Клинический случай эпилепсии: Проект по нейромоторной функции Университета Куинс

Субъективные данные:

История настоящего заболевания:

У господина Ги диагностирована эпилепсия в возрасте 16 лет после возникновения нескольких приступов с неизвестными причинами. На протяжении последних 45 лет он успешно справлялся с приступами с помощью медикаментозного лечения, но примерно 11 месяцев назад столкнулся с увеличением их частоты. В этот период у него произошло 4 приступа в течение нескольких месяцев, что заставило его сменить противоэпилептическое лекарство с вальпроевой кислоты на лакосамид, более новое средство. Эта смена была успешной в устранении приступов, но, похоже, вызвала множество нарушений равновесия и координации, из-за чего господин Ги стал очень бояться и уклоняться от движения. Он решил обратиться в нашу клинику за советом касательно особенно этих проблем с равновесием.

История заболеваний:

Эпилепсия пациента управляется в основном с помощью противоэпилептических препаратов на основе вальпроевой кислоты на протяжении последних 45 лет и была достаточно стабильной. Он сообщил, что за этот период у него было лишь несколько незначительных приступов. Важным моментом является то, что он отметил, что большинство приступов возникали в период или после стрессовых событий в его жизни.

Текущие вмешательства:

Медикаментозное управление эпилепсией с помощью лакосамида.

В настоящее время не занимается физическими упражнениями, так как он беспокоится о повторении приступов и тревожится о потере равновесия/возможных падениях.

Лекарственные препараты:

Лакосамид Вимпат 200 мг/день - противоэпилептическое средство (ППП), используемое у пациентов с генерализованными приступами как монотерапия ^[1]

Здоровые привычки:

Пациент не курит и сообщает, что иногда употребляет алкоголь, примерно 3-4 порций в неделю. Он отмечает, что его употребление тесно связано с настроением, заявляя, что он пьет намного больше, когда его депрессивные симптомы усугубляются. Он сообщает, что не занимается спортом или регулярной физической активностью с тех пор, как перешел на новый препарат, из-за вышеуказанных проблем с равновесием, которые являются побочным эффектом этих лекарств ^[2]. Ранее он активно занимался боулингом и хотел бы вернуть уверенность, чтобы продолжить это занятие с друзьями.

Социальная история:

Господин Ги работает в отделе кадров местной производственной компании 5 дней в неделю. Его обязанности были изменены 11 месяцев назад на более утомительные, повторяющиеся задания, которые часто имеют очень краткосрочные и строгие сроки. Он ожидал повышения в этом финансовом году, но его недавно уведомили, что этого не произойдет из-за перепланировки в компании. У него есть жена и двое взрослых детей, которые живут в нескольких минутах от него. У него несколько друзей, но он не часто общается с ними в последнее время, поскольку боится упасть и стесняется своей плохой координации.

Предыдущая функциональная история:

Пациент был очень активен в юности, до диагноза эпилепсии. Он играл в соревновательный футбол с 11 до 16 лет и интенсивно тренировался в это время. Он также был достаточно активен на протяжении последних 45 лет, управляя своей эпилепсией с помощью вальпроевой кислоты. У него была высокая активность и он легко выполнял все основные повседневные дела (бППД) и инструментальные повседневные дела (иППД). Он участвовал в еженедельных боях с коллегами по работе на протяжении последних 20 лет и выиграл чемпионат 5 раз.

Текущая функциональная история:

После смены медикаментов, господин Ги сообщает о чувстве неловкости и потере равновесия. Это привело к снижению уверенности в таких действиях, как вождение на дальние расстояния, хождение по лестницам, походы в супермаркет и игры в боулинг, от которых он предпочитает воздерживаться, чтобы избежать смущения или травмирования. В результате его выносливость значительно снизилась из-за общего ухудшения состояния. Он по-прежнему довольно независим, но остается частично ограничен в иППД.

Семейная история:

У господина Ги нет семейной истории эпилепсии, однако на отцовской стороне его семьи были клинические диагнозы депрессии, включая отца, дедушку и дядю.

Сопутствующие заболевания:

Основываясь на информации, полученной из субъективной истории, было отмечено несколько желтых флагов. Эти находки в сочетании с тем фактом, что депрессия является частым сопутствующим заболеванием у пациентов с эпилепсией, привели нас к применению Инвентаризационного опросника депрессии для пациентов с нейрологическими расстройствами (NDDI-E) ^[3]. NDDI-E - это опросник, содержащий 6 пунктов, который разработан для скрининга депрессии у пациентов с эпилепсией ^[3]. Он набрал 16 из 24 баллов, что считается положительным результатом на депрессию. Хотя мы можем предположить, что у господина Ги может быть депрессия, она не была формально диагностирована, и это не входит в компетенцию физиотерапии диагностики его состояния. Поэтому, возможно, мы предложим направить его к специалисту для более точной клинической картины (как обсуждается далее в обсуждении).

Цель:

Наблюдение: у пациента не наблюдаются видимые деформации или отклонения в статичном положении. Он мог самостоятельно войти в клинику, хотя его шаг был несколько замедленным и контролируемым, что сочеталось с осторожностью при движении по неровным поверхностям и узким углам. Заметили, что его когнитивные функции в норме, и он мог без проблем отвечать на все вопросы. Настроение отмечалось как стоящее внимания, так как пациент казался несколько подавленным и с низкой энергией в ходе оценки.

АРОМ: ВДК и НДК в пределах нормы

Тестирование мышечной силы вручную: (только нижняя конечность)

Оценка 4+/5 двусторонняя в сгибателях, разгибателях, абдукторах и аддукторах бедра

Оценка 4/5 двусторонняя в сгибателях и разгибателях колена

Оценка 4/5 двусторонняя в тыльных сгибателях и подошвенных разгибателях лодыжки

Список Проблем (На основе Модели ICF):

Структура и функция тела: Пациент сообщает о нарушениях равновесия и неуклюжести в результате перехода на новый АЭП.

Проблема Активности: Пациент испытывает трудности с ходьбой при навигации по различным «сложным» средам.

Проблема Участия: Нарушения равновесия у пациента влияют на его готовность участвовать в социальных мероприятиях, таких как его рабочая лига по боулингу

Меры Исходов:

Усложненный Ромберга (УР)

На основе списка проблем, наиболее актуальной функциональной проблемой у мистера Gee была балансировка. Из-за возраста пациента и его общей независимости, УР с открытыми глазами будет использоваться для оценки статического баланса, как было использовано в работе Fife et al. ^[4] для оценки баланса у пожилых людей с эпилепсией, принимающих АЭП.

• Начальные данные: Мистер Gee удержал тандемную стойку в течение 13 секунд.

Шкала Уверенности в Специфических Активностях Равновесия (ABC)

На основе списка проблем, основная проблема активности мистера Gee связана с его способностью передвигаться в различных средах, включая ходьбу по дому, парковкам, торговым центрам и неровным поверхностям. Для оценки этого будет использована шкала ABC, которая является субъективной оценкой уверенности пациента в различных прогулочных и непригодных по ходьбе мероприятиях и также может служить предиктором падений. Как указано Camara-Lemarroy et al. ^[5] она использовалась для пожилых пациентов и для людей с эпилепсией.

В случае мистера Gee, однако, нет таких значительных ограничений по активности в специфических аспектах походки, но вместо этого есть общая настороженность к движению, что особенно выражено в различных более «сложных» контекстах, включая его дом, лестницы, через парковку и на неравных поверхностях. Таким образом, хотя тест Tinetti является хорошо валидированным, он не точно отражал бы ограничения активности мистера Gee, что затрудняло бы постановку целей и создание значимых интервенций.

• Пациент завершил шкалу ABC с финальным средним результатом 54.38% по 16 элементам шкалы. По сравнению с нормативами для пожилых людей, любой результат ниже 67% указывает на риск падений на основе уверенности пациента в их способности ориентироваться в различных средах ^[6].

Завершенная Шкала ABC Abu Gee

Инвентарь Качества Жизни в Эпилепсии

На основе жалобы пациента на ограничения в участии после смены медикаментов был выбран 89-пунктный вариант Инвентаризации Качества Жизни в Эпилепсии (QOLIE-89) для адм. оценки. Этот измеритель оценивает беспокойство, связанное с приступами, мотивацию к здоровью, эффекты медикаментов, и функционирование на работе/в движении/в социальной сфере с высокой степенью валидности для пациентов с эпилепсией с разнообразными демографическими характеристиками ^[7]. Эта шкала тщательно валидирована среди североамериканских пациентов с эпилепсией, поэтому она предоставляет детальную картину специфических сфер участия, где пациент испытывает нарушения ^[7]. Шкала разбита на 17 подразделов, каждый из которых соответствует уникальным концепциям здоровья. Каждый из этих подразделов оценивается от 0 до 100, где более высокие баллы соответствуют лучшим рейтингам качества жизни. Общая оценка получается посредством усреднения взвешенных баллов подразделов, также в диапазоне от 0 до 100, где 100 представляет более высокое качество жизни ^[7].

• На основе системы оценки QOLIE-89, наш пациент получил наименьшие баллы в следующих областях: ограничения роли, связанные с эмоциями (0/100), работа/вождение/социальная функция (22.3/100), социальная изоляция (20/100), и социальная поддержка (31.3/100). Он также упомянул о сильной социальной изоляции в субъективном интервью, отмечая, что особенно расстроен невозможностью участвовать в своей рабочей лиге по боулингу с начала приема новых лекарств. Таким образом, мы постараемся адаптировать наши интервенции на эти конкретные области, чтобы помочь мистеру Gee восстановить уверенность в своей способности участвовать в более социальных ситуациях, таких как его любимая рабочая лига по боулингу.

Оцененный QOLIE-89 Abu Gee

Клиническое Впечатление:

Диагноз: После оценки мистера Gee, мы наблюдали, что у него нарушен баланс, страх движения, и присутствуют желтые флаги относительно социальных взаимодействий. Нарушенный баланс индикативен из УР, так как он удерживал тандемную стойку 13 секунд (норма для его возраста 29 секунд). Страх и трудности с движением были показаны результатом Abu на шкале ABC, достигнув среднего балла 54.38% (<67% указывает на риск падений из-за уверенности с активностями). Наконец, желтые флаги относительно социального взаимодействия были связаны не только с субъективным интервью, но и с результатами QOLIE-89, конкретно в областях ограничений ролей, связанных с эмоциями, работы/вождения/социальной функции, социальной изоляции и социальной поддержки.

Прогноз: В отношении прогноза в попытках определить это участвует множество факторов. Некоторые поддерживающие факторы, которые могут сократить срок реабилитации Abu, включают его поддерживающую семью, текущую стабильность его приступов, его значимые цели и то, что он пришел на физиотерапию за помощью. Некоторые факторы, которые могут увеличить время, необходимое для достижения его целей, включают стрессовые факторы в его жизни (работа/финансы), многие из желтых флагов (которые в настоящее время не решаются) и его низкая внутренняя мотивация. С учетом сказанного, сложно определить конкретный прогноз, так как многие из этих факторов могут меняться изо дня в день, однако мы считаем, что в течение 3 месяцев, Abu Gee должен быть способен вернуться к участию в боулинге.

Вмешательство:

Равновесие:

Краткосрочная цель: Увеличить время SR до 17 секунд к концу первого месяца лечения

Вмешательство: Следуя рекомендациям Американского колледжа спортивной медицины (ACSM) (2014) по тренировке равновесия у пожилых людей, г-ну Джи будут назначены упражнения для статического равновесия, которые изменяют его базу поддержки и проверяют его способности к балансу без риска падения или почти падения. В соответствии с AllActive Information Guide ^[8], основанным на рекомендациях ACSM (2014), будут выполняться следующие три упражнения 2-3 раза в день, 2-3 дня в неделю, насколько это возможно (до 15 секунд). При необходимости также может использоваться поддержка стула. Эти упражнения включают: стояние с расставленными ногами, полутандемное стояние и тандемное стояние.

Долгосрочная цель: Увеличить время SR до 25 секунд к концу 3-го месяца лечения

Рисунок 1. Упражнение "стояние на носочках" ^[8]

Вмешательство: В случае, если г-н Джи добьется своей краткосрочной цели, он должен быть более чем готов к прогрессу в своих упражнениях. Следующие упражнения будут направлены на уменьшение размера базы пациента, уменьшая количество контакта его ног с землей. Эти упражнения будут следовать тем же параметрам, что и предыдущее вмешательство в соответствии с AllActive Information Guide ^[8] и включают в себя: стояние на одной ноге, стояние на носочках, стояние на пятках.

В случае неблагоприятного события, такого как падение во время любых его упражнений, будет предоставлено образование о важности не достигать точки падения или почти падения, и будет оценена необходимость регрессии его упражнений. Затем пациент может начать выполнять свои упражнения возле более стабильной поверхности, такой как кухонная стойка. Кроме того, его дети могут быть обучены правильной страховке во время упражнения и могли бы прийти в дом г-на Джи во время его упражнений, чтобы помочь ему в случае еще одного падения.

Ходьба:

Краткосрочная цель : Улучшить способность пациента ходить в сложных условиях, что выражается в результате в 58% по шкале ABC за 1 месяц

Для устранения ограничений активности в амбуляции в различных сложных условиях, программа вмешательства г-на Джи будет сосредоточена на упражнениях по ходьбе, направленных на улучшение его динамического равновесия. Это вмешательство будет следовать All Active Information Guide ^[8], основанному на руководствах ACSM 2014 года. В целом это вмешательство потребует от пациента придерживаться программы 2-3 дня в неделю с наивысшей интенсивностью, которая не вызывает состояния падения или почти падения. Эти упражнения будут становиться более сложными по мере того, как база поддержки (БП) пациента будет прогрессивно проверяться, заставляя пациента регулировать свое положение так, чтобы их центр тяжести (ЦТ) находился в пределах БП, не давая им упасть. Это будет имитировать требования, предъявляемые к г-ну Джи в активности ходьбы, особенно в упомянутых "сложных" условиях (т.е. ходьба в переполненном торговом центре, ходьба по неровной поверхности). Кроме того, практика таких маневров улучшит уверенность г-на Джи в этих условиях, что будет выражаться в улучшениях на шкале ABC.

Рисунок 2. Упражнение "ходьба в сторону" для динамической стабильности ^[8]

• Упражнение 1 - Ходьба в сторону
• Упражнение 2 - Ходьба назад
• Упражнение 3 - Ходьба с пятки на носок - вперед
• Упражнение 4 - Ходьба с пятки на носок - назад
• Упражнение 5 - Ходьба на пятках

Долгосрочная цель : Улучшить способность пациента ходить в сложных условиях, что выражается в результате в 70% по шкале ABC за 3 месяца

• прогрессия упражнений в зависимости от потребностей пациента

Примечание: инструкции для упражнений можно найти в All Active Information Guide

Неблагоприятные эффекты

Если г-н Джи испытывает неблагоприятное событие, такое как падение, его программа лечения должна быть скорректирована. В частности, это можно сделать, упростив данные упражнения до более раннего прогресса и продолжая обучение пациента. Г-н Джи должен будет помнить о важности поддержания безопасной интенсивности этих упражнений.

На основании публикации ACSM от 2014 года, соответствующая интенсивность упражнения - это та, при которой нет страха/вероятности падения. Таким образом, мы напомним г-ну Джи обращать внимание на свой уровень напряжения и любые возникающие чувства нестабильности. Если г-н Джи почувствует, что он становится нестабильным или, вероятно, может упасть, мы порекомендуем ему сделать перерыв и продолжать упражнения/ходьбу после периода отдыха. Эти советы также могут помочь в предотвращении осложнений в его повседневной жизни и улучшении его уверенности при движение в "сложных" условиях.

Социальное взаимодействие:

Краткосрочная цель: улучшить показатели по шкале QOLIE-89 на 10 баллов в областях социальной изоляции, социальной поддержки и рабочих/водительских/социальных функций к концу 1,5 месяцев лечения

Вмешательство: .

• Научить его, как амбулатировать с палками, используя двухточечный шаговой паттерн
• Научить его, как использовать палки в помощь при вставании из сидячего положения

Цель будет заключаться в том, чтобы использовать поддержку для равновесия с целью уменьшения его забот, связанных с равновесием, чтобы он чувствовал себя более уверенно при амбулации в различных социальных ситуациях и уменьшил свой страх перед движением, одновременно улучшая свою функциональную мобильность.

Долгосрочная цель: пациент сможет играть в боулинг весь матч в своей рабочей лиге боулинга каждую неделю, не испытывая проблем с равновесием к концу 3 месяцев лечения

Вмешательство:

• Обучение пациента важности упражнений для улучшения равновесия и координации, связанных с новыми AED.
  • Будут использоваться эмпирические доказательства исследований, чтобы уменьшить или устранить страх г-на Джи перед упражнениями и его способность их выполнять в связи с его текущим состоянием^[9], а также для демонстрации благотворного влияния упражнений на симптомы, связанные с депрессией ^[10].

Общая цель будет заключаться в использовании образовательного характера профессии физиотерапевта для предоставления точной, детализированной информации г-ну Джи, что облегчит ему принятие и выполнение упомянутых выше вмешательств статического и динамического равновесия.

Возможные трудности:

• возможность того, что пациент может быть загружен, что может не привести к активному участию.
• Как человек, который почти год боялся движения, пациент может проявить сопротивление к изменению активности.
• повторное появление припадка.
  • Если это произойдет, мы изменим тему нашего обучения, чтобы сосредоточиться больше на общих триггерах припадков и на том, как вмешательства, такие как более качественный сон, больше упражнений и механизмы решения стресса, могут помочь в их борьбе ^{[11] [12] [13]}.

Технологически основанное вмешательство:

Одним из инновационных технологически опосредованных инструментов, который может быть использован для уменьшения тревоги и страха перед движением у г-на Джи, может стать виртуальная реальность (VR). Обзор направлений исследований, наблюдающий за использованием VR для лечения тревожных расстройств, показал, что это может быть ценным инструментом для моделирования сред, с которыми клиенты с тревожными расстройствами испытывают трудности ^[14]. Это может привести к улучшению результатов лечения пациентов. Это свидетельствует о том, что введение Аб в стрессовые ситуации (например, участие в общественных мероприятиях с коллегами или посещение переполненного торгового центра) может предоставить ему эту среду контролируемым образом. Это воздействие (если оно должным образом дозировано) может быть полезным для Абу, чтобы справляться с этим в реальной жизни.

Обсуждение:

Три специалиста в области здравоохранения, к которым может быть направлен г-н Джи, это эрготерапевт, социальный работник и психиатр.

Эрготерапевт (ОТ) сможет помочь г-ну Джи в уходе за ним, разработав вместе с ним когнитивные и организационные инструменты, которые помогут ему вернуться к функциональным действиям в повседневной жизни (ADL). Эрготерапевт сможет поддержать г-на Джи, получив полное понимание того, что для него значимо, и способы вернуть уверенность в выполнении задач за пределами его зоны комфорта (в безопасной форме). Это поможет дополнить нашу интервенцию ПТ и обеспечить прогностическую поддержку.

Социальный работник поможет г-ну Джи в его уходе, помогая справиться с некоторыми из основных стрессоров в его жизни. Это включает его финансовые проблемы и план выхода на пенсию. Это поможет психическому здоровью г-на Джи, предоставив ему лучшее понимание способов навигации в следующей стадии его жизни, управления дополнительным стрессом, давая ему способы справиться с этими вопросами. Это поможет Абусу обрести спокойствие и уверенность в том, что он сможет поддержать свою семью.

Психиатр поможет лучше понять его депрессивные симптомы и поможет сформировать возможный диагноз в этом отношении. Они также смогут оказать дальнейшую пользу, найдя подходящее лечение для помощи психическому здоровью Абуса. См. ниже образец направления к психиатру для Абуса.

Образец направления к психиатру:

Г-н Абу Джи, 61-летний мужчина, пришел в мою клинику с жалобами на нарушение равновесия и координации, возникшими вследствие замены его противоэпилептического препарата. Пациенту был поставлен диагноз "эпилепсия" в возрасте 16 лет после множества приступов без видимой причины. 11 месяцев назад у него обострились приступы, совпавшие с периодом повышенного стресса в его жизни из-за трудностей на работе и в личной жизни. В результате этого всплеска приступов он сменил препарат с вальпроевой кислоты, которую принимал десятилетиями, на новый препарат - локсамид, чтобы попытаться стабилизировать состояние.

При дальнейшем обследовании г-н Джи сообщил, что периодически испытывает депрессивные симптомы, ведущие к пониженной мотивации к выполнению ADL и социализации. Вместе с этим он указал на семейную историю депрессии (включая его отца, деда и дядю). На основе собранной субъективной информации, соответствующей нескольким "желтым флагам", мы провели "Опросник депрессии при неврологических расстройствах для эпилепсии" (NDDI-E). Он набрал 16 из 24 баллов, что можно интерпретировать как результат, положительный на депрессию.

Я считаю, что важно, чтобы вы были в курсе этой информации, и я верю, что г-ну Абу Джи будет полезна ваша экспертиза. Не стесняйтесь связываться со мной, если захотите обсудить или нуждаетесь в дополнительной информации.

Вопросы для самостоятельного изучения:

1. Какое распространенное сопутствующее заболевание встречается у пациентов с эпилепсией?

a) Болезнь Паркинсона

b) Расстройства питания

c) Депрессия

d) Рассеянный склероз

2. Если ваш пациент испытывает неблагоприятное событие, такое как падение или почти падение во время выполнения назначенных упражнений. Какие изменения в вашем плане лечения вы можете внедрить, как терапевт?

a) Упростить упражнение

b) Предоставить пациенту больше/более устойчивую поддержку для использования их в качестве средств удержания равновесия во время упражнений

c) Обучить друзей/семью правильным техникам страховки и поощрить их помогать пациенту, пока они выполняют домашнюю тренировочную программу

d) Все вышеперечисленное

3. Какой распространенный побочный эффект противоэпилептических препаратов упомянут в данном случае?

a) Нарушение равновесия

b) Акне

c) Тахикардия

d) Трудности при глотании

Правильные ответы:

1. c)
2. d)
3. a)

Ссылки: