Резюме
Целью данного описания случая является освещение ограниченного снятия давления у пациента с диабетической язвой стопы (DFU) из-за нехватки ресурсов. Женщина, 49 лет, диабетик, активная, носит неподходящую обувь, посещает местную клинику в течение двух месяцев. План вмешательства включает участие мультидисциплинарной команды, в которую входят медсестры, врачи, фармацевты, рентгенологи и подиатры. Уход за раной осуществляется раз в две недели. Пациентка отвечает за уход за своей раной между визитами. Исследования показывают, что нейропатические диабетические язвы на подошвенной поверхности хорошо заживают при правильном разгрузочном воздействии, таком как ортопедические стельки и подходящая обувь[1]. Однако проблема в неблагополучных сообществах заключается в том, что пациенты не могут позволить себе такой тип снятия давления. Они часто не могут позволить себе правильную обувь и вынуждены носить пластиковые шлепанцы с тонкой подошвой, которые вызывают трение и давление между пальцами.
Введение
Пациентка посещает местную государственную клинику в неблагополучном районе. Ресурсы ограничены, и департамент здравоохранения должен распределять ресурсы равномерно среди тех, кто уязвим и нуждается в медицинской помощи. Женщина, 49 лет, история болезни — диабет, курит, посещает клинику для ухода за раной на подошве правой стопы под первым плюснефаланговым суставом. Пациентка не имеет транспорта и ходит пешком до клиники и работы. Обувь неподходящая, бюджет ограничен, что также необходимо для обеспечения ее семьи. Исследования показывают, что ортопедическая обувь и правильная обувь помогли бы заживить рану[3]. Поскольку ортопедическая обувь и подходящая обувь были недоступны, данное исследование обсуждает альтернативный план, который был рекомендован для содействия заживлению и снятия давления с раны (DFU).
Результаты обследования
Результаты обследования были получены для пациентки в местной клинике. Взята история болезни. Среди результатов тестов, тест на глюкозу показал, что уровень глюкозы контролировался. Сосудистый тест стопы показал, что пульсации педальных артерий ощущаются. Тест на легкое прикосновение выявил, что есть небольшая нейропатия на подошвенной поверхности под плюснефаланговыми суставами от одного до пяти[1]. Тест на пассивное тыльное сгибание без нагрузки показал ограниченность тыльного сгибания голеностопного сустава менее десяти градусов. Рентген не выявил признаков остеомиелита[1]. Пациентка испытывала стресс и беспокойство по поводу заживления раны, чтобы вернуться к работе и заботиться о семье и внуках дома.
Клиническая гипотеза
Оценка показала, что у пациентки была диабетическая язва стопы, раневое ложе было гнойным, с эритемой и припухлостью, перираневое кожа была красной, с мозолями, а края раны утолщёнными. Рана увеличивалась на сантиметр за последние четыре недели и не заживала[4]. Согласно классификации ран, это была активная язва высокого риска[1]. На четвертой неделе подозревались признаки нейропатии Шарко. Ограниченное тыльное сгибание голеностопного сустава показало эквинус голеностопа. Рентген не выявил признаков остеомиелита. УЗИ и МРТ не были доступны в клинике из-за высокой стоимости. План управления МДТ включал наложение полного контактного гипса (TCC) для снятия давления с участка DFU[1].
Вмешательство
Это была классифицирована как активная язва стопы высокого риска с умеренной инфекцией[1]. Варианты управления идеальны следовать по протоколам[1]. Внутренние факторы язвы стопы включали нейропатию и неподходящую обувь. Внешние факторы включали плохой доступ к медицинской помощи[5]. Однако, в неблагополучном сообществе в развивающейся стране, обычные разгрузочные устройства, такие как ортопедическая обувь и подходящая обувь или костыли, не были доступны в клинике или в бюджете пациентки. Целью управления было снять нагрузку с DFU с помощью устройства для снятия давления и управлять местной инфекцией раны[4]. Было рекомендовано использовать полное контактное литье для разгрузки DFU при следующем визите. До следующего визита в клинику пациентке рекомендовали по возможности не использовать ногу. Пациентка согласилась с планом и оставалась дома с поднятыми ногами, и избегала ходьбы по дому. Результаты мазка раны показали наличие инфекции. Врач назначил первичные антибиотики для борьбы с инфекцией в ране стопы. Подиатр очистил и дебридировал раненный участок физраствором и использовал повязку для защиты области. Были даны рекомендации по уходу за раной в период до следующего посещения[4].
Результат
При последующем визите размер и глубина раны уменьшились, инфекция исчезла. Цель заживления была важна для пациентки и врачей. Пациентка следовала совету по возможности не использовать ногу с DFU. Было наложено полное контактное литье (TCC) для продвижения заживления раны[3].
Обсуждение
Было признано, что проблема заключалась в том, что работающая женщина из неблагополучного сообщества, страдала от диабетической язвы стопы, которая ухудшалась, отсутствовало снятие давления из-за неправильной обуви и отсутствия стелек. Это произошло в местной государственной клинике в течение двух месяцев[6]. Этическая проблема включала распределительную справедливость, так как департамент здравоохранения должен распределять ресурсы для общего блага, на средства для очистки ран, перевязочные материалы и вакцины для сообщества[7]. Факты заключались в том, что ресурсов для предоставления разгрузочных устройств, таких как заводские ортезы для снятия давления с язвы стопы, было очень мало. Ортезы на заказ были доступны только в другой клинике в отдаленном месте с долгим ожиданием. Не было доступа к дорогим диагностическим методам, таким как МРТ и КТ, для исключения дифференциального диагноза или обнаружения артропатии Шарко. Как член команды, я не был уверен, как МДТ могла бы помочь пациентке и работать вместе для заживления раны. Было признано, что существует вопрос нон-нулификации. То есть, не причинять вреда другим[8]. Ресурсы были предоставлены для медицинских нужд сообщества, то есть ресурсы предоставляются тем, у кого наибольшие потребности. Больше населения получило бы пользу от медицинских изделий для ухода, предоставленных медицинской командой. Это включало то, что медицинские профессионалы чувствовали, что они ответственны, и что было необходимо для сообщества и пациентки для предотвращения инфекции, такие как перевязочные материалы и растворы для очистки ран и правильное защитное оборудование, такое как одноразовые перчатки и фартуки.
Результатом стало предложение наиболее доступной альтернативы. Опция была для пользы пациентке. Хотя ресурсов было мало, пациентка нашла альтернативные способы снять давление с области дома на неделю. Пациентка избегала ходьбы на пораженной стопе, использовала подержанные костыли, которые ей одолжили в сообществе, для помощи в ходьбе. Это было осуществлено вместе с правильным уходом за раной и медикаментами. В результате при следующем визите размеры и глубина раны уменьшились, и не было признаков инфекции. Советы по снятию нагрузки были даны для предотвращения дальнейших задержек в заживлении. На следующем контрольном приеме было наложено полное контактное литье. Таким образом, уход был сбалансирован для помощи пациентке. Врачи и подиатры и медсестры работали вместе с пациенткой, и было чувство партнерства, для достижения цели заживления раны. С точки зрения этики подиатры и врачи были автономными и приняли ответственность. Это было сделано, так как они оценили пациентку и вовлекли пациентку в уход за раной. Было общее принцип справедливости, так как пациентка работала в партнерстве и следовала советам по самоуходу дома. Наиболее дорогие методы снижения нагрузки не были доступны в этом учреждении. Однако, оглядываясь назад, было отмечено, что команда (МДТ) работала вместе, чтобы добиться наилучших результатов в заживлении раны[9]. Таким образом, была достигнута максимизация пользы для тех, кто был наименее обеспечен, несмотря на экономическое неравенство. Команда работала в партнерстве с пациенткой, несмотря на недостаток ресурсов, чтобы обеспечить эффективное осуществление ухода и содействие благополучию пациентки, что было высоко ценено медицинскими специалистами[10].
Поиск литературы
Онлайн; Semantic Scholar; Разгрузка и диабетическая язва стопы; Рана и стопа; Этические принципы
Google Scholar; Разгрузка и диабетическая язва стопы
Ссылки
- ↑ 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 Национальный институт клинического совершенства (2019) Проблемы диабетической стопы: профилактика и лечение [онлайн] nice.org.uk/guidance NG19
- ↑ Michigan Medicine. Диабетическая язва стопы 101. Доступно по ссылке: http://www.youtube.com/watch?v=IQy6E5aVUzo [последний доступ 28/01/2023]
- ↑ 3.0 3.1 Armstrong, D, G. и Mills, J, L. (2013) К изменению синтаксиса в лечении диабетической стопы, профилактика равна ремиссии Журнал Американской Подиатрической Медицинской Ассоциации 103 (2) 161-2.
- ↑ 4.0 4.1 4.2 Dowsett, C; Protz, K; Drouard, M; Harding K, G. (2015) Треугольник оценки раны упрощенный, Wounds Asia [онлайн] woundsasia.com.
- ↑ Bus, S., Lavery, L, Monteiro-Soares, M, Raspovic, A. (2019) Руководство по профилактике диабетических язв у лиц с диабетом, IWGDF руководство, Wiley 10.1002dmrr32699
- ↑ Davidson P, Rushton CH, Kurtz M, Wise B, Jackson D, Beaman A et al. (2018) Социально-экологическая модель: Модель для решения этической практики в сестринском деле. J Clin Nurs. 2018;27(5-6):e1233-e1241.
- ↑ Page K. (2012) Четыре принципа: Можно ли их измерить и предсказывают ли они этическое принятие решений? BMC медицинская этика. 2012 Дек 13(1):10
- ↑ Pera, S. и Van Tonder, S. (2018) Этика в здравоохранении, 4-е изд., Juta.
- ↑ Human, S. и Mogotlane, S. (2017) 'Профессиональная практика: южноафриканская перспектива сестринского дела,’ 6-е изд., Pearson.
- ↑ Nursing midwifery council (NMC) (2022) Кодекс: профессиональные стандарты практики и поведения для медсестер [онлайн]www.nmc.org.uk Portland place