексной региональной боли. BMJ. 2015 Jul 29;351:h2730.
  4. ↑ Harden RN, Bruehl S, Galer BS, Saltz S, Bertram M, Backonja M, Gayles R, Rudin N, Bhugra MK, Stanton-Hicks M. Синдром комплексной региональной боли: являются ли диагностические критерии IASP действительными и достаточно всеохватывающими? Pain. 1999 Nov;83(2):211-9.
  5. ↑ 5.0 5.1 5.2Bruehl S. Обновленные данные о патофизиологии комплексного регионального болевого синдрома. Anesthesiology. 2010 Sep;113(3):713-25.
  6. ↑ 6.00 6.01 6.02 6.03 6.04 6.05 6.06 6.07 6.08 6.09 6.10 6.11 6.12 6.13 Eldufani J, Elahmer N, Blaise G. Медицинская загадка комплексного регионального болевого синдрома. Heliyon. 2020 Feb 19;6(2):e03329.
  7. ↑ 7.0 7.1 7.2 Taylor SS, Noor N, Urits I, Paladini A, Sadhu MS, Gibb C, Carlson T, Myrcik D, Varrassi G, Viswanath O. Комплексный региональный болевой синдром: всеобъемлющий обзор. Pain Ther. 2021 Dec;10(2):875-892.
  8. ↑ 8.00 8.01 8.02 8.03 8.04 8.05 8.06 8.07 8.08 8.09 8.10 8.11 Simpson H. Комплексный региональный болевой синдром и стопа. Plus 2022
  9. ↑Mesaroli G, Hundert A, Birnie KA, Campbell F, Stinson J. Инструменты скрининга и диагностики комплексного регионарного болевого синдрома: систематический обзор. Боль. 2021 Май 1;162(5):1295-1304.
  10. ↑ Maldonado RJ, De Jesus O. Гиперестезия. [Обновлено 2021 Ноя. 15]. В: StatPearls [Интернет]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Янв-. Доступно из: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK563125/
  11. ↑ Kemler MA, Schouten HJ, Gracely RH. Диагностика сенсорных нарушений с нормальными величинами или значениями с контралатеральной кожи: сравнение двух подходов в комплексном регионарном болевом синдроме I. Журнал Американского общества анестезиологов. 2000 Сен 1;93(3):718-27.
  12. ↑ David Clark J, Tawfik VL, Tajerian M, Kingery WS. Аутоиммунное и аутоиммунное участие в комплексном регионарном болевом синдроме. Мол Боль. 2018 Янв-Дек;14:1744806918799127
  13. ↑ Yoon D, Xu Y, Cipriano PW, Alam IS, Mari Aparici C, Tawfik VL, Curtin CM, Carroll IR, Biswal S. Изменения нейрососудистой, мышечной и кожной тканей на [18F] FDG ПЭТ/МРТ при комплексном регионарном болевом синдроме стопы: проспективное клиническое исследование. Болезненная медицина. 2022 Фев;23(2):339-46.
  14. ↑ 14.0 14.1 Harden RN, Oaklander AL, Burton AW, Perez RS, Richardson K, Swan M, Barthel J, Costa B, Graciosa JR, Bruehl S. Ассоциация синдрома рефлекторной симпатической дистрофии. Комплексный регионарный болевой синдром: практические диагностические и лечебные рекомендации, 4-е издание. Болезненная медицина. 2013 Фев;14(2):180-229.
  15. ↑ Mouraux D, Lenoir C, Tuna T, Brassinne E, Sobczak S. Долгосрочное воздействие синдрома комплексной регионарной боли типа 1 на инвалидность и качество жизни после травмы стопы. Инвалидность и реабилитация. 2021 Мар 27;43(7):967-75.
  16. ↑ Cacchio A, De Blasis E, Necozione S, di Orio F, Santilli V. Зеркальная терапия при хроническом комплексном регионарном болевом синдроме типа 1 и инсульте. Нью-Ингл Мед Ж. 2009 Авг 6;361(6):634-6.
  17. ↑ 17.0 17.1 17.2 Smart KM, Wand BM, O'Connell NE. Физиотерапия для лечения боли и инвалидности у взрослых с комплексными регионарными болевыми синдромами (CRPS) типов I и II. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Фев 24;2(2):CD010853.
  18. ↑ APTEI: Зеркальная терапия при CRPS. 2018 Доступно из: https://www.youtube.com/watch?v=7cwwTgMuJIw [последний доступ 24/09/2022]
  19. ↑ Размышления, образы и иллюзии: прошлое, настоящее и будущее тренировки мозга при CRPS. Доступно из https://www.iasp-pain.org/publications/relief-news/article/reflections-imagery-and-illusions-the-past-present-and-future-of-training-the-brain-in-crps/ [последний доступ 21.09.2022]
  20. ↑ Strauss S, Barby S, Härtner J, Pfannmöller JP, Neumann N, Moseley GL, Lotze M. Постепенное моторное воображение изменяет болевые ощущения при движении, корковую возбудимость и сенсомоторную функцию при комплексном регионарном болевом синдроме. Мозговые коммуникации. 2021 Сен 25;3(4):fcab216.
  21. ↑ 21.0 21.1 Moseley GL. Постепенное моторное воображение - это рандомизированное контролируемое исследование, эффективное при длительном комплексном регионарном болевом синдроме. Боль. 2004 Мар;108(1-2):192-8.
  22. ↑ Нейроортопедический институт NOI: Что такое постепенное моторное воображение. 2014. Доступно из: https://www.youtube.com/watch?v=fWYUJscRBRw [последний доступ 24/09/2022]
  23. ↑ Dimitrijevic IM, Lazovic MP, Kocic MN, Dimitrijevic LR, Mancic DD, Stankovic AM. [https://www.ftrdergisi.com/uploads/sayilar/286/buyuk/98-105.pdf Воздействие терапии низкоинтенсивным лазером и интерференционной токовой терапией на лечение комплексного регионарного болевого синдрома. Турецкий журнал физической медицины и реабилитации. 2014 Июнь 1;60(2):98-106.
  24. ↑ Uher EM, Vacariu G, Schneider B, Fialka V. Манульный лимфодренаж в сравнении с физиотерапией при комплексном регионарном болевом синдроме тип I. Сравнительное рандомизированное контролируемое исследование терапии [Сравнение мануального лимфодренажа с физиотерапией в комплексном регионарном болевом синдроме, тип I. Сравнительное рандомизированное контролируемое исследование терапии]. Вин Клин Воченшр. 2000 Фев 11;112(3):133-7. Немецкий.
  25. ↑ 25.0 25.1 Halicka M, Vittersø AD, Proulx MJ, Bultitude JH. Нейропсихологические изменения при комплексном регионарном болевом синдроме (CRPS). Поведенческая неврология. 2020 Янв 14;2020:4561831.

Вопросы и комментарии