Войти

Клинические правила предсказания

29.05.2025
18 просмотров
Вопросы и комментарии

Введение

Клинические правила прогнозирования (CPRs) – это математические инструменты, предназначенные для помощи физиотерапевтам в их повседневных клинических решениях.[1] CPRs предоставляют физиотерапевтам инструмент, основанный на доказательствах, который помогает в управлении пациентами при определении конкретного диагноза или прогноза, или при прогнозировании ответа на конкретное вмешательство. Другими словами, CPRs могут быть диагностическими, прогностическими или интервенционные/предписывающие. На сегодняшний день подавляющее большинство CPRs в литературе по физиотерапии носят предписывающий характер.[2]Популярность CPRs значительно возросла за последние несколько лет.[1]

Во многом искусство физиотерапии сводится к прогнозированию вероятностей и исходов. Например, когда физиотерапевты проводят субъективную оценку с пациентом, они задают вопросы, которые, по их мнению, наиболее вероятно предоставят информацию, необходимую для постановки диагноза. Затем они могут назначить объективные тесты оценивания, которые, по их мнению, с наибольшей вероятностью поддержат или опровергнут различные дифференциальные диагнозы. С каждым новым фрагментом информации одни гипотезы становятся более вероятными, а другие менее вероятными. В конце оценки физиотерапевт решает, какое вмешательство, вероятно, приведет к оптимальному результату для пациента, на основе собранной информации.[1]

Учитывая, что этот процесс является основополагающим принципом клинической практики физиотерапии, и принимая во внимание всё большее временное давление на физиотерапевтов, неудивительно, что проделана большая работа по облегчению принятия решений физиотерапевтами и пациентами. Эта работа упоминается под разными именами: CPRs, правила прогнозирования, оценки вероятности, предсказательные модели, правила принятия решений, баллы риска и т.д. Все они описывают комбинацию множества предикторов, таких как характеристики пациента и результаты обследования, чтобы оценить вероятность определённых исходов или определить, какое лечение наиболее эффективно.[1]

Несмотря на растущую популярность CPRs, они не лишены ограничений и должны подвергаться научной проверке с помощью методологически обоснованных исследований. Несмотря на то, что большая часть полезных для физиотерапевтов CPRs находится на начальных стадиях разработки, в отсутствие убедительных доказательств, они способны предоставлять полезную информацию, которая может улучшить результаты для пациентов. CPRs не должны рассматриваться как устранение процесса клинического принятия решений из практики физиотерапии. Вместо этого они должны использоваться для устранения неопределённости, возникающей при каждом клиническом визите, и предоставлять уровень доказательств, на основании которого физиотерапевты могут принимать решения с достаточной уверенностью. Идея заключается в том, чтобы придерживаться принципов практики на основе доказательств и интегрировать наилучшие доступные доказательства (включая CPRs) с клиническим опытом и предпочтениями пациента для улучшения общего качества ухода за отдельными пациентами.[2]

Процесс CPR[3][4]

Существует 3-этапный процесс разработки и тестирования CPR перед его широким внедрением в клиническую практику. Цель данного обновления заключается в описании различных шагов, связанных с разработкой и валидацией CPRs, и демонстрации того, как CPRs могут использоваться для улучшения принятия решений в практике физической терапии.[4]

  • Первый шаг: Создание клинического правила прогнозирования :Исследователи и практики могут вначале провести мозговой штурм, чтобы составить список всех возможных факторов, которые, по их мнению, имеют некоторую прогностическую ценность для идентификации интересующего состояния. В конечном итоге, обоснованный список предикторов выбирается для рассмотрения на основе клинического опыта и предыдущих исследований, которые демонстрируют, что фактор или набор факторов обладает некоторой диагностической или прогностической точностью.
  • Второй шаг: Валидация клинического правила прогнозирования:Прежде чем CPR можно рекомендовать для использования в клинической практике, необходимо провести его валидацию на "тестовом наборе" или "валидационном наборе", чтобы убедиться, что аналогичные результаты воспроизводятся в другой популяции пациентов или в другом учреждении здравоохранения.
  • Третий шаг: Проведение анализа воздействия:CPR полезен только в той мере, в какой он может улучшить клинически значимые результаты, повысить удовлетворённость пациентов и уменьшить затраты после его внедрения в условиях загруженной клинической практики. Таким образом, последний шаг в разработке CPR заключается в оценке влияния его внедрения на паттерны практики, исходы ухода и затраты.

Действительность и применимость

Существует много споров относительно их действительности и клинической применимости, и, учитывая результаты современных исследований, мы должны предостеречь клиницистов от их использования.[5][6][7] Результаты доступных данных не поддерживают использование клинических правил прогнозирования в управлении неспецифической болью в пояснице.[5]  Нынешняя доказательная база не позволяет уверенно и прямо применять любую из выявленных CPRs в клинической практике.[6] В настоящее время мало доказательств того, что CPRs могут использоваться для предсказания эффектов лечения при мускулоскелетных состояниях. Основная проблема заключается в том, что большинство исследований использует дизайны, которые не могут различить предикторы ответа на лечение и общие предикторы исхода.[7]  В настоящее время только 1 CPR, который классифицирует пациентов в группу с вероятной пользой от манипуляции позвоночником, находится на стадии валидации в рандомизированном контролируемом испытании (RCT), предназначенном для предсказания ответа на лечение.[8][9][10][11]  Все остальные CPRs всё ещё находятся на уровне разработки. Валидация этих правил необходима для их клинического применения.

На данный момент, CPRs никоим образом не могут заменить обоснованное клиническое мышление. Оценка пациентов по-прежнему должна основываться на непрерывном процессе проверки (множественных) гипотез посредством сбора анамнеза, физического обследования с использованием валидационных инструментов и показателей вывода, встроенных в клинический опыт.[12][13][14]  Протокол, продемонстрированный в этой статье, иногда неправомерно используется как специфический тест для включения возможной "нестабильности"; ясно, что это не его функция. Он должен использоваться только в рамках указанного CPR.

И наконец, используя CPRs, клиницисты склонны классифицировать пациентов только в одну группу, в то время как маловероятно, что кого-то с болью в пояснице будут лечить только одним единственным вмешательством (манипуляцией). Вероятнее всего, пациенты получат пользу от мультимодальной терапии, включающей комбинацию вмешательств. Режим мануальной терапии и упражнений был показан как наиболее эффективное лечение во многих проблемах скелетно-мышечной системы позвоночника, таких как цервикогенная головная боль, радикулопатия, тазобедренного сустава, голеностопа и стопы и плеча.[15][16][17][18][19][20]

Так, возможно, использование CPR как "ретроспективного анализа", чтобы подтвердить гипотезу, выведенную после обоснованного процесса клинического мышления, является лучшим клиническим подходом.

Диагностика

Вмешательство/Назначение

Назначаемые КПР являются частью системы, основанной на лечении. В этом типе системы диагностической классификации группа признаков и симптомов из истории болезни и физического осмотра используется для классификации пациентов на подгруппы с конкретными управленческими последствиями. Таким образом, она образует однородные подгруппы, где все пациенты в этой группе, как ожидается, положительно отреагируют на соответствующее вмешательство.[2]

Список литературы

  1. ↑ 1.0 1.1 1.2 1.3 Adams ST, Leveson SH. Регламенты клинического прогнозирования. BMJ 2012; 344.
  2. ↑ 2.0 2.1 2.2 Glynn PE, Weisback PC. Правила прогнозирования: руководство по физиотерапии. Лондон: Jones and Bartlett Publishers International, 2011.
  3. ↑ Childs JD, Cleland JA. Разработка и применение регламентов клинического прогнозирования для улучшения принятия решений в физиотерапевтической практике. Physical Therapy. 2006;86(1):122-31.
  4. ↑ 4.0 4.1 McGinn TG, Guyatt GH, Wyer PC, Naylor CD, Stiell IG, Richardson WS. Рабочая группа по медицине, основанной на доказательствах. Руководства пользователей по медицинской литературе: XXII: как использовать статьи о клинических правилах принятия решений. Jama. 2000;284(1):79-84.
  5. ↑ 5.0 5.1 Patel S, Friede T, Froud R, Evans DW, Underwood M. Систематический обзор рандомизированных контролируемых испытаний клинических прогнозных регламентов для физиотерапии при болях в пояснице. Spine (Phila Pa 1976). 2013;38(9):762-769.
  6. ↑ 6.0 6.1 Haskins R, Rivett DA, Osmotherly PG. Правила клинического прогнозирования в физиотерапевтическом лечении болей в пояснице: систематический обзор. Man Ther. 2012;17(1):9-21
  7. ↑ 7.0 7.1 Stanton TR, Hancock MJ, Maher CG, Koes BW. Критическая оценка клинических правил прогнозирования, направленных на оптимизацию выбора лечения для мускулоскелетных состояний. Phys Ther. 2010;90(6):843-54.
  8. ↑ Childs J, Fritz J, Flynn T, Irrgang JJ, Johnson KK, Majkowski GR, et al. Клиническое правило прогнозирования для выявления пациентов с болями в спине, наиболее вероятно получающим пользу от манипуляций с позвоночником: исследование валидности. Ann Intern Med. 2004;141:920–928
  9. ↑ Cleland JA, Fritz JM, Whitman JM,  Childs JD, Palmer JA. Применение техники манипуляции поясничным отделом позвоночника физиотерапевтами у пациентов, соответствующих клиническому правилу прогнозирования: серия случаев. J Orthop Sports Phys Ther. 2006;36:209–214.
  10. ↑ Flynn T, Fritz J, Whitman J,  Wainner R, Magel J, Rendeiro D, et al. Клиническое правило прогнозирования для классификации пациентов с болями в спине, которые демонстрируют краткосрочное улучшение при манипуляциях с позвоночником. Spine (Phila Pa 1976). 2002;27:2835–2843
  11. ↑ Hancock MJ, Maher CG, Latimer J,  Herbert RD, McAuley JH. Независимая оценка клинического правила прогнозирования для манипулятивной терапии позвоночника: рандомизированное контролируемое испытание. Eur Spine J. 2008;17:936–943.
  12. ↑ Higgs J, Burn A, Jones M. Интеграция клинического мышления и практики, основанной на доказательствах. AACN Clin Issues. 2001;12(4):482-490
  13. ↑ Nijs J, Roussel N, Paul van Wilgen C, Köke A, Smeets R. Мысля вне мышц и суставов: отношение и убеждения терапевтов и пациентов по поводу хронической мускулоскелетной боли являются ключевыми для применения эффективного лечения. Man Ther. 2012;18(2):96-102.
  14. ↑ Sackett DL, Straus SE, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB. Медицина, основанная на доказательствах: как практиковать и преподавать EBM, 2-е изд. Эдинбург и Нью-Йорк: Churchill Livingstone, 2000. ISBN 0-443-06240-4
  15. ↑ Boyles R, Toy P, Mellon J Jr, Hayes M, Hammer B. Эффективность мануальной физиотерапии при лечении шейной радикулопатии: систематический обзор. J Man Manip Ther. 2011;19(3):135-42
  16. ↑ Jull G, Trott P, Potter H, Zito G, Niere K, Shirley D, et al. Рандомизированное контролируемое исследование упражнений и мануальной терапии при цервикогенной головной боли. Spine (Phila Pa 1976). 2002;27(17):1835-1843.
  17. ↑ Cools AM, Struyf F, De Mey K, Maenhout A, Castelein B, Cagnie B. Реабилитация дискинезии лопатки: от офисного работника до элитного спортсмена с надглазным броском. Br J Sports Med. 2014;48(8):692-7.
  18. ↑ Abbott JH, Robertson MC, Chapple C, Pinto D, Wright AA, Leon de la Barra S, et al. Мануальная терапия, упражнения или же в сочетании с обычным уходом при остеоартрите тазобедренного или коленного сустава: рандомизированное контролируемое испытание. 1: клиническая эффективность. Osteoarthritis Cartilage. 2013;21(4):525-34.
  19. ↑ French HP, Cusack T, Brennan A, Caffrey A, Conroy R, Cuddy V, et al. Исследование по упражнениям и мануальной физиотерапии (EMPART) для остеоартрита тазобедренного сустава: мультицентровое рандомизированное контролируемое испытание. Arch Phys Med Rehabil. 2013;94(2):302-314.
  20. ↑ Cleland JA, Mintken PE, McDevitt A, Bieniek ML, Carpenter KJ, Kulp K, et al. Мануальная физиотерапия и упражнения против наблюдаемых домашних упражнений в управлении пациентами после инверсии растяжения лодыжки: мультицентровое рандомизированное клиническое испытание. J Orthop Sports Phys Ther. 2013; 43(7):443-55

Вопросы и комментарии