Войти
  • Главная
  • Блог
  • Клиническое мышление и патологии грудного отдела позвоночника

Клиническое мышление и патологии грудного отдела позвоночника

30.05.2025
24 просмотра
Вопросы и комментарии

Введение

Грудной отдел позвоночника является сложной областью, которая в значительной степени была проигнорирована в исследованиях.[1] Хотя только 13 процентов людей ежегодно сообщают о болях в грудном отделе,[2] сейчас признано, что грудная клетка может быть тихим фактором, способствующим развитию других дистальных и проксимальных состояний.[1] Более того, ряд не механических патологий может маскироваться под мышечно-скелетные боли в грудном отделе. Все эти состояния должны учитываться при оценке пациентов с болями в грудном отделе позвоночника.

Межреберные мышцы

Существует 11 пар межреберных мышц. Каждая мышца состоит из трёх слоев, расположенных от поверхностного к глубокому:[3]

  • Наружный
  • Внутренний
  • Самый внутренний

Межреберные нервы в основном исходят из передних ветвей грудных спинномозговых нервов T1 до T11.[3] Вместе с межреберной артерией и веной, эти нервы проходят между промежуточным и глубоким слоями межреберных мышц. Межреберные нервы T7 до T11 покидают грудную стенку и входят в стенку живота, чтобы иннервировать брюшину.[4] Они обеспечивают снабжение:[4]

  • Ребер и реберных хрящей
  • Межреберных мышц (всех слоев)
  • Париеетальной плевры, которая выстилает внутреннюю поверхность грудной полости, включая диафрагму, перикард и грудную аорту

Из-за этой общей иннервации заболевания грудной стенки или полости могут имитировать дерматомальную боль, исходящую из грудного отдела позвоночника.[4] Поэтому важно постоянно оценивать пациента на наличие красных флагов. Если у пациента плохая реакция на лечение, это может указывать на более серьезную патологию и рассматривается как ключевой красный флаг.[4][5]

Илиокосталис

Илиокосталис является наиболее латеральной из мышц выпрямителя позвоночника. Она разделяется на три части:[6]

  • Илиокосталис шеи
  • Илиокосталис грудного отдела
  • Илиокосталис поясницы

Илиокосталис поясницы берет начало от подвздошного гребня и прикрепляется к поперечным отросткам L1 до L4, углу ребер с 4 по 12 и тораколюмбальной фасции. Илиокосталис шеи и грудного отдела имеют прикрепления до верхних 6 ребер и поперечных отростков C4.[6] Таким образом, илиокосталис связывает лумбопельвические дисфункции с грудными дисфункциями. Гипертонус в этой мышце может потенциально воздействовать на грудные кольца.[4]

Большая грудная мышца

Большая грудная мышца составляет основную часть груди. Это толстая, веерообразная мышца, которая начинается от:[7]

  • Передняя часть грудины (до мечевидного отростка)
  • Ключица
  • 6-е ребро (грудинный конец)
  • Верхние 6 реберных хрящей
  • Апоневроз наружной косой мышцы живота

Она вставляется в латеральную губу бицепитальной борозды на плечевой кости.[7]Она также имеет фасциальные связи с широчайшей мышцей спины.[4][8]

Чрезмерная активность большой грудной мышцы связана с торакальным кифозом и передним перемещением плечевой кости.[4] Горизонтальные ключицы — это клинический признак чрезмерной активности этой мышцы.[4] Растяжка большой грудной мышцы может помочь уменьшить кифоз, а также убрать положение головы вперед / округлённые плечи и синдром верхнего перекреста.[9][10]

Рисунок 1. Упражнение для уменьшения торакального кифоза.

Упражнение, показанное на рисунке 1, может использоваться для улучшения моторного контроля грудного отдела и лопаток. Оно также может уменьшить торакальный кифоз, увеличив активность средних и нижних волокон трапециевидной мышцы и уменьшив чрезмерную активность в верхних волокнах трапециевидной мышцы.[4]

NB: важно улучшить активацию нижней трапециевидной мышцы у пациентов с увеличенным торакальным кифозом. Стоит давать указание "вниз и наружу" во время выполнения упражнений, а не "вниз и внутрь".[4]

Смотрите также дискинезия лопатки

Ромбовидные большие и малые мышцы

Ромбовидные мышцы состоят из двух мышц:[11]

  • Большая ромбовидная мышца
    • Четырёхугольная мышца
    • Ниже малой ромбовидной мышцы
    • Начинается от остистых отростков T1 до T4
    • Вставляется на медиальный край лопатки ниже корня нижнего угла[4]
  • Малая ромбовидная мышца
    • Цилиндрическая мышца
    • Начинается от выйной связки и позвоночников C7 и T1
    • Вставляется на медиальный край у корня ости лопатки

Чрезмерная активность этих мышц приводит к:[4]

  • Инверсному грудному разделу (также известен как лордационный грудной отдел) с компрессионными силами на фасетах
  • Вращению лопатки вниз, которое нагружает шейный отдел позвоночника
  • Раздражению дуральной оболочки

Передняя зубчатая мышца

Рисунок 2. Растяжка "обними тетушку" для передней зубчатой мышцы.

Передняя зубчатая мышца — это веерообразная мышца. Она лежит глубоко под лопаткой и грудными мышцами:[12]

  • Она начинается на супералатеральных поверхностях верхних 8 или 9 ребер
  • Она идет назад и вставляется вдоль верхнего угла, медиального края и нижнего угла лопатки

Эта мышца является мощным протрактором (абдуктором). Она также участвует в вращении вверх (что позволяет выполнять движения над головой), наклоне назад и внешнем вращении лопатки. Она удерживает лопатку плотно прижатой к грудной клетке и может способствовать кифозу торакального отдела.[4][12] 

Упражнения, показанные на рисунке 2, полезны для:[4]

  • Инверсного грудного раздела (см. выше)
  • Возможной дуральной боли
  • Нацеливания на различные сегменты передней зубчатой мышцы

Наружная косая мышца vs передняя зубчатая мышца

Наружная косая, внутренняя косая и поперечная мышцы живота — это три мышцы переднебоковой стенки живота. Наружная косая мышца является самой крупной, толстой и поверхностной из этих мышц:[4][13]

  • Она крепится к нижним 6 или 7 ребрам (и, следовательно, может влиять на активность диафрагмы)[4]
  • Она идет наклонно от верхне-латерального к нижне-медиальному направлению
  • Она вставляется на подвздошный гребень

Наружная косая мышца и передняя зубчатая мышца соединяются зубцами от 5-го до 9-го ребра.[4] Противоположное действие этих мышц (например, во время гребли или кашля) создает стрессовую реакцию, которая является основным фактором, способствующим стрессовым переломам.[14]

Диафрагма

Диафрагма — это куполообразная дыхательная мышца, иннервируемая диафрагмальным нервом (C3–5). Верхняя часть диафрагмы начинается на:[15]

  • Мечевидном отростке спереди
  • Нижних 6 реберных хрящах грудной клетки латерально, через пучки, пересекающие поперечную мышцу живота[16]
  • Первые два поясничных позвонка сзади

Она сходится в центральное сухожилие, формируя верхушку купола. Периферический сегмент крепится к грудной клетке и брюшной полости.[15]

Диафрагма связана посредством фасции с:[4]

  • Аортальной системой
  • Нижней полой веной
  • Печенью
  • Большими поясничными мышцами
  • Квадратными мышцами поясницы
  • Поперечной мышцей живота
  • Тазовым дном
  • Сердечно-сосудистой системой (плеврой и перикардом)
  • Глубокой и средней фасцией шеи
  • Затылочной костью
  • Твердой мозговой оболочкой
  • Диафрагмально-пищеводными связками
  • Почками

Только диафрагма и межреберные мышцы активны во время спокойного вдоха.[17] Во время спокойного выдоха диафрагма, грудная клетка и стенка грудной клетки расслабляются и возвращаются в исходное положение, что способствует выведению воздуха из легких.[15]

Следовательно, диафрагма является важным элементом оптимальной дыхательной функции. Она также влияет на множество других систем, включая нервную, мышечную и постуральную системы, а также лимфатическую систему.[4][17]

Влияние подкрепления диафрагмы на грудной отдел позвоночника

Подкрепление диафрагмы в условиях низкой нагрузки может происходить при:[4]

  • Хронической боли в пояснице[18]
  • Посттравматическом стрессовом расстройстве
  • Панических атаках
  • COVID-19
Рисунок 3. Упражнение 90/90 мост с мячом и шаром.

Пациенты, использующие эту стратегию фиксации, могут жаловаться на боли в спине, грудном отделе, шее и ребрах. Фиксация ограничивает движение грудной клетки и снижает ее подвижность. Это может привести к:[4]

  • Гипокапнии (т.е. уменьшению уровня углекислого газа)
  • Повышению частоты дыхания
  • Атипичному дыханию
  • Нерегулярной частоте дыхания

Обычно с 1 по 7-е ребра поворачиваются назад во время полного вдоха и вперёд во время полного выдоха.[19][20] Важно обучать пациентов правильному дыханию, так как оптимальная дыхательная механика способствует синхронным движениям рёбер.

Упражнение "90/90 мост с мячом и шаром" (см. Рисунок 3) было создано для повышения функции и дыхания, улучшения осанки и стабильности и для уменьшения боли.[21]

Патологии

Спинальные маскарадёры

В некоторых случаях боли в грудной клетке могут иметь немеханическое происхождение. Висцеральные или системные состояния, проявляющиеся в виде болей в грудной клетке, известны как спинальные маскарадёры. Примеры спинальных маскарадёров грудной клетки включают:[4]

  • Пневмоторакс
  • Плевритическая боль
  • Ишемическая болезнь сердца
  • Боль в пищеводе
  • Опухоли (например, легкие)
  • Состояния печени и селезёнки
  • Опоясывающий лишай
  • Серонегативный артрит
  • Анкилозирующий спондилит
  • Пневмония
  • Злокачественная лимфома
  • Язвы желудка
Медицинский текст

Стрессовый перелом ребер

Стрессовые переломы ребер обычно ассоциируются со спортом, который имеет:[4]

  • Высокие нагрузки (например, тяжелая атлетика)
  • Многочисленные повторения нагрузок (например, гольф, гребля, метание, чрезмерные тренировки)

Они, как правило, происходят, когда противоположные действия передней зубчатой и наружной косой мышц создают тяговые усилия и, следовательно, реакцию стресса (см. выше).[14]

Гребля:

  • Частота стрессовых переломов ребер при гребле составляет от 6 до 12 процентов:[27]
    • Чаще всего происходит в ребрах 5-9
    • Как правило, передне-латеральные, но могут быть задне-латеральные[14]

Гольф:[28]

  • Чаще всего происходит на ведущей стороне (то есть не доминантной стороне) и затрагивает задне-латеральные ребра
  • Ребра 4-6 наиболее часто поражаются

Стрессовые переломы ребер диагностируются на основе анамнеза и сканирования костей, КТ или МРТ.[4] Пациентам обычно требуется от 3 до 9 недель отдыха от спорта.[4][29][30] Пациенты, как правило, характеризуются:[29]

  • Анамнезом скрытого начала (перегрузка) с внезапной болью
  • Болью при глубоком дыхании, кашле, чихании, поворотах в постели
  • Невозможностью спать на пораженной стороне
  • Сильной, специфической, пальпируемой болью при осмотре
  • Положительным симптомом пружинистой ребер
  • Измененной механикой дыхания
  • Болью при отжимании и тестировании с сопротивлением передней зубчатой мышцы
  • Болью при подъеме туловища, в том числе с косым уклоном

Боль в грудино-реберном суставе

Боль в грудино-реберном суставе часто возникает как результат ускорения/замедления травмы[31] (например, метание, подача). Склероз этого сустава также наблюдается при различных типах артритов, включая:[4]

  • Аксиальный спондилоартрит/анкилозирующий спондилит
  • Реактивный артрит/Синдром Рейтера
  • Псориатический артрит
  • Ревматоидный артрит

Костохондрит

Костохондрит - это воспаление костохондральных или хондростернальных суставов. Чаще встречается у взрослых старше 40 лет. В 90 процентах случаев поражается более одного ребра. Чаще всего поражаются ребра 2-5.[32]

  • От легкой до сильной локализованной боли, но она может иррадиировать в плечо, шею и руки[4]
  • Важно исключить серонегативный артрит, пневмонию, сердечно-сосудистые и злокачественные заболевания[4]
  • Лечится НПВП и может требоваться недели или месяцы для разрешения[32]

Костохондрит можно спутать с синдромом Тиетца, но это состояние характеризуется опуханием одного реберного хряща. Обычно поражаются ребра 2 или 3, и это чаще встречается у молодых пациентов.[32]

Боль в шейных фасетках

Хорошо известно, что шейные диски, а также шейные фасеточные суставы иррадиируют боль в верхнюю часть грудной клетки.[4]

Патология грудного диска

Патология грудного диска встречается редко и часто протекает бессимптомно. Одной из причин такой редкости является толщина грудного диска - он тоньше, чем в других отделах. Соотношение толщины грудного диска к телу позвонка составляет 1:5 (в отличие от 2:5 в шейном отделе и 1:3 в поясничном отделе).[4]

Рисунок 4. Спинальные дерматомы.

В 75 процентах случаев патология грудного диска происходит на уровне T8 или ниже, достигая пика около T11 или T12.[33] Лишь 1 процент пролапсов с тяжелой миелопатией происходит в грудном отделе.[4]

Существует два типа патологии диска:[4]

  • Центральная грудная боль (миелопатическая):
    • Паралич ног и компрессия спинного мозга
    • Нарушение функции мочевого пузыря и кишечника
  • Унилатеральная боль в дерматоме (радикулярная)
    • Компрессия корешка нерва[4]
    • Боль следует по межреберному дерматомному пути (см. рисунок 4)

Резюме

  • Восстановление нейтрального грудного отдела позвоночника принесет пользу
  • Передняя зубчатая мышца является ключом к восстановлению оптимального грудного кифоза из дисфункционального инвертированного положения
  • Обучение правильному дыханию имеет важное значение, так как хорошая механика дыхания способствует синхронному движению ребер
  • Поскольку существует много паттернов, имитирующих проблемы грудного отдела позвоночника, необходимо постоянно оценивать наличие "красных флажков":
    • Ключевым "красным флажком" является плохая реакция на лечение

Литература

  1. ↑ 1.0 1.1 Bell-Jenje T. Грудная клетка упрощена - анатомия, биомеханика и региональная взаимосвязь. Плюс, 2021.
  2. ↑ Leboeuf-Yde C, Nielsen J, Kyvik KO, Fejer R, Hartvigsen J. Боли в поясничной, грудной или шейной областях: влияют ли возраст и пол? Исследование среди населения из 34,902 датских близнецов в возрасте от 20 до 71 года. BMC Musculoskelet Disord. 2009;10(39).
  3. ↑ 3.0 3.1 Tang A, Bordoni B. Анатомия, грудная клетка, мышцы. [Обновлено 2021 Jul 26]. В: StatPearls [Интернет]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan-. Доступно с: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK538321/
  4. ↑ 4.00 4.01 4.02 4.03 4.04 4.05 4.06 4.07 4.08 4.09 4.10 4.11 4.12 4.13 4.14 4.15 4.16 4.17 4.18 4.19 4.20 4.21 4.22 4.23 4.24 4.25 4.26 4.27 4.284.29 4.30 4.31 4.32 4.33 4.34 4.35 Bell-Jenje T. Оценка и лечение грудного отдела позвоночника. Plus, 2021.
  5. ↑ Finucane LM, Downie A, Mercer C, Greenhalgh SM, Boissonnault WG, Pool-Goudzwaard AL и др. Международные рекомендации по "красным флагам" для потенциально серьёзных патологий позвоночника. J Orthop Sports Phys Ther. 2020;50(7):350-72.
  6. ↑ 6.0 6.1 Henson B, Kadiyala B, Edens MA. Анатомия, спина, мышцы. [Обновлено 2021 Авг 10]. В: StatPearls [Интернет]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Янв-. Доступно на: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK537074/
  7. ↑ 7.0 7.1 Solari F, Burns B. Анатомия, грудная клетка, большая грудная мышца. [Обновлено 2021 Июл 26]. В: StatPearls [Интернет]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Янв-. Доступно на: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK525991/
  8. ↑ Pandya R. Курс по миофасциальным цепочкам верхней конечности. Plus, 2021.
  9. ↑ Roddey TS, Olson SL, Grant SE. Влияние растяжения большой грудной мышцы на положение лопатки в покое у лиц с различной степенью вперёд/округленными плечами, Журнал Манипуляционной и Мануальной Терапии. 2002;10(3):124-8.
  10. ↑ Kim MK, Lee JC, Yoo KT. Влияние упражнений на стабилизацию плеча и растяжения малой грудной мышцы на баланс и максимальную силу мышц плеча у здоровых молодых людей с округлыми плечами. J Phys Ther Sci. 2018;30(3):373-80.
  11. ↑ Фаррелл К, Кил Дж. Анатомия, Спина, Мышцы ромбовидной формы. [Обновлено 2021 Июл 26]. В: StatPearls [Интернет]. Трежер Айленд (Флорида): StatPearls Publishing; 2021 Янв-. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK534856/
  12. ↑ 12.0 12.1 Лунг К, Сент Люсия К, Луи Ф. Анатомия, Грудная клетка, Передние зубчатые мышцы. [Обновлено 2020 Ноя 14]. В: StatPearls [Интернет]. Трежер Айленд (Флорида): StatPearls Publishing; 2021 Янв-. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK531457/
  13. ↑ Сирас К, Касава РН, Джу Р, и др. Анатомия, Живот и Таз, Переднебоковая стенка живота. [Обновлено 2021 Июл 26]. В: StatPearls [Интернет]. Трежер Айленд (Флорида): StatPearls Publishing; 2021 Янв-. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK525975/
  14. ↑ 14.0 14.1 14.2 Карлсон KA. Стрессовые переломы ребер у элитных гребцов. Серия случаев и предложенный механизм. Am J Sports Med. 1998;26(4):516-9.
  15. ↑ 15.0 15.1 15.2 Бейнс КНС, Кашьяп С, Лаппин СЛ. Анатомия, Грудная клетка, Диафрагма. [Обновлено 2020 Апр 21]. В: StatPearls [Интернет]. Трежер Айленд (Флорида): StatPearls Publishing; 2020 Янв-. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK519558/
  16. ↑Bordoni B, Zanier E. Анатомические связи диафрагмы: влияние дыхания на системы организма. J Multidiscip Healthc. 2013 Jul 25;6:281-91. doi: 10.2147/JMDH.S45443. PMID: 23940419; PMCID: PMC3731110. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3731110/
  17. ↑ 17.0 17.1 Clifton-Smith T. Как мы дышим курс. Plus, 2020.
  18. ↑ Kolar P, Sulc J, Kyncl M, Sanda J, Cakrt O, Andel R, Kumagai K, Kobesova A. Постуральная функция диафрагмы у людей с хронической болью в пояснице и без нее. J Orthop Sports Phys Ther. 2012 Apr;42(4):352-62. doi: 10.2519/jospt.2012.3830. Epub 2011 Dec 21. PMID: 22236541. https://www.jospt.org/doi/full/10.2519/jospt.2012.3830
  19. ↑ Beyer B, Sholukha V, Dugailly PM, Rooze M, Moiseev F, Feipel V и др. 3D моделирование грудной клетки в реальном времени на основе кинематики комплекса реберно-позвоночного сустава. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2014;29(4):434-8.
  20. ↑ Lee DG. Биомеханика грудной клетки - исследовательские данные и клинический опыт. J Man Manip Ther. 2015;23(3):128-38.
  21. ↑ Boyle KL, Olinick J, Lewis C. Ценность надувания шара. N Am J Sports Phys Ther. 2010;5(3):179-88.
  22. ↑ 22.0 22.1 Li N, Dierks G, Vervaeke HE, Jumonville A, Kaye AD, Myrcik D и др. Синдром верхней апертуры грудной клетки: повествовательный обзор. J Clin Med. 2021;10(5):962.
  23. ↑ 23.0 23.1 Illig KA, Donahue D, Duncan A, Freischlag J, Gelabert H, Johansen K и др. Стандарты отчетности Общества сосудистой хирургии для синдрома верхней апертуры грудной клетки. J Vasc Surg. 2016;64(3):e23-35.
  24. ↑ 24.0 24.1 24.2 Jones MR, Prabhakar A, Viswanath O, Urits I, Green JB, Kendrick JB и др. Синдром торакальной апертуры: всесторонний обзор патофизиологии, диагностики и лечения. Pain Ther. 2019;8(1):5-18.
  25. ↑ Povlsen S, Povlsen B. Диагностика синдрома верхней апертуры грудной клетки: текущие подходы и будущие направления. Diagnostics (Basel). 2018;8(1):21.
  26. ↑ Ridehalgh C, Sandy-Hindmarch OP, Schmid AB. Валидность клинического тестирования малых волокон для выявления дегенерации с малых нервных волокон. J Orthop Sports Phys Ther. 2018;48(10):767-74.
  27. ↑ Warden SJ, Gutschlag FR, Wajswelner H, Crossley KM. Этиология стрессовых переломов ребер у гребцов. Sports Med. 2002;32(13):819-36.
  28. ↑ Lee AD. Стрессовые переломы, связанные с гольфом: структурированный обзор литературы. J Can Chiropr Assoc. 2009;53(4):290-99.
  29. ↑ 29.0 29.1 Evans G, Redgrave A. Руководство команды Великобритании по гребле для диагностики и лечения стрессовой травмы ребер: часть 2 - само руководство. Br J Sports Med. 2016;50(5):270-2.
  30. ↑ McDonnell LK, Hume PA, Nolte V. Стрессовые переломы ребер среди гребцов: определение, эпидемиология, механизмы, факторы риска и эффективность стратегий предотвращения травм. Sports Med. 2011;41(11):883-901.
  31. ↑ Bar-Haim R, Shtarker H, Biswas S, Waksman I, Altman E. Отчет о случае: хирургическое лечение болезненного манубриостернального псевдоартроза. Front Surg. 2021;8:640089.
  32. ↑ 32.0 32.1 32.2 Proulx AM, Zryd TW. Костоходрит: диагностика и лечение. Am Fam Physician. 2009;80(6):617-20.
  33. ↑ Fogwe DT, Petrone B, Mesfin FB. Грудной дискогенный синдром. [Обновлено 2020 Nov 1]. В: StatPearls [Интернет]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan-. Доступно на: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470388/

Вопросы и комментарии