Клиническое размышление

Введение

Возникший из работы Дональда Шона^[1], концепт рефлексивной практики признан как ключевой компонент практики медицинских специалистов^[2]. Он позволяет клиницистам из многих дисциплин развивать и поддерживать профессиональные лучшие практики. В здравоохранении эта практика называется "клинической рефлексией". С постоянно растущим давлением на развитие сервисов и саморазвитие, клиническая рефлексия в настоящее время считается необходимым навыком, который должен регулярно применяться каждым медицинским работником^[3]. В физиотерапии использование рефлексии принято для улучшения ухода за пациентами, клинического надзора, сотрудничества и клинического мышления^[4]. При правильном выполнении рефлексивная практика может улучшить ваши навыки как медицинского работника^[5].

Что такое рефлексия / рефлексивная практика?

Медицинские работники часто сталкиваются со сложными ситуациями клинической практики, которые можно преодолеть с помощью рефлексии^[4]. Из-за этого многие профессиональные органы рекомендуют рефлексию и рефлексивную практику для повышения качества оказания услуг. Но что такое рефлексия и рефлексивная практика? Вот некоторые определения:

• 'Рефлексия — это процесс пересмотра опыта практики, чтобы описать, анализировать, оценивать и информировать обучение о практике.'^[6]

• 'Рефлексивная практика — это нечто большее, чем вдумчивая практика. Это такая форма практики, которая стремится проблематизировать многие ситуации профессиональной деятельности, чтобы они могли стать потенциальными ситуациями обучения, а также чтобы практиканты могли продолжать учиться, расти и развиваться в и через практику.' ^[7]

• 'Окно, через которое практикант может увидеть и сосредоточить себя в контексте собственного опыта жизни таким образом, чтобы дать ему или ей возможность противостоять, понять и стремиться к разрешению противоречий в своей практике между тем, что желательно, и фактической практикой.' ^[8]
• 'Сознательный и систематический подход к размышлениям о переживаниях с целью обучения и изменения поведения.'^[9]

Клиническая рефлексия — это инструмент, который позволяет человеку учиться на своих переживаниях и действиях и применим как в сфере здравоохранения, так и в повседневной жизни. Она позволяет человеку учиться на ошибках и своих плохих решениях, признавать, когда дела шли хорошо, чтобы процесс мог быть повторён. Чтобы клинически рефлексировать и использовать этот навык в условиях здравоохранения, необходимо определённая практика, так как она требует критического мышления^[10]. Использование инструмента критического рефлексирования помогает терапевту понять, что уже известно. Добавление полученной новой информации приводит к лучшему пониманию, знанию и новому значению^[9].

'Сознательно наблюдая и размышляя о переживаниях, действиях, эмоциях, чувствах и реакциях', вы можете их интерпретировать, чтобы учиться, став таким образом более критичным к своим взглядам на практику и мир^[9].

Посмотрите это видео о рефлексивном обучении, чтобы узнать больше.

Рефлексивный путь

Критическая рефлексия в клинической практике необходима для клинической эффективности и непрерывного профессионального развития. Существует доказательства, что критическая рефлексия затруднительна без экспертного руководства. Именно поэтому образовательные учреждения внедряют критическую рефлексию в свои программы, чтобы рано установить эти компетенции в профессиональной карьере человека. Однако эти навыки нужно практиковать для их развития^[11][12].

Необычно, что студенты медицинских специальностей начинают свои пути рефлексивного развития, получив задание вести рефлексивный журнал или дневник своих дней на клинических практиках. Этот журнал включает в себя ответы на множество провокационных вопросов для облегчения и направления рефлексии. Эти вопросы:

• Что произошло?
• Почему вы выбрали этот метод?
• Есть ли какие-либо исследования в поддержку ваших решений?
• Что прошло хорошо?
• Что могло бы пройти лучше?
• Каковы действия для внедрения в следующий раз? ^[13]

Рекомендуется, чтобы рефлексии изначально были письменными, так как это помогает закрепить их на разных стадиях. Когда навык развивается, медицинские работники могут рефлексировать внутренне в течение дня и формально (в письменной форме) размышлять только по поводу события или действия, которые оказались особенно значимыми для них^[14].

Посмотрите эту небольшую лекцию Лондонского деканата о рефлексии и обучении на рабочем месте. Она предназначена для врачей-стажеров, но принципы, представленные в ней, могут быть полезны любому медицинскому работнику.

Методы рефлексии

Существует множество конфигураций формальной рефлексии, включая различные опросники и шкалы для отражающей практики^[15]. Нет правильного или неправильного метода рефлексии, если он является:

• записью, которая вам полезна
• сигналом для памяти
• честно написанным
• удовлетворительным для выполнения
• вовлекает объективное, критическое и глубокое мышление.

Шён^[1] различает две формы рефлексии: рефлексия о действии и рефлексия в действии. Вы размышляете о действии, когда анализируете свою практику после события. Полученная информация затем преобразуется в знания. Рефлексировать в действии означает размышлять, пока вы выполняете деятельность^[16]. Здесь представлена подробная характеристика каждого вида рефлексии.

Рефлексия о действии ^[9]

• Выполняется новичками-практиками.
• После события размышления о "убеждениях, ожиданиях и предвзятостях".
• Размышления о том, что произошло, о действиях, которые были выполнены, и о том, что могло бы изменить исход в следующий раз.
• Эта рефлексия преобразует опыт в знания.

Рефлексия в действии ^[9]

• "Рефлексия о практике, пока она происходит".
• Выполняется опытными практиками
• "Мгновенное исследование" — в то время как практик получает новое понимание ситуации, ситуация меняется.
• Требует "сознательного внимания к задаче".
• Практик выступает в качестве собственного наставника и задает вопросы о своих действиях (мета-рефлексия о рефлексии).

Существует несколько структур для построения рефлексии. См. эту презентацию PowerPoint для разных примеров.

Ниже представлены описания некоторых из наиболее распространенных моделей и рамок рефлексии. Чтобы найти лучшую модель для себя, вы должны попробовать несколько различных структур и выбрать ту, которая вам кажется наиболее эффективной в вашей конкретной ситуации. Рефлексия — это очень личная деятельность, как и ваш выбор структуры, чтобы обеспечить максимальную пользу от неё.

Рефлексивный цикл Гиббса (1988)

Рефлексивный цикл Гиббса предоставляет структуру для обучения на опыте. Он цикличен и проходит через 6 этапов: описание, чувства, оценка, анализ, выводы и план действий. Использование этой модели для размышлений о клинических случаях и о причинах неблагоприятных событий увеличивает навыки критического мышления у медсестер, как показали исследования^[17][18].

Описание

Этот раздел цикла рефлексии описывает событие, о котором идет речь. Он должен предоставлять краткую и точную фоновую информацию о событии.

Чувства

Этот раздел сосредоточен на мыслях и чувствах во время события и после него. 

Оценка 

Оценка рассматривает опыт, вытекающий из ответов на следующие вопросы

• Как вы отреагировали на ситуацию?
• Как вы отреагировали потом?
• Как отреагировали другие люди?
• Если это была ситуация решения проблемы - была ли проблема решена?

Если имеется доказательство события, на которое вы размышляете, оно может быть включено здесь.

Анализ 

Этот раздел является местом, где вы можете по-настоящему продемонстрировать свою рефлексию о опыте.

• Выберите моменты, которые, по вашему мнению, помешали или способствовали опыту.
• Решите, что прошло хорошо, а что не очень.
• Свяжите ваш опыт с тем, что сообщает литература.

Выводы

Этот раздел посвящен подведению итогов события, о котором рассматривается рефлексия.

• Сделали бы вы то же самое снова?
• Что бы вы изменили?
• Что вы могли бы сделать, чтобы предотвратить повторение тех же событий в будущем?
• Как вы можете удостовериться, что то же самое происходит снова, чтобы обеспечить такое же положительное исход?

План Действий

Этот раздел посвящен тому, что вы собираетесь делать дальше. Он описывает, как вы собираетесь внедрять изменения, которые вы определили, чтобы достигнуть желаемого результата в следующий раз, будь то улучшение производительности или поддержание достигнутого стандарта. 

Модель Структурированной Рефлексии Джона (2000) 

Модель Джона структурирована и содержит набор вопросов, которые задаются, чтобы направить размышляющего через процесс. Некоторые пользователи находили эту модель несколько ограничивающей^[19].

Вопросы сгруппированы в пять категорий: описание, рефлексия, влияющие факторы, оценка и обучение.

1. Описание
   • Явление — опишите здесь и сейчас опыт.
   • Причинным — какие основные факторы способствовали этому опыту?
   • Контекст — каковы значимые фоны к этому опыту?
   • Уточняющим — какие ключевые процессы (для размышлений) в этом опыте?
2. Рефлексия
   • Что я пытался достичь?
   • Почему я вмешался, как я сделал это?
   • Каковы были последствия моих действий для
     • меня?
     • пациента/семьи?
     • людей, с которыми я работаю?
   • Как я чувствовал себя в отношении этого опыта, когда он происходил?
   • Как пациент чувствовал себя в отношении этого?
   • Откуда я знаю, как пациент чувствовал себя в отношении этого?
3. Влияющие факторы
   • Какие внутренние факторы повлияли на мое принятие решений?
   • Какие внешние факторы повлияли на мое принятие решений?
   • Какие источники знаний повлияли/должны были повлиять на мое принятие решений?
4. Оценка
   • Какие у меня были выборы?
   • Каковы были бы последствия этих выборов?
5. Обучение
   • Как я сейчас чувствую себя в отношении этого опыта?
   • Как я осмыслел этот опыт в свете прошлых опытов и будущей практики?
   • Как этот опыт изменил мои способы познания
     • эмпирического?
     • эстетического?
     • этики?
     • личного?

Рамка Развития Бортона/Дрисколла (1970)

Три вопроса Бортона (Что? И что же? Что теперь?)^[20] были наложены на опытный обучающий цикл Джоном Дрисколлом^[21], чтобы сформировать простую структуру поддержки рефлексии. Эта структура является популярным вариантом, используемым многими медицинскими профессионалами и рекомендованным профессиональными организациями. 

Пример вопросов Бортона, используемых для размышлений об опыте ^[22]:

Что?

Эти вопросы побуждают размышляющего описывать, что произошло.

• Каковы были роли задействованных людей?
• Какая была моя роль?
• Какие были проблемы?
• Что произошло? 
• Что я сделал?
  

И что же?

Это анализ рефлексии.

• Каков был результат?
• Чему вы научились?
• Что было важно?

Что теперь?

Этот раздел сосредоточен на том, что вы будете делать далее и что означает ваш обучающий опыт для будущей практики.

• Что вам нужно сделать сейчас?
• Каковы были последствия?
• Как вы решаете ситуацию / улучшаете результат?
• Как изменится ваша будущая практика благодаря полученному опыту^[23]?                                         

Вывод

Вы узнали о трех основных рамках обучения / структурах рефлексии для использования в клинической практике. Важно понимать, что рефлексия — это навык, который развивается через повторную практику. При выборе модели для использования необходимо выбирать различные структуры и рамки для различных ситуаций в зависимости от того, какие подходят вам и конкретному контексту лучше всего. Ежедневные рефлексии (например, для событий непрерывного профессионального развития) могут лучше подходить для структуры Бортона, тогда как для академической работы или значительного инцидента на рабочем месте может быть более подходящей более подробная структура, такая как Гиббс. Также важно изучать соответствующую литературу, анализировать свой собственный опыт, исследовать анекдотические свидетельства и включать это в свои размышления для разработки подхода практики, основанной на доказательствах в вашей рефлексивной практике. 

Ресурсы

• https://www.physiospot.com/physiopedia/a-conversation-about-reflection-with-dr-patricia-miller/
• Улучшение навыков критического размышления с целью подтверждения обучения в профессиональной практике, авторы: C. Paterson и J. Chapman
• Клинические размышления - беседа с Джоном Дрисколлом

Ссылки