Введение
Все пациенты / клиенты, которые контактируют с медицинским работником, будут иметь подробности этого контакта, задокументированные в их клинической записи (также называемой медицинской записью). Эти подробности обычно представляют собой заметки об оценке, лечении, прогрессе и конечном плане для пациента и могут быть резюмированы в формате SOAP. Идентификация пациента в форме имени, даты рождения (DOB) и номера папки на каждом листе в записи является важной, а также нумерация каждой страницы последовательно.
Замечание: Важно разграничить информацию в клинической записи и носитель, на котором она хранится. Это подразумевает, что информация, содержащаяся в записи, принадлежит пациенту, но бумага, на которой она написана, принадлежит больнице или медицинскому работнику. Таким образом, пациенты могут снять фотокопии клинической записи, когда они выписываются, но не саму запись.
Документация должна быть ясной и точной по следующим причинам:
- Она способствует оптимальному уходу за пациентом, предоставляя запись о базовом состоянии, лечении и прогрессе.
- Она обеспечивает преемственность ухода.
- Она позволяет общаться между членами многопрофильной команды (MDT).
- Она является юридическим документом, который может быть допущен в качестве доказательства в суде.
- Она предоставляет доказательства предоставленной помощи и принятых решений.
Если вы сделаете ошибку в процессе документирования, проведите линию через неправильную запись и подпишите или подпишите её (некоторые учреждения требуют также указания даты). никогда не используйте "Типекс", чтобы удалить запись.
Аббревиатуры следует свести к минимуму, они должны использоваться только в контексте ухода и должны относиться только к диагностике, лечению и проведенным вмешательствам. Они должны быть согласованы и утверждены локально и не должны использоваться в документации при переводе или выписке.
Если это не задокументировано, значит, этого не произошло!
Что составляет клиническую запись?
- Бумажные записи, включая книги, файлы, письма, отдельные бумаги, продолжительные листы (или SOAP заметки), дневники, наклейки и компьютерные распечатки.
- Электромагнитные записи, включая диски, серверы и базы данных.
- Аудио-визуальные записи, включая фильмы, ленты, видео и компакт-диски.
- Фотографии, карты, планы, рентгеновские снимки, микрофиши и микрофильмы.
Принципы хорошей документации
- Пишите в хронологическом порядке.
- Записывайте только фактическую информацию, а не свое мнение.
- Пишите разборчиво, при необходимости печатным шрифтом.
- Используйте черную ручку или печатайте черным, если запись цифровая.
- Заключайте цитаты пациентов в кавычки.
- Указывайте дату всех записей.
- Указывайте время всех записей в 24-часовом формате (например, 18:00, а не 6:00).
- Фиксируйте каждое вмешательство как можно скорее после события.
- Заметки должны быть аккуратными и опрятными.
- Подпишите каждую запись подписью и положением / ролью (например, старший физиотерапевт).
- Укажите полное имя и звание всех упомянутых в записи лиц.
- Используйте только официальные меры исходов
- Результаты тестов должны быть подписаны и закреплены на нужной странице в правильном порядке дат.
Цифровые медицинские записи
Электронная медицинская карта (EHR) и электронная медицинская запись (EMR) — это стандарты, которые определяют технические спецификации хранения информации о здоровье пациента, поскольку индустрия здравоохранения все больше переходит в цифровую среду.
Ресурсы
- Руководство по хорошему ведению клинических записей. Информационная листовка для всех медицинских работников, Midland Health Board, Ирландия.
- Электронная медицинская карта. (4 января 2009). В Википедия, свободная энциклопедия. Получено 08:24, 7 января 2009 г., с http://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Electronic_health_record&oldid=261840186
- Электронная медицинская запись. (31 декабря 2008). В Википедия, свободная энциклопедия. Получено 08:12, 7 января 2009 г., с http://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Electronic_medical_record&oldid=261006644
- Габард, Д.Л., Мартин, М.В. (2003). Этика физиотерапии. FA Davis, Филадельфия. ISBN 0-8036-1046-7.
Ссылки
Ссылки будут автоматически добавлены здесь, см. учебник по добавлению ссылок.