Войти

Клинический случай острого миелоидного лейкоза

31.10.2024
16 просмотров

Автор/ы

Chelsea Bentley, Aubrey Jacobi, Lauren Jones, Gina Pottkotter и MegAnne Punt из программы физической терапии Университета Беллармин "Патофизиология сложных проблем пациентов".

Характеристики пациента

  • 66-летний мужчина по имени Берт
  • В отставке, бывший морской котик и школьный водитель автобуса
  • Волонтер в госпитале по делам ветеранов в Луисвилле, KY
  • Живет с женой уже 45 лет
  • Диабет II типа, под контролем
  • Ампутация левой голени вторично диабетической язве
  • Проходил физиотерапию в остром, реабилитационном и амбулаторном режимах после операции

Обследование

СУБЪЕКТИВНО:

  • Основная жалоба: Пациент обращается в амбулаторную клинику физиотерапии (2 месяца после выписки) с желанием прохождения дальнейшей тренировки с протезом. Прошлая амбулаторная терапия включала тренировку ходьбы и лестничные упражнения с использованием трости. Сейчас пациент желает быть более независимым без вспомогательных устройств и пройти дополнительное обучение, чтобы соответствовать повышенному уровню активности в обществе в связи с волонтерской работой. Пациент отмечает, что чувствует себя уставшим после дня волонтерства и хочет тренировки на выносливость с протезом.
  • Медицинская история: [1]
    • Предыдущая история курения, 30 пачек в год
    • Бросил курить в возрасте 48 лет, когда был поставлен диагноз диабет II типа
    • Диабетическая язва на пятке левой ноги, приведшая к ампутации ноги ниже колена около года назад
    • Пациент сообщает о наличии анемии в госпитале после операции
  • Недавнее появление головных болей, 3 из 10 по шкале боли[1]
  • Пациент сообщает о одышке при увеличении активности[1]
  • Год после операции по ампутации
    • Выписан из амбулаторной физиотерапии 2 месяца назад до текущего визита

Самостоятельная оценка результатов:

  • Шкала боли:
    • Головные боли оценены в 3 из 10 по визуальной аналоговой шкале
    • В остальном пациент не жалуется на боль
  • Вопросник Short Form 36 (оценивающий качество жизни)[2]
    • Оценка физического функционирования (PF) 45 (значительное снижение)
    • Ограничения из-за физического здоровья (RP) 25 (значительные ограничения)
    • Оценка жизненной активности 20 (значительное снижение качества жизни)
    • Общая физическая жизнеспособность значительно затронута, оценка 31
    • Психическое здоровье стабильно, оценка 59
    • Оценки ниже 50 демонстрируют значительное ухудшение

Оценка физической работоспособности:

  • Прогноз мобильности ампутантов
    • Оценка 37/47
    • Уровень функциональности 3/K3[3]
  • Тест "5-кратий подъём-сидение" (выносливость)[4]
    • 12.5 секунд (в среднем для его возрастной группы 11.4 секунд, риск падения более 12 секунд)[5]

ОБЪЕКТИВНО:

  • Жизненные показатели:[6]
    • Артериальное давление 110/75 мм рт.ст.
    • Частота сердечных сокращений 64 уд/мин
    • Частота дыхания 18 в минуту (в покое)
    • Температура 99.4°F
  • Петехии и синяки на правой нижней ноге и лодыжке пациента, также небольшие пятна на остаточной конечности (пример на фото ниже)[6][7]
  • Из-за лихорадки, пальпация живота выявила увеличенную селезенку и болезненность (пример увеличенной селезенки (спленомегалии) на фото ниже)[8]
  • Диапазон движений верхней и нижней четверти в пределах нормы.
  • Все глубокие сухожильные рефлексы присутствуют и симметричны
  • Ощущения снижены в области остаточной конечности слева и на правой ступне
  • Сгибание бедра 4-/5 с обеих сторон, отведение плеча 4-/5 с обеих сторон, сгибание плеча 4-/5 с обеих сторон. Все остальные тесты мышечных функций в пределах нормы.

Резюме обследования/Клиническое впечатление

После оценки пациент демонстрирует признаки и симптомы, соответствующие проксимальной мышечной слабости. Пациент демонстрирует сниженное ощущение в обеих нижних конечностях. Пациент проявляет увеличенную усталость, головные боли и необычные дыхательные звуки, что указывает на возможную инфекцию. Пять тестов "сидя-стоя" указывают на снижение способности выполнять повседневные действия из-за усталости. Кроме того, оценка AMP Мистера Берта указывает на способность выполнять большинство видов деятельности, но его самопроверка демонстрирует ограничения из-за сниженной выносливости. Из-за факторов риска пациента, таких как диабет и возраст, а также увеличенной селезенки при пальпации и болезненности, физиотерапия рекомендует направление обратно к лечащему врачу для дальнейшей оценки и анализа крови.

Факторы риска ОМЛ, отмеченные в клиническом представлении[1]

  • Возраст (старше 63 лет увеличивает риск ОМЛ; 80% случаев ОМЛ приходится на взрослых)
  • Мужчина
  • История курения
  • Диабет
  • История анемии

Признаки и симптомы[1]

  • Петехии
  • Усталость
  • Головная боль
  • Проксимальная мышечная слабость
  • Увеличенная селезенка
  • Признаки возможной инфекции (небольшая лихорадка, необычные дыхательные звуки)

Клиническое впечатление этого пациента заключается в том, что проксимальная мышечная слабость и увеличенная усталость соответствуют проявлению острого миелоидного лейкоза. Пациент будет направлен обратно к своему лечащему врачу. Пациент получит пользу от физиотерапии для укрепления проксимальных мышц и увеличения сердечно-сосудистой выносливости.

Интервенции

Так как пациент проходит одновременно лечение от рака, основная цель вмешательств будет включать аэробные и силовые тренировки вместе с управлением болью, когда это необходимо. Сеансы физиотерапии будут зависеть от симптомов, и важно будет отслеживать пациента на предмет признаков избыточной усталости. Пациент также должен быть под наблюдением на предмет химиоиндуцированных нейропатий, которые могут увеличивать риск падения.

•Аэробная тренировка – Современная литература показывает, что ходьба не менее 12 минут, пять раз в неделю в течение 3 недель, с частотой сердечных сокращений на уровне RHR+30 ударов в минуту, достаточно для поддержания сердечно-сосудистой системы и облегчения симптомов усталости, тревоги и депрессии.[9]

•Силовая тренировка – Двухразовые по времени тридневные занятия в течение недели, на протяжении 10-30 минут с интенсивностью 40-50% от максимума способствуют снижению усталости и депрессии у пациентов, проходящих химиотерапию. Следует использовать упражнения с сопротивлением для верхних и нижних конечностей.[10]

•Сочетание силовых и аэробных тренировок – Важно включать оба вида упражнений в режим пациента. Комбинация помогает бороться с эффектами постельного режима и ухудшения состояния, которые часто наблюдаются у пациентов, проходящих химиотерапию.[11]

•Управление болью – Горячие/холодные компрессы, ТЭНС (транскутанная электростимуляция нервов) и массаж – все эти методы можно использовать для уменьшения боли у пациентов.

```html

Ожидаемые Результаты

После завершения шестинедельного курса аэробных и силовых тренировок у пациента должны наблюдаться улучшения в физической выносливости, а также в аэробной форме с улучшениями в пиковом VO2 и увеличением мышечной силы как верхних, так и нижних конечностей.

К концу 6 недель у пациента также должно быть увеличение массы тела с уменьшением жировой массы. Это важно, так как большинству пациентов с ОМЛ свойственно терять массу тела в процессе болезни и в ходе сеансов химиотерапии[12][13]. Важно, чтобы пациент не только набрал вес, но и набрал именно мышечную массу, а не жировую.

Пациент также должен показать значительные улучшения в общем качестве жизни, усталости, тревожности и эмоциональной функции, а также улучшения в состоянии депрессии. Пациент может также испытывать уменьшение боли, используя горячие/холодные компрессы, а также лекарственные препараты.

Обсуждение

Данное тематическое исследование демонстрирует сочетание симптомов тревоги, которые нельзя игнорировать ни в одном случае с пациентом. То, что кажется обычным случаем пациента, нуждающегося в протезировании, оказывается более сложным случаем. Это служит напоминанием всем практикующим специалистам, включая физиотерапевтов в этом случае, не полагаться только на первое впечатление о пациенте. Благодаря детальному анамнезу пациента, клиническим находкам и знаниям о симптомах тревоги, физиотерапевт может определить, что пациент нуждается в дальнейшем наблюдении у лечащего врача. 

Кроме того, этот случай демонстрирует необходимость понимания сопутствующих заболеваний и факторов риска. Пациент Берт имеет историю диабета и курения, которые являются факторами риска для множества заболеваний. Вместо того, чтобы рассматривать Берта просто как пациента с протезом, нельзя забывать, что причиной наличия протеза является его диабет. Объединяя эту историю с повышенной усталостью, петехиями, слабостью проксимальных мышц и увеличенной селезенкой, физиотерапевт может направить на дополнительные исследования.

С увеличением доступа пациентов напрямую становится важно, чтобы физиотерапевты проводили тщательную оценку. Если бы физиотерапевт принял Берта как пациента, нуждающегося в тренировке выносливости, и не провел полноценную оценку, направление к врачу было бы упущено, и его случай острого миелоидного лейкоза мог бы быть легко проигнорирован. Предоставляя наивысшее качество помощи, этот случай напоминает всем в спектре здравоохранения о том, что качественное знание и соответствующее направление необходимы для поддержания наилучшего ухода за пациентом. 

Связанные Страницы

http://www.physio-pedia.com/Acute_Myeloid_Leukemia

``````html

Список литературы

Ссылки будут автоматически добавлены здесь, см. руководство по добавлению ссылок.

  1. ↑ 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 Mooney, K и Rice, E. Острая миелоидная лейкемия [Интернет]. Physiopedia [цитировано 3 марта 2015]. Доступно по ссылке: http://www.physio-pedia.com/Acute_Myeloid_Leukemia.
  2. ↑ SF-36.org [Интернет]. Доступно по ссылке: http://www.sf-36.org/demos/SF-36.html. Доступ 3 марта 2015.
  3. ↑ Gailey RS, Roach KE, Applegate EB, Cho B, Cunniffe B, Licht S, Maguire M, Nash MS. Прогнозатор мобильности ампутанта: инструмент для оценки факторов, определяющих способность передвижения у ампутанта нижней конечности. Arch Phys Med Rehabil 2002;83:613-27.
  4. ↑ Упражнения для укрепления: упражнения для нижних конечностей [интернет]. 2013 [цитировано 25 марта 2015]. Доступно по ссылке: http://www.columbialungtransplant.com/guide_e_lowchair.html.
  5. ↑ Rehab Measures: Тест "пять раз сесть-встать". Веб-сайт базы данных Rehab Measures. http://www.rehabmeasures.org/Lists/RehabMeasures/DispForm.aspx?ID=1015. Опубликовано 20 июня 2013. Доступ 17 февраля 2015.
  6. ↑ 6.0 6.1 Болезни и состояния: Острая миелогенная лейкемия (ОМЛ) [Интернет]. Веб-сайт Mayo Clinic. 2012 [цитировано 3 марта 2015]. Доступно по ссылке: http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/acute-myelogenous-leukemia/basics/definition/con-20043431.
  7. ↑ Maslak, P. Американское общество гематологии, банк изображений [интернет]. 1 октября 2008 [цитировано 25 марта 2015]. Доступно по ссылке: http://imagebank.hematology.org/AssetDetail.aspx?AssetID=3689&AssetType=Asset
  8. ↑ Спленомегалия [интернет]. [цитировано 25 марта 2015]. Доступно по ссылке: http://lookfordiagnosis.com/mesh_info.php?term=splenomegaly&lang=1
  9. ↑ Chang PH, Lai YH, Shun SC, et al. Влияние ходьбы на переживания, связанные с усталостью, у госпитализированных пациентов с острой миелогенной лейкемией, проходящих химиотерапию: рандомизированное контролируемое исследование. J Pain Symptom Manage. 2008;35(5):524-34. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18280104 (доступено 23 марта 2015).
  10. ↑ Battaglini CL, Hackney AC, Garcia R, Groff D, Evans E, Shea T. Влияние программы упражнений на пациентов с лейкемией. Integr Cancer Ther. 2009;8(2):130-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19679621 (доступено 20 марта 2015).
  11. ↑ Alibhai, Shabbir M.H.; O’Neill, Sara; Fisher-Schlombs, Karla, et al. Клиническое испытание под руководством тренера для взрослых пациентов с острой миелоидной лейкемией (ОМЛ), проходящих индукционную химиотерапию. Leuk Res. 2012 окт.; 36(10): 1255–1261. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22726923 (доступено 20 марта 2015)
  12. ↑ Alibhai SMH, O’Neill S, Fisher-Schlombs K, Breunis H, Brandwein JM, Timilshina N, et al. Клиническое испытание под руководством тренера для взрослых пациентов с острой миелоидной лейкемией (ОМЛ), проходящих индукционную химиотерапию. Leuk Res. 2012;36:1255–61.
  13. ↑ Cheng MJ, Hourigan CS, Smith TJ. Долгосрочные выжившие с острой миелоидной лейкемией у взрослых. J Leuk (Лос-Анджелес, Калифорния) [Интернет]. 10 апр. 2014 [цитировано 18 марта 2015];2(2). Доступно по ссылке: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=4167020&tool=pmcentrez&rendertype=abstract
```