Войти

Клиническое мышление

29.05.2025
62 просмотра
Вопросы и комментарии

Введение

Клиническое мышление — это процесс, в котором терапевт взаимодействует с пациентом, собирает информацию, выдвигает и проверяет гипотезы, а также определяет оптимальный диагноз и лечение на основе полученной информации. Оно было определено как "инферентный процесс, используемый практикующими врачами для сбора и оценки данных и для вынесения суждений о диагностике и управлении проблемами пациента"[1]. Этот процесс клинического мышления настраивает медицинских специалистов на принятие лучших решений в конкретных обстоятельствах в отношении пациента и контекста.[2]

Клиническое мышление — это "совокупность мыслительных и принимаемых решений процессов, связанных с клинической практикой"[3][1]. Во время этого процесса терапевт анализирует множество переменных, влияющих на ограниченные физические возможности пациента (способность выполнять задачу или действие в определенной среде) и его выполнение (что пациент может сделать в своей текущей среде). Ключевые элементы процесса включают генерацию гипотез факторов, предположительно лежащих в основе ограничений физической способности и производительности, и постулирование величины этих факторов. Терапевт взаимодействует с пациентом и другими лицами, участвующими в уходе за пациентом (семьей, другими медицинскими специалистами) и направляет пациента в поиске значимых целей и стратегий управления здоровьем[4].

Все решения и действия должны быть приняты в соответствии с профессиональной этикой и ожиданиями общества[4].

Ниже представлено 7-минутное видео, которое хорошо вводит в суть клинического мышления

[5]

Клиническое мышление

Клиническое мышление неотъемлемо связано с практикой физиотерапии. Как концепция, клиническое мышление довольно простое; однако на практике оно сложно и подвержено ошибкам. Цель клинического мышления - предотвратить ошибки [6]. Надежный процесс клинического мышления жизненно необходим, чтобы уровень подозрений на серьезную патологию был на соответствующем уровне[7]. То, как терапевт клинически обосновывает свои выводы, может сильно влиять на интерпретацию случая. Это имеет последствия в том, как врач рассматривает красные флажки и придает вес ложным следам, представленным ими [8]. Та он делается осознанно или неосознанно и является в основном когнитивным процессом.

Наиболее распространенной формой клинического мышления в профессии физиотерапевта является гипотетико-дедуктивное мышление[9]. В рамках гипотетико-дедуктивного мышления врач получает первоначальные зацепки относительно проблемы пациента (из субъективной оценки), что формирует начальные гипотезы в уме терапевта. Дальнейшие данные собираются в рамках объективной оценки, которая может либо подтвердить, либо отрицать гипотезы. Постоянное генерации гипотез может происходить в процессе управления и переоценки[3]. Определение и приоритетность актуальных клинических данных для поддержки или опровержения гипотез составляет основу клинического мышления.[10]

Клиническое мышление включает следующие пять измерений:

• когниция

• дисциплинно-специфическая база знаний

• метакогниция, что означает осознавание индивидом своего способа мышления

• роль пациента в процессе принятия решений

• контекстное взаимодействие[1]

Рефлексия после первичной оценки, а также после последующих сеансов поможет терапевту распознать шаблоны и улучшить их клинический процесс мышления[6][7].

Процесс клинического мышления

Клиническое мышление должно начинаться, как только терапевт встречает пациента, так как их поведение может информировать терапевта о клиническом мышлении[7]. Должен осуществляться постоянный сбор данных, который не должен завершаться в конце оценки, чтобы способствовать этому процессу. Гипотетико-дедуктивная модель клинического мышления представлена на Рисунке 1.

Рисунок 1: Гипотетико-дедуктивная модель клинического мышления[6] 

Терапевт может быстро определить, что с пациентом что-то не так, благодаря субъективной и объективной оценке, а также их последующему клиническому мышлению. Собранные за сеансы данные должны быть собраны в комплексе для лучшего информирования терапевта. Это будет способствовать развитию представления о проблеме пациента у терапевта[7][6]. Решение, принятое на каждом этапе, повлияет на решение на следующем этапе.

Еще одна модель, используемая для клинического мышления, — это теория двойственного процесса, то есть способность сбалансировать интуицию и аналитическое мышление для конкретной ситуации.[11]Она использует концепции дедукции, индукции и абдукции для вывода заключений; однако развитие способности к такому типу принятия решений требует значительного опыта и выдержки.[11]

Распознавание шаблонов

Распознавание шаблонов является важной частью клинического мышления, однако оно будет ограничено у студентов и недавно квалифицированных физиотерапевтов[6][9].

Знание также является важным фактором для рассмотрения. Ожидается, что недавно квалифицированный терапевт будет иметь намного больше потенциальных гипотез по сравнению с опытным терапевтом[6]. Предполагается, что есть различия между начинающими и опытными терапевтами в ходе процесса клинического мышления[9]. Несмотря на общую схожесть, начинающие физиотерапевты должны проходить длительный процесс клинического мышления по сравнению с опытными терапевтами из-за отсутствия сравнения знаний и меньшего опыта в распознавании шаблонов. Рисунок 2 демонстрирует процесс клинического мышления опытных терапевтов (с опытом работы не менее 3 лет) и начинающих терапевтов (с опытом работы менее трех лет или студентов)[9].

Рисунок 2: Различия в клиническом мышлении между опытными и начинающими терапевтами[9].

Решение проблем

Этот подход представляет собой процесс, специфический для контента, требующий правил и знаний, относящихся к тексту и контексту. Типы изменяются в зависимости от разных клинических случаев или проблем. Он включает в себя сравнение, тестирование и анализ случая для определения следующего протокола, и это продолжается по циклу, пока не будет достигнут желаемый результат.

Участие пациента в процессе клинического мышления

Пациент должен быть неотъемлемой частью процесса клинического мышления, так как это может помочь клиницисту сформировать гипотезы и привести к оценке результата после вмешательства физиотерапии[6](См. Рисунок 3).

Рисунок 3: Участие пациента в процессе клинического мышления[6].

Несмотря на желание физиотерапевта найти логические связи между признаками и симптомами, которые ведут к специфическим функциональным диагнозам, это не всегда легко достигается. В таких случаях отсутствие составляющих, которые помогут решить головоломку, может вызывать беспокойство и дискомфорт. Однако ясных ответов и готовых объяснений может не быть под рукой, и умение комфортно чувствовать себя в серой зоне клинической практики может быть необходимым для сострадательной и интуитивной практики в физиотерапии[12].

Подходы

Гипотезно-ориентированный алгоритм для клиницистов II (HOAC II)

Международная классификация функционирования, инвалидности и здоровья (ICF)

Ресурсы

Инструмент клинического мышления и рефлексии в физиотерапии - направлен на интеграцию структуры ICF в модель управления пациентами, используя при этом гипотезно-ориентированную основу моделей CDM

getPTsmart - Инструмент для вовлечения в обучение и преподавание клинического мышления в современном, независимом от времени окружении, который служит связующим звеном между классной комнатой и клинической практикой.

Ссылки

  1. ↑ 1.0 1.1 1.2 Higgs J, Jones M. Клиническое принятие решений и множество проблемных пространств. В: Higgs J, Jones MA, Loftus S, Christensen N. Клиническое мышление в профессиях здравоохранения. Амстердам: Elsevier; 2008. стр. 4-19.
  2. ↑ Gummesson C, Sundén A, Fex A. Клиническое мышление как концептуальная основа для межпрофессионального обучения: обзор литературы и кейс-стадия. Physical Therapy Reviews. Январь 2018; 23(1):29-34.
  3. ↑ 3.0 3.1 Edwards I, Jones M, Carr J, Braunack-Mayer A, Jensen GM. Стратегии клинического мышления в физиотерапии. Physical therapy. 2004; 84(4):312-30.
  4. ↑ 4.0 4.1 Atkinson HL, Nixon-Cave K. Инструмент для клинического мышления и рефлексии с использованием структуры Международной классификации функционирования, инвалидности и здоровья (ICF) и модели управления пациентами. Physical therapy. 2011; 91(3):416-30.
  5. ↑ Rahul Patwari Клиническое мышление Доступно по ссылке:https://www.youtube.com/watch?v=6DzeF8hCNb8&app=desktop (Последний доступ 3.3.2020)
  6. ↑ 6.0 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 6.6 6.7 Jones, M. Клиническое мышление и боль. Manual Therapy. 1995; 1:17-24.
  7. ↑ 7.0 7.1 7.2 7.3 Greenhalgh, S. Red Флаги и карта клинической презентации. Доступно по ссылке: https://macpweb.org/home/index.php?m=file&f=873. (доступно 21 октября 2008 года)
  8. ↑ Greenhalgh, S. и Selfe, J. Маргарет: трагический случай спинальных Красных Флагов и Красных Сельдей. Physiotherapy. 2004; 90:73-76.
  9. ↑ 9.0 9.1 9.2 9.3 9.4 Doody C, McAteer M. Клиническое мышление опытных и начинающих физиотерапевтов в амбулаторных условиях ортопедии. Physiotherapy. 2002; 88 (5): 258-268.
  10. ↑ Richards JB, Hayes MM, Schwartzstein RM. Преподавание клинического мышления и критического мышления: от когнитивной теории к практической реализации. Chest. 1 октября 2020 года; 158(4):1617-28.
  11. ↑ 11.0 11.1 Croskerry, P. (2015). Клиническое принятие решений. In: Barach, P., Jacobs, J., Lipshultz, S., Laussen, P. (eds) Pediatric and Congenital Cardiac Care. Springer, London. https://doi.org/10.1007/978-1-4471-6566-8_33
  12. ↑ Chowdhury A, Bjorbækmo WS. Клиническое мышление — воплощенное создание смысла в физиотерапии. Physiotherapy Theory and Practice. 3 июля 2017; 33(7):550-9.

Вопросы и комментарии