Кокса вара / Кокса вальга

Определение/Описание

Coxa valga определяется как угол наклона шейки бедра, превышающий 139 ° ^[1]

Coxa vara представляет собой варусную деформацию шейки бедра. Она определяется как угол между шейкой и стержнем бедренной кости менее 110–120 ° (обычно находится в пределах 135° - 145°) у детей. ^[2]

Coxa vara классифицируется на несколько подтипов:

• Врожденная coxa vara, которая присутствует при рождении и вызвана аномалией эмбриональной конечности.
• Развитие coxa vara происходит как изолированная деформация проксимальной части бедра. Часто остается незамеченной до достижения походного возраста, когда деформация приводит к разнице в длине ног или аномальному образцу походки.
• Приобретенная coxa vara вызвана основным заболеванием, таким как фиброзная дисплазия, рахит или травматическое закрытие проксимальной бедренной эпифизарной пластинки. ^[3]

Клинически значимая анатомия

Врожденная coxa vara приводит к уменьшению метафизической кости в результате аномального созревания и оссификации проксимального бедренного хондроцита. В результате врожденной coxa vara нижняя медиальная область шейки бедра может быть фрагментирована. Прогрессирующая варусная деформация также может возникать при врожденной coxa vara, а также чрезмерном росте вертела и укорочении шейки бедра. ^[4]

Обзор развития coxa vara, проведенный Currarino et al, показал связь со спондилометафизарной дисплазией, указывая на наличие стимулированных угловых переломов в большинстве случаев. ^[5]

Ashish Ranade et al также показали, что варусное положение шейки предотвращает подвывих бедра, связанный с удлинением бедренной кости. Сопутствующая диспластичная вертлужная впадина может привести к подвывиху бедра. В этом исследовании вертлужная впадина аномальная при coxa vara. Угол вертлужной впадины (AI) и угол наклона sourcil (SS) значимо отличаются от нормального вертлужного впадины. ^[6]

Эпидемиология/Этиология

Переломы шейки бедра, менее 1 % всех детских переломов у детей, связаны с высокой частотой осложнений. Наиболее серьезными из них с высокой и долгосрочной заболеваемостью являются остеонекроз и coxa vara. ^[7]

Ретроспективное исследование переломов шейки бедра у детей показывает следующие осложнения: ^[8]
1) аваскулярный некроз (14.5%)
2) укорочение конечности в семи (11.3%)
3) coxa vara (8%) и преждевременное сращение эпифизов (8%)
4) coxa valga (3.2%), артритические изменения (3.2%).
5) отсутствие сращения в одном случае (1.6%)

Преждевременное закрытие эпифизов описывается как один из этиологических факторов coxa vara. Частота преждевременного закрытия эпифизов, сообщаемая в литературе, составляет от 6 % до 62 %. Другим возможным объяснением высокой частоты coxa vara является потеря редукции после начальной редукции перелома или сбоя имплантата в нестабильных переломах. Развитие coxa vara — это редкое заболевание с частотой 1 на 25 000 новорожденных. ^[9] Частота coxa vara может быть уменьшена с использованием внутренней фиксации, такой как штифты или винты. ^[7]

Особенности/Клинические проявления

Клинически это состояние проявляется как аномальный, но безболезненный шаблон походки. Хромота по Тренделенбургу иногда ассоциируется с односторонней coxa vara, а разгибистая походка часто наблюдается при двусторонней coxa vara. Пациенты с coxa vara часто показывают:

• Несоответствие длины конечностей
• Выраженный большой вертел
• Ограничение отведения и внутренней ротации бедра.

Пациенты также могут показывать ретроверсию бедра или уменьшение антеверсии.^[10]

Диагностические процедуры

Рентгенография (АП вид таза) может быть использована для определения УЭА (угол эпифизарной линии Хильгенрайнера). Признаки, на которые стоит обратить внимание, следующие:

• Угол шейки к стержню менее 110 – 120°.
• Больший вертел может быть поднят выше головки бедра.
• Ростовая пластинка с чрезмерно вертикальной ориентацией. ^[11]

МРТ может быть использован для визуализации эпифизарной пластинки, которая может быть расширена при coxa vara.
КТ может быть использован для определения степени антеверсии или ретроверсии бедра. ^[12] 

Экспертиза

АП снимки в стоячем положении делаются обычно обоих бедер в нейтральной позиции. Затем проводятся замеры: индекс вертлужной впадины и угол наклона sourcil (угол, образованный линией, соединяющей 2 конца sourcil с горизонтальной линией) ^[6]. Подвывих у детей измеряется индексом миграции и углом центральной оси.

Медицинское управление

Цель медицинских вмешательств — восстановить угол наклона шейки и выровнять эпифизарную пластину, чтобы уменьшить сдвиговые силы и способствовать оссификации дефекта шейки бедра. Это достигается с использованием вальгусной остеотомии, при которой вальгусное положение шейки бедра улучшает действие ягодичных мышц, нормализует угол шейки бедра, увеличивает общую длину конечности и улучшает конгруэнтность суставов.

Следующие показания для хирургического вмешательства:

• Угол шейки к стержню менее 90 °.
• Прогрессирующее развитие деформации.
• Вертикальная физис и значительная конечность.

Другие показания основаны на угле HE;

• Угол HE > 60 ° является показанием для операции.
• Угол HE 45 – 60 ° требует тщательного наблюдения.
• Угол HE < 45 ° указывает на спонтанное разрешение

Исключение составляют случаи, когда угол шейки к стержню менее 110°, происходит прогрессирование варусной ангуляции, нарушения походки или дегенеративные изменения. ^[13] 

Управление физической терапией

Литературы не хватает, но хирургическое управление, по-видимому, является принятым протоколом лечения этого состояния.

Клинический вывод

Из-за низкой частоты coxa vara и еще более низкой для coxa valga, в настоящее время доступно мало литературы. Существует 3 типа Coxa Vara: приобретенная, врожденная и развивающаяся, обычно с большей дисплазией вертлужной впадины и аномальной вертлужной впадиной. Операция является наиболее эффективным протоколом лечения. В случае приобретенной coxa vara от перелома проксимальный бедренный стержень и шейка бедра требуют точной редукции и жесткой фиксации, чтобы избежать потенциальных серьезных осложнений. ^[7]

Ссылки