Клинические соображения триажирования для телемедицины

Введение

Телемедицина позволяет людям получать услуги по реабилитации в домашних условиях. Если медицинские специалисты не могут оценить состояние пациентов лично (например, в условиях локдауна COVID-19), они должны сначала определить, является ли телемедицина приемлемым вариантом для предоставления медицинской помощи.

• Эта страница обсуждает принципы клинической сортировки, которые необходимо учитывать, чтобы определить, является ли пациент подходящим кандидатом для телемедицины.
• Американская ассоциация телемедицины утверждает, что физиотерапевты могут консультировать пациентов с помощью телемедицины в каждом конкретном случае. Решения должны основываться на клиническом суждении, информированном согласии клиента и профессиональных стандартах ухода.^[1][2]

Клиническое состояние или проявление пациента

• Вам нужно будет обдумать, есть ли у пациента формальный диагноз (например, спинальный стеноз или ХОБЛ) и как это повлияет на вашу способность управлять пациентом удаленно.
• Тяжесть симптомов (например, уровень боли, наличие неврологических симптомов, сильная одышка) также является важным фактором.
• Являются ли симптомы настолько серьезными, что требуется личная консультация или направление?
• Также важно учитывать хронический характер состояния. Более серьезные и острые случаи могут потребовать более быстрого распределения.^[3][4]

Наличие предупреждающих сигналов/серьезной патологии

При оценке любого пациента, лично или через телездравоохранение, важно учитывать, есть ли какие-либо потенциальные или фактические предупреждающие сигналы.

Предупреждающие сигналы могут указывать на серьезную патологию и требуют немедленного направления к соответствующему специалисту. Предупреждающие сигналы обсуждаются более подробно здесь, но распространенные предупреждающие сигналы включают:

• Усиление боли и прогрессирующее ухудшение симптомов, которые не поддаются медикаментозному или обычному консервативному лечению.
• Лихорадка и потеря веса
• Общая слабость
• Ночная боль, которая не дает уснуть
• Изменения в привычках мочевого пузыря/кишечника^[5]

Экстренные состояния

Эти состояния требуют немедленного направления.

• Синдром конского хвоста - боль в спине и ногах, неврологические симптомы, изменения в работе мочевого пузыря/кишечника или седловидная анестезия.^[6]
• Метастатическое сдавление спинного мозга - симптомы включают боль в позвоночнике с поясом, изменения походки и усиливающуюся боль.^[6]
• Инфекция позвоночника - симптомы включают боль в спине, лихорадку и ухудшение неврологических симптомов.^[6]
• Септический артрит - должен подозреваться, если пациент плохо себя чувствует, с лихорадкой или без, и внезапным появлением горячего, болезненного сустава и многоплоскостного ограничения движения.^[6]

Срочные состояния

• Первичные и вторичные онкологические заболевания - распространенные проявления - ночная боль, усиливающаяся боль, системное заболевание.
• Недостаточная перелом - внезапное начало боли, наиболее часто в тораколюмбарной области после малотравматического повреждения.
• Значительное неврологическое дефицит, связанное с позвоночником - относительно недавнее начало, прогрессирующая слабость менее чем 4 баллов в одном или более миотомах. Часто проявляется болью в позвоночнике и симптомами в конечностях.
• Шейный спондилотический миелопатия - иногда шейный спондилоз может развиваться в шейную миелопатию - пациент проявляет боль и снижение координации, тяжесть/слабость в руках или ногах, проблемы с походкой, покалывание/боль в руках и потерю контроля над функцией кишечника или мочевого пузыря.
• Воспалительный артрит ИЛИ ревматологические состояния:
  • Устойчивая синовит (припухшиеся суставы рук), особенно в мелких суставах руки, скованность, которая длится не менее 30 минут утром. Это указывает на ревматоидный или псориатический артрит.
  • Подозрение на новое начало аутоиммунного заболевания соединительной ткани (например, волчанка или склеродермия) или васкулита - проявляется внесуставными симптомами, такими как сыпь, болезнь Рейно, язвы во рту и/или симптомы сикка (сухость во рту и глазах)
  • Любой вид миалгии, не связанной с вирусной инфекцией или фибромиалгией, усиливающейся проксимально. Это может быть полимиалгическая ревматика (срочное направление к терапевту) или миозит (срочное направление к ревматологу).
  • Височный артериит - головная боль относительно нового начала главным образом в висках, которая может вызвать жевательную клаудикацию, боль в проксимальных поясах, зрительные симптомы и повышение СОЭ и CRP. Обычно у пациентов старше 50 лет.
  • Подозрение на воспалительную боль в позвоночнике - продолжительная утренняя скованность, боль, иррадиирующая в ягодицы и/или ночная боль. У них может также быть псориаз, воспалительное заболевание глаз и воспалительное заболевание кишечника.^[6][7]

Срочность получения медицинской помощи

Как и в случае с очными консультациями, важно, чтобы медицинский специалист, рассматривающий использование телеконсультации, определил, насколько срочно требуется помощь. Вышеупомянутые предупредительные сигналы и серьезные патологии требуют немедленного или срочного направления.^[6][5] Однако физиотерапевты также должны проводить сортировку пациентов на основе более типичных проявлений. Например, пациента через шесть недель после восстановления передней крестообразной связки необходимо будет обследовать более оперативно и, вероятно, он получит больше пользы от очной проверки по сравнению с пациентом с давно нефиксированной неспецифической болью в пояснице без неврологических симптомов.^[2] Однако каждый пациент должен рассматриваться индивидуально.

Индивидуальные факторы пациента

Различные факторы пациента также следует учитывать при принятии решения о том, является ли телемедицина подходящим методом оказания медицинской помощи.^[2]

Возраст

Возраст пациента следует учитывать независимо от способа оказания медицинской помощи. Тем не менее, при телемедицине важно учитывать уникальные факторы, связанные с возрастом. Пациенты обладают различными уровнями осведомленности о технологиях, необходимых для участия в телемедицине,^[8] и это часто может зависеть от возраста. Аналогично, важно учитывать когнитивный статус при выборе телемедицины как опции.^[2] Может ли пациент следовать инструкциям и полностью согласиться с оценкой и лечением?^[2]

Наличие коморбидных состояний

Хотя было показано, что телемедицина эффективна в управлении некоторыми хроническими заболеваниями (например, сердечно-сосудистыми заболеваниями^[9] и уходом после инсульта^[10]), особенно когда она используется как часть комплексной программы МДТ,^[11] личное триежирование может быть более эффективным для физиотерапевтов, непосредственно управляющих этими состояниями.^[2] Однако в условиях COVID-19 многие регионы/страны рекомендуют этим уязвимым группам использовать телемедицину для снижения риска заражения вирусом.

Психическое здоровье

Наличие психологических проблем может повлиять на возможность безопасного триежирования пациента с помощью телемедицины.^[2] Хотя телемедицина была признана экономически эффективным решением для пациентов с психическими заболеваниями, все еще существуют опасения относительно ее использования, особенно в отношении клиентов, имеющих физические и когнитивные трудности в дополнение к психическим заболеваниям.^[12]

Мобильность пациента и другие нарушения

Субъекты, которые являются слабыми и обездвиженными, считаются приоритетными при триежировании пациентов, так как у них повышен риск развития осложнений.^[13] Однако важно учитывать их безопасность при определении, является ли телемедицина подходящей опцией. Рассмотрите возможность очной консультации - или, возможно, может ли опекун/помощник человека безопасно помочь при наличии нарушений равновесия или мобильности?^[2] Аналогично, нарушения зрения или слуха могут иметь значительное влияние на способность пациента эффективно участвовать в телемедицинских консультациях.^[2]

Другие соображения

На каком этапе лечения уместна телемедицина?

Вы можете определить, что пациент является подходящим кандидатом для телемедицины, но должны также рассмотреть, на каком этапе лечения применять её. Можно ли проводить первоначальную оценку через телемедицину или использовать её только для последующих приёмов? Возможно, лучший вариант — это гибридная модель. Это решение будет основано на состоянии клиента и индивидуальных факторах пациента.^[2]

Физическое местоположение

Вам нужно будет учесть физическое местоположение пациента. Они дома или у друга/родственника? Некоторые пациенты могут находиться в клиниках. Присутствие другого человека имеет как преимущества, так и недостатки. Они могут помочь с оценкой и снизить некоторые риски для безопасности (например, обеспечить поддержку равновесия), но присутствие дополнительного человека создаёт проблемы с конфиденциальностью и приватностью.^[2]

Географическое местоположение

При рассмотрении телемедицины для пациентов в сельских или удалённых районах важно учитывать возможные проблемы с подключением к интернету.^[2] Доступ к высокоскоростному интернету является признанным препятствием для многих сельских телемедицинских программ.^[14] Проблемы с видеозвонками из-за медленного интернета могут прерывать консультации и снижать удовлетворённость пациентов телемедициной.^[14]

Конфиденциальность

Как обсуждается здесь, конфиденциальность является важным аспектом при использовании телемедицины. Важно учитывать, какое приложение вы используете для консультации — имеет ли оно сквозное шифрование, чтобы обеспечить безопасность и конфиденциальность пациента?^[15] Точно так же пациенту необходимо иметь доступ к личному пространству по месту нахождения — особенно при обсуждении деликатных вопросов (например, визуализации для обследования таза).^[2]

Уровень квалификации терапевта

Как и при любом клиническом взаимодействии, физиотерапевт должен обладать соответствующими навыками для безопасного проведения оценки и вмешательства с учётом текущего состояния. Однако в случае телемедицины они должны уметь делать это, не находясь непосредственно на месте для проведения тестов оценки.^[2]

Необходимые требования для оценки и лечения

При рассмотрении использования телемедицины физиотерапевту необходимо уметь выбирать соответствующие тесты/вмешательства и вопросы с красными флагами без возможности физически помочь в обследовании. Таким образом, важно учитывать, может ли другой человек присутствовать, чтобы помочь с тестами (например, местный врач). Точно так же может потребоваться направить пациентов на визуализацию в случае каких-либо проблем с их состоянием.^[2]

Объём практики и возмещение

Важно проверить, не установил ли ваш регистрационный комитет или профессиональный орган ограничения на ваш объём практики при использовании телемедицины.^[16] Вы также должны выяснить, имеете ли вы лицензию для лечения пациента в другом штате/регионе, прежде чем проводить телемедицинскую консультацию.^[15] Таким же образом необходимо проверить, покрывает ли страхователь пациента телемедицину - это не всегда так, и вопрос возмещения является ключевым вызовом для телемедицины.^[8]

Резюме

После рассмотрения вышеуказанных вопросов вы сможете определить, является ли пациент подходящим кандидатом для телемедицины, очного либо комбинированного телемедицинского и очного лечения.

Вам необходимо учесть:

• Состояние клиента и провести скрининг на наличие красных флагов/серьезных патологий
• Срочность состояния
• Индивидуальные факторы пациента, которые могут повлиять на его способность участвовать в телемедицине
• И другие вопросы, такие как местоположение, конфиденциальность, уровень навыков и как хорошо оценка может адаптироваться к телемедицине, объём практики и ваша возможность получить возмещение как терапевт.

Ссылки