Клиническое принятие решений в практике физиотерапии

Введение

Большая часть нашего времени в клинической практике связана с размышлениями и принятием решений.^[1][2][3] Каждое взаимодействие с пациентом требует ряда выборов: от оценки и диагностики до планирования лечения и последующего ведения. Наша эффективность в клинической практике зависит от принятых решений, поэтому крайне важно научиться принимать решения оптимально.^[4][5]

Здравоохранение динамично и постоянно меняется, и медицинские работники должны обеспечивать значительные улучшения для пациентов. Клиническое или диагностическое мышление было предложено в качестве важнейшего основного навыка всех медицинских работников^[6] и является ключом к достижению этих значительных улучшений.^[5][7] Несмотря на то, что наш подход к принятию решений может варьироваться от быстрого, интуитивного / эвристического до более аналитического и основанного на доказательствах,^[8] частота ошибочных клинических решений настораживающе высока. Исследования выявили значительные расхождения (20-40%) между первоначальными диагнозами и результатами вскрытия, и большинство вскрытий не потребовалось бы, если бы был поставлен правильный диагноз.^[9][10] В Соединенных Штатах ежегодно до 80 000 смертей среди госпитализированных пациентов происходит из-за неверных диагнозов. В амбулаторных условиях около 5% взрослых (12 миллионов) в США диагностируются неверно.^[11]

Финансовая стоимость этих ошибок значительна. В Соединенных Штатах затраты на здравоохранение на душу населения продолжают расти, и, как предполагается, 18% ($2,7 триллиона) ВВП Соединенных Штатов тратится на здравоохранение.^[12] Тем не менее, более 30% расходов уходит на неуместное лечение.^[13]

Важно признать, что эти неудачи часто вызваны не системными проблемами или недостатком знаний, а изъянами в процессах мышления самих врачей, т.е. как они решают проблемы, рассуждают и, в конечном итоге, принимают решения^[5]. Чтобы улучшить здравоохранение, необходимо улучшить клиническое мышление и принятие клинических решений.

Что такое принятие клинических решений?

Принятие клинических решений (ПКР) – это контекстуальный, непрерывный и развивающийся процесс, в котором собираются, интерпретируются и оцениваются данные для выбора действия, основанного на доказательствах.^[14] "Процесс ПКР – это высоко сложный, многосторонний навык, который носит развивающий характер и требует значительной практики с реалистичными пациентами для развития." т.е. обучаемое поведение.^[7][15]

Наше понимание ПКР все еще развивается и основывается в значительной степени на исследованиях в психологии, медицине и сестринском деле.^[7][16] Это включает в себя множество различных типов рассуждений.^[7] Таким образом, это связано с "Великой рациональной дискуссией" о наиболее оптимальном пути нашего мышления, принятия решений и действий.^[17] Рациональность предлагается как главная характеристика успешного принимающего решения.^[5]

О чем великая рациональная дискуссия?

Частично, несколько значительных теорий рациональности могут быть актуальны для медицинской области.^[17] “Рациональность часто определяется как действия, которые помогают нам достигать наших целей, что в клинических условиях обычно означает стремление к улучшению здоровья.”^[17]

Большинство теорий последствий согласны, что для достижения целей необходимо учитывать как выгоды (приобретения), так и вред (потери) альтернативных вариантов действий.^[17] Джюлбегович и Элькайям^[17] разработали список “основных ингредиентов” рациональности и её значимости для медицинской сферы (Таблица 1).

ТАБЛИЦА 1 - Основные компоненты/ Принципы рациональности, часто выделяемые в теоретических моделях (выделены жирным шрифтом)  (Адаптировано из Джюлбеговича и Элькайяма)^[17]

Несмотря на продолжающиеся дебаты о определении рациональности, существует консенсус, что она должна соответствовать нормативному стандарту - как решение "должно" быть принято.^[5] Доминирующая парадигма, кажется, такова: “Принятие решений должно быть логичным, основанным на доказательствах, следовать законам науки и вероятности и приводить к решениям, соответствующим теории рационального выбора”.^[5]

Как мы принимаем решения?

В медицинской литературе описаны две основные модели (ментальные модели), которые клиницисты используют в процессе принятия клинических решений:

• быстрые и экономные эвристики^[18]
• теория двойственной системы^[19] - которую можно также описать как две системы разума

Быстрые и экономные эвристики (FFH) основаны на теории, что “люди не полагаются на единую когнитивную стратегию, а скорее выбирают подходящую эвристику из того, что названо адаптивным набором инструментов. Каждая из эвристик (инструментов принятия решений) в этом когнитивном “наборе инструментов” подходит для разных сред. Полагаясь на эвристику, подходящую для определенной среды, люди могут принимать эффективные решения за короткое время и на основе ограниченной информации (отсюда ‘быстрые и экономные’)”.^[20]

Эвристики можно определить как:

• “...психические сокращения, разработанные клиницистом со временем и включающие распознавание паттернов заболеваний, опыт работы с случаями, интуитивные суждения и применения “правила большого пальца” ^[15]
• “...кратчайшие пути, сокращенные методы мышления, пословицы, “видел это много раз раньше” способы мышления” ^[21]
• “...когнитивные стратегии или психические сокращения, которые используются автоматически и бессознательно - они необходимы для принятия решений. Эвристики могут способствовать принятию решений, но также могут приводить к ошибкам. Когда эвристика не срабатывает, это называется когнитивным уклоном” ^[22]

Эвристики - это наши “внутренние решения” и они полагаются на нашу интуицию, или наше узнавание на основе предыдущего опыта. Эвристики используют способности, развитые в результате длительной практики.^[23] Цель эвристик - не “оптимизировать” (найти лучшее решение), а “удовлетворять” (найти достаточно хорошее решение).^[23]

FFH используется, когда необходимо быстро и точно принимать решения, и информация ограничена только тем, что необходимо в данный момент.^[24][25] Это часто встречается в медицине при триаже или в неотложной медицине. В чрезвычайных ситуациях нет необходимости в широком спектре информации. Клиницисту требуется только немедленная информация, чтобы понять, что делать в конкретный момент, например, реанимировать, интубировать, наложить жгут или определить, случился ли у пациента инсульт. В таких случаях жизни или смерти стратегии FFH важны, и алгоритмические деревья принятия решения вступают в игру. Клиницист теперь учитывает только серию вопросов “да/нет” до получения ответа.^[26] Эти быстрые и экономные деревья принятия решений и инструменты могут быть даже более точными, чем множество регрессий.^[23]

FFH не может быть применен ко всем ситуациям. Он наиболее эффективен в следующих ситуациях в здравоохранении:

• ситуации, требующие быстрых решений: количество информации ограничено, поэтому используются простые инструменты/деревья принятия решений
• ситуации, когда у принимающего решения есть интуиция: они могут опираться на свой значительный опыт “достаточно похожих” ситуаций^[26]

FFH не является универсальным в физиотерапии,^[26] потому что:

• не у всех есть интуиция: например, у вновь квалифицированных клиницистов нет банка опыта, на который можно опираться
• в большинстве ситуаций в физиотерапии нет неотложности: быстрые решения не всегда необходимы, и физиотерапевты могут потратить время на сбор большего количества информации
• широко используемые деревья принятия решений в основном зависят от биомедицинской модели, что важно в ситуациях типа триажа, где такие пациент-ориентированные факторы, как постановка целей, не имеют значения - физиотерапия отходит от биомедицинской модели и использует биопсихосоциальный подход к здравоохранению

Второй и более широко используемый подход к принятию клинических решений - это теория двойного процесса, разработанная Канеманом и Тверским.^[19] Теория двойного процесса включает в себя использование интуитивных (Система 1) и аналитических (Система 2) процессов для мышления, рассуждений и принятия решений (см. Таблицу 2).^{[6][19][22][27]}

Интуитивное/Рассуждение системы 1

• Похоже на FFH и чаще всего используется в клинической практике
• Сильно зависит от опыта клинициста, принимающего решение^[6]
• Быстрое, автоматическое и использует срезание тонких слоев, полагаясь на наши инстинктивные первые впечатления для формирования бессознательного диагноза^[2][6]
• Эти решения используют эвристику^[6]
• Это адаптивный механизм, который экономит время и усилия при принятии решений. Мы проводим большую часть времени в этой “автоматической зоне” - где немногие события являются целенаправленными, а большинство событий автоматически вызывают следующее^[21]
• Эти бессознательные процессы могут контролировать наше поведение, не осознавая этого^[27]
• Эвристики наиболее действенны, но также подвержены ошибкам/предвзятости^[21]

Аналитические/Процессы системы 2

• Более медленный и обдуманный процесс^[2][6]
• Методический и аналитический, включает критическое мышление и проверку гипотез^[2][6][27]
• Более надежный, безопасный и эффективный, но также медленный и более ресурсоемкий^[6][28]

Таблица 2- Сравнение интуитивных и аналитических подходов к принятию решений^{[5][6][17][27]}

^[29]

Процесс принятия решения

Процесс принятия решения начинается с признаков и симптомов пациента.

Если клиницист распознает признаки и симптомы (т.е. визуальное представление - отек, осанка, область симптомов, биомеханика и т.д.) или сочетание симптомов / находок (т.е. поведение симптомов, история, отчеты об изображениях), интуитивный процесс (Система 1) немедленно и автоматически активируется. Этот процесс рефлекторный и бессознательный и не включает какое-либо намеренное обдумывание.^[6] Помимо распознавания образов, могут одновременно запускаться и другие реакции Системы 1. Например, ощущения, опыт и восприятия клинициста или окружающая обстановка.^[6][21]

Если клиницист не распознает представленные признаки и симптомы или существует неопределенность, вместо этого запускаются аналитические процессы (Система 2). Клиницист теперь включает аналитическое мышление для анализа представленных данных с целью систематического формулирования нескольких гипотез. Этот процесс медленный, требует усилий и полного осознания.^[6][15][28] Хотя кажется, что существует полное различие между интуитивным и аналитическим подходами, скорее всего, они взаимодействуют и клиницисты интегрируют оба подхода.^[6][30]

Модель теории двойного процесса

Отношение между этими двумя системами (интуитивной и аналитической) объясняется моделью, разработанной Кроскерри^[6][21] в контексте диагностической логики. Она признает, что в клинических условиях может существовать постоянное колебание между обоими подходами (Рисунок 1).

Он предлагает восемь основных характеристик этой модели:^[21]

1. Обработка Системы 1 быстрая, автоматическая и наиболее распространенная: она обычно эффективна, но сильно полагается на эвристики, и, поскольку она остается непроверенной, она более подвержена предвзятому мнению
2. Система 2 медленнее, но более продуманная и сознательная, что может уменьшить количество ошибок
3. Ошибки в логике чаще встречаются в рассуждениях Системы 1
4. Повторное использование обработки Системы 2 и повторное представление одной и той же проблемы Системе 2 приведет к обработке Системы 1 по мере изучения и приобретения навыков:^[4]
   • поэтому опытные клиницисты с большей вероятностью будут автоматически использовать обработку Системы 1, тогда как новички изначально больше полагаются на обработку Системы 2^[30]
5. Эвристики / предвзятости могут быть преодолены намеренным использованием клинического мышления, что означает, что процессы Системы 2 могут преодолеть процессы Системы 1
6. С другой стороны, чрезмерная зависимость от процессов Системы 1 также может преодолеть процессы Системы 2, что приводит к нерегулируемым решениям:
   • это очевидно, когда клиницисты игнорируют хорошо разработанные правила клинических решений или привычно продолжают следовать клиническим практикам без существенного доказательства^[4]
7. Клиницист может переключаться / колебаться между обеими системами
8. В своем постоянном стремлении к когнитивной легкости человеческий мозг, как правило, по умолчанию использует обработку Системы 1, если это возможно

Рисунок 1. Модель диагностической логики (Адаптировано из Кроскерри^[6])

^[31]

Что влияет на клиническое принятие решений?

От клиницистов ожидается, что они точно диагностируют проблемы пациентов на основе ограниченной информации и за ограниченное время. Они должны быть высококвалифицированными, чтобы соответствовать этим ожиданиям.^[32] Физиотерапия, ориентированная на пациента, требует совместного принятия решений, где существует сотрудничество между терапевтами и пациентами.^[33] Совместное принятие решений зависит от сложного взаимодействия между следующими внутренними и внешними факторами.^{[3][5][6][21][28]}

Внутренние факторы:

• профессиональный опыт, навыки и обучение
• знания, специфичные для контекста, и пробелы в ментальных знаниях (т.е. отсутствие знаний или забывание знаний)
• загрязнение ментальных знаний предвзятостью и неправильным мышлением
• личные факторы, такие как общая усталость, аффективное состояние, отсутствие сна, когнитивная перегрузка, усталость от решений
• индивидуальные факторы, такие как пол, личность, интеллект
• саморазмышление
• коммуникация
• мета-познание (размышление о том, о чем мы думаем) в процессе приобретения опыта (на когнитивном уровне)

Внешние факторы:

• характеристики пациента (например, внешний вид, манера поведения, проблемы с коммуникацией, прошлый опыт с пациентом и т.д.)
• уникальное представление пациента (например, их состояние - тяжесть, предыдущий опыт с предъявляемыми жалобами и т.д.)
• организационные факторы в медицинской среде (например, нагрузка на работу, потребности других пациентов, прерывания, временные ограничения, эргономические факторы, стоимость и т.д.)
• ресурсные ограничения (например, доступность конкретных тестов, процедур, консультантов и т.д.)

Предвзятости могут возникать в мышлении как Системы 1, так и Системы 2, но большинство предвзятостей связано с несостоятельностью эвристик (когнитивных предвзятостей) и, следовательно, укоренены в обработке Системы 1.^{[5][6] [15]}

Большинство когнитивных ошибок, приводящих к неправильным диагнозам, обусловлены не отсутствием знаний, а недостатками в сборе, интеграции и проверке данных, что часто приводит к преждевременным диагнозам.^[15]

Эвристики (Система 1), возможно, лучше всего использовать опытным клиницистам, которые могут более эффективно распознавать шаблоны. Терапевты, использующие эвристические методы принятия решений, должны быть осведомлены об увеличенной вероятности предвзятости и последствиях ошибок и использовать свою аналитическую систему для проверки своих решений. Как обсуждалось, ошибки в принятии решений оказывают значительное влияние на безопасность и удовлетворенность пациента. Чтобы улучшить нашу клиническую практику, мы должны углубить наше понимание подходов к принятию решений и их потенциальной предвзятости.

^[34]

Список литературы