Войти

Клаудикация

23.05.2025
37 просмотров
Вопросы и комментарии

Определение

Перемежающаяся хромота относится к ноющей, утомлённой, похожей на судорогу и иногда жгучей боли, в основном в ногах, односторонне или двусторонне, которая обычно возникает при физической нагрузке и ходьбе на определённое расстояние в течение определённого времени и проходит в покое.[1] Это называется перемежающейся хромотой (ПХ). ПХ проявляется как следствие недостаточной доставки кислорода для удовлетворения метаболических требований скелетных мышц, особенно нижних конечностей: ПХ обычно проявляется в бедренных, тазобедренных, ягодичных и икроножных мышцах.[2] Ключевая особенность ПХ заключается в том, что боль воспроизводима: провоцируется ходьбой и облегчается в покое.[2]

Эпидемиология[2]

В общей популяции, старше 60 лет, ПХ встречается у 5% мужчин и 2,5% женщин.

  • Только 10% до 35% имеют «классическую» перемежающуюся хромоту.
  • Группы пациентов с более высокой частотой возникновения ПХ включают возраст старше 70 лет, курящих людей, пациентов с диабетом в возрасте от 50 до 69 лет и тех, у кого есть другие атеросклеротические сердечно-сосудистые заболевания.[2]

Причины и патофизиология

Периферическая артериальная болезнь (ПАБ) из-за атеросклероза или образования бляшек является самой распространённой причиной перемежающейся хромоты[3]. Это сужение или стенозирование артерий затрудняет насыщенной кислородом крови достижение области, которую она снабжает. Возникающий дисбаланс между спросом и поставкой кислорода, особенно во время активности, которая увеличивает этот спрос, например ходьбы, приводит к появлению боли. Тяжесть боли иногда связана с степенью стеноза/блокады в артериях, снабжающих нижнюю конечность.[4][5][6]

Факторы риска

Факторы риска перемежающейся хромоты (ПХ) схожи с факторами риска атеросклероза:[2]

Модифицируемые факторы риска:

  • курение,
  • гипертензия,
  • дислипидемия,
  • ожирение,
  • метаболический синдром и
  • сахарный диабет.

Немодифицируемые факторы риска:

  • возраст,
  • мужской пол,
  • семейная история и
  • врождённая предрасположенность.

Диагностика

Следующие инструменты могут быть использованы для диагностики перемежающейся хромоты[2]

  • Лодыжечно-плечевой индекс
  • Допплеровское ультразвуковое исследование
  • Ангиограмма
  • Пальпация периферических пульсов

Дифференциальная диагностика

  • Задержка появления мышечной боли
  • Костное образование, вызывающее экструзивное сдавление артерии[7]
  • Растяжение мышц
  • Артрит

Клинические признаки[2]

  • Пациент обычно жалуется на боль в одной или обеих ногах после ходьбы на определённое расстояние, после чего пациенту необходимо сесть. Боль обычно жгучая или похожая на судорогу, преимущественно в икрах и ягодицах.[3] Место боли обычно дистально по отношению к месту артериальной окклюзии.
  • Боль в покое возникает из-за сильной окклюзии. Боль становится сильнее ночью.
  • Блестящая, бесшерстная кожа ног
  • Бледность и отсутствие пульса, в основном нижних конечностей, потенциально ишемическая нога
  • Снижение температуры кожи - пораженная конечность может быть холодной
  • Трофические изменения ногтей
  • Конечность бледнеет при поднятии
  • Недостаток выносливости при физических упражнениях
  • Задержка заживления ран
  • Импотенция
  • Синдром синих пальцев

Уровни для классификации перемежающейся хромоты

Согласно Европейскому обществу сердечно-сосудистой хирургии, симптомы перемежающейся хромоты, представленные пациентом, могут помочь в определении степени тяжести окклюзии

Классификация Фонтейна[9]

СтепеньСимптомы
Стадия IБессимптомная, неполная обструкция кровеносного сосуда
Стадия IIЛегкая боль при хромоте в конечности
Стадия IIAХромота на расстоянии > 200 м
Стадия IIBХромота на расстоянии < 200 м
Стадия IIIБоль в покое, в основном в стопах
Стадия IVНекроз и/или гангрена конечности

20% до 30% людей с перемежающейся хромотой испытают прогрессирующую хромоту, и от 1% до 3% всех пациентов с перемежающейся хромотой будут развиваться до хронической ишемии, угрожающей конечности.[8] 5-летняя смертность у пациентов с перемежающейся хромотой составляет до 15%, еще 20% пациентов переживают инсульт или инфаркт миокарда за эти годы. [8]

Оценка расстояния при перемежающейся хромоте

Это в основном проводится для оценки тяжести окклюзии и мониторинга улучшения пациента после хирургического или нехирургического вмешательства. [10][11]

Пациента просят ходить на беговой дорожке. Расстояние, на котором пациент начинает ощущать боль, помечается. Это расстояние называется Начальное расстояние при хромоте. Однако пациент может пройти еще некоторое расстояние, после чего боль становится максимальной, мешающей способности пациента ходить. Это расстояние называется Максимальное расстояние при хромоте.

Разница между начальным расстоянием при хромоте и максимальным расстоянием при хромоте объясняется формированием коллатеральных сосудов, компенсирующих окклюзированный кровеносный сосуд. Однако при увеличенной нагрузке на дальнейшую ходьбу эти коллатеральные сосуды становятся несостоятельными, что приводит к прекращению ходьбы.

Для получения дополнительной информации смотрите Периферическая артериальная болезнь

Управление

Современный взгляд на управление перемежающейся хромотой подчеркивает комплексный, ориентированный на пациента подход:

  1. Терапия физическими упражнениями остается краеугольным камнем лечения:
    • Программы лечебной физкультуры под наблюдением (SET) сейчас рассматриваются в качестве терапии первого выбора[12][13], а структурированные программы ходьбы увеличивают дистанцию безболезненной ходьбы лучше, чем только фармакологическое лечение.[2] Исследование CLEVER (Claudication: Exercise Vs Endoluminal Revascularization) показало, что программы лечебной физкультуры под наблюдением превосходят эндоваскулярную ревоскударизацию по улучшению результатов ходьбы на беговой дорожке у пациентов с аорто-подвздошной болезнью[14]
    • Руководства по программам упражнений:[15]
      • Как минимум три раза в неделю
      • Продолжительность каждого занятия должна быть не меньше 30 минут, в идеале 30-60 минут[8]
      • Программа должна длиться не менее 3 месяцев, с большими результатами через 6 месяцев[16]
    • Схема программы упражнений:
      1. Начать с упражнений достаточно интенсивных, чтобы вызвать хромоту.[8] В целом, существует мнение, что пациенты должны ходить до появления умеренной-сильной боли (2-3 по шкале от 0 до 4).[16][17] Однако, некоторые исследования достигли успеха, применяя подход без боли или с малой болью.[18] Так как боль при хромоте может стать барьером для упражнений, возможно провести пробу с низкоболевым подходом для пациентов, для которых боль может быть барьером.[15] Тем не менее, самое высококачественное доказательство все еще существует для упражнений до точки умеренной-сильной боли.[17] [16]
        • Цель - достигнуть этого умеренного уровня боли в течение 5-10 минут ходьбы.[19] По мере прогресса понадобится идти в гору или быстрее, или и то и другое, чтобы вызвать боль в этом временном отрезке.
        • Хотя ходьба обычно является первым выбором, аэробные упражнения для рук или общее рекумбентное степпинг может быть использовано, если ходьба небезопасна для пациента, или пациент не прогрессирует в ходьбе.[12][17]
          • При выполнении этих альтернативных упражнений и ощущении хромоты: прогрессия должна имитировать ходьбу. Если боли не чувствуется, прогрессия упражнений будет основываться на оценке воспринимаемого усилия и целевой частоты сердечных сокращений.[20]
      2. Остановитесь и отдохните до тех пор, пока боль не утихнет
        • Время отдыха должно быть около 2-5 минут, так как симптомы обычно проходят за это время[19][21]
      3. Начните ходьбу снова:[14] Пациент должен затем продолжать ходьбу как минимум 30-60 минут, следуя той же схеме ходьбы и отдыха.[8] Со временем это должно увеличить общую дистанцию ходьбы и общую дистанцию до появления симптомов.[8]
        • Считается, что эти прерывистые периоды отдыха и упражнений улучшают извлечение кислорода мышцами[22]
        • Изначально целью является интермиттирующая длительность упражнений в 30-60 минут, с прогрессией к общей длительности ходьбы 30-60 минут.
      4. Прогрессия должна происходить каждые 1-2 недели или более[19]
    • Хотя существует высококачественное доказательство, показывающее, что программы упражнений под наблюдением имеют большую пользу в дистанции ходьбы на беговой дорожке, чем домашняя терапия физической нагрузкой и рекомендации по ходьбе, любая программа упражнений предпочтительнее отсутствия программы ходьбы.[8]
  2. Изменение факторов риска является критически важным:
    • Агрессивное управление сердечно-сосудистыми факторами риска[8]
      • Гипертензия: Цель - ниже 140/90, чтобы ограничить прогрессию хромоты
      • Диабет
      • Дислипидемия
      • Ожирение
    • Программы прекращения курения
      • Продолжение курения во время программ ходьбы ограничивает улучшение[2]
      • Образование: прекращение может уменьшить симптомы и снизить риск и количество будущих сосудистых вмешательств.[8]
      • Фармакология: бупропион и варениклин[8]
    • Диетические вмешательства и управление весом
  3. Фармакологические вмешательства:[8]
    • Антитромбоцитарная терапия (например, аспирин) для всех пациентов
    • Цилостазол по-прежнему рекомендуется для облегчения симптомов
    • Статины используются не только для снижения липидов, но и для их плейотропных эффектов
  4. Эндоваскулярные вмешательства:
    • Увеличивается использование минимально инвазивных процедур
    • Ангиопластика и стентирование рассматриваются раньше в алгоритмах лечения
    • Новые технологии, такие как шары со лекарственным покрытием и стенты, показывают перспективу
  5. Хирургические вмешательства:
    • Текущие профессиональные рекомендации предполагают, что пациенты должны испытать консервативные подходы, такие как наблюдаемая программа упражнений, как минимум 3-6 месяцев, прежде чем рассматривать ревоскулиризацию[8]
    • Оставлены для тяжелых случаев или когда эндоваскулярные варианты не подходят
    • Гибридные процедуры, сочетающие открытые и эндоваскулярные техники, становятся более распространенными
    • После ревоскулиризации проведение терапии физических упражнений под наблюдением приводит к превосходным функциональным преимуществам, по сравнению с ревоскулиризацией или только SET[23]
  6. Персонализированные планы лечения:
    • Адаптация вмешательств на основе индивидуальных характеристик пациента, предпочтений и моделей заболевания
  7. Мультидисциплинарный подход:
    • С участием сосудистых специалистов, физиотерапевтов и других медицинских работников
  8. Акцент на качество жизни:
    • Уделяется внимание улучшению функциональной способности и общего благополучия, а не только облегчению симптомов

Примечание: Индексы лодыжечно-плечевого давления не должны ожидаться к улучшению после консервативного управления периферической артериальной болезнью (PAD); однако значительное снижение значения ABI или ухудшение симптоматики может быть полезным, так как это говорит о прогрессировании PAD.[8]

Этот современный подход нацелен на улучшение результатов, уменьшение инвазивных вмешательств там, где это возможно, и повышение общего качества жизни пациентов.[2]

Ссылки

  1. ↑ Медицинское определение перемежающейся хромоты [Интернет]. Medicinenet.com. [по состоянию на 28 ноября 2021 г.]. Доступно по адресу: https://www.medicinenet.com/intermittent_claudication/definition.htm
  2. ↑ 2.00 2.01 2.02 2.03 2.04 2.05 2.06 2.07 2.08 2.09 2.10 Patel SK, Surowiec SM. Перемежающаяся хромота. InStatPearls [Интернет] 2023 Jul 10. StatPearls Publishing. Доступно: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430778/ (доступно 26.2.2025)
  3. ↑ 3.0 3.1 Хромота [Интернет]. Hopkinsmedicine.org. [по состоянию на 28 ноября 2021 г.]. Доступно по адресу: https://www.hopkinsmedicine.org/health/conditions-and-diseases/claudication
  4. ↑ Abaraogu U, Ezenwankwo E, Dall P, Tew G, Stuart W, Brittenden J, Seenan C. Барьеры и возможности для ходьбы у лиц с перемежающейся хромотой: Систематический обзор для концептуализации соответствующей и ориентированной на пациента программы. PLoS One. 2018 26 июля;13(7):e0201095. doi: 10.1371/journal.pone.0201095. PMID: 30048501; PMCID: PMC6062088.
  5. ↑Golledge J, Maarij K, Moxon JV, Beard JD, Girold S, Wrang H, Morris DR. Систематический обзор и метаанализ клинических испытаний, изучающих пользу программ упражнений с использованием северной ходьбы у пациентов с заболеванием периферических артерий. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2018 окт;56(4):534-543. doi: 10.1016/j.ejvs.2018.05.026. Опубликовано 2018 июл 13. PMID: 30017508.
  6. ↑ Skórkowska-Telichowska K, Kropielnicka K, Bulińska K, Pilch U, Woźniewski M, Szuba A, Jasiński R. Недостаточная модификация факторов риска атеросклероза у пациентов с ЗПА. Adv Clin Exp Med. 2018 июн;27(6):819-826. doi: 10.17219/acem/68983. PMID: 30059197.
  7. ↑ Sutcliffe JB 3rd, Bui-Mansfield LT. AJR Обучающий файл: перемежающаяся хромота нижней конечности у молодого пациента. AJR Am J Roentgenol. 2007;189(3 Suppl):S17-20.
  8. ↑ 8.00 8.01 8.02 8.03 8.04 8.05 8.06 8.07 8.08 8.09 8.10 8.11 8.12 8.13 8.14 Stonko DP, Hicks CW. Современное управление перемежающейся хромотой. Adv Surg. 2023 сен;57(1):103-113. doi: 10.1016/j.yasu.2023.04.009. Опубликовано 2023 май 29. PMID: 37536847; PMCID: PMC10773527.
  9. ↑ Hardman RL, Jazaeri O, Yi J, Smith M, Gupta R. Обзор классификационных систем при заболевании периферических артерий. Semin Intervent Radiol. 2014;31(4):378–88.
  10. ↑Labs KH, Nehler MR, Roessner M, Jaeger KA, Hiatt WR. Надежность теста на беговой дорожке при заболевании периферических артерий: сравнение протокола с постоянной нагрузкой с протоколом с возрастающей нагрузкой. Vascular Medicine. 1999 Ноябрь;4(4):239-46.
  11. ↑ Kruidenier LM, Nicolaï SPA, Willigendael EM, de Bie RA, Prins MH, Teijink JAW. Функциональная дистанция перемежающейся хромоты: надежная и действительная мера для оценки функциональных ограничений у пациентов с перемежающейся хромотой. BMC Cardiovasc Disord. 2009;9(1):9.
  12. ↑ 12.0 12.1 Lane R, Harwood A, Watson L, Leng GC. Упражнения при перемежающейся хромоте. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2017(12).
  13. ↑ Gerhard-Herman MD, Gornik HL, Barrett C, et al. Руководство AHA/ACC 2016 года по ведению пациентов с заболеванием периферических артерий нижних конечностей: отчет целевой группы Американского колледжа кардиологии/Американской кардиологической ассоциации по клиническим рекомендациям. J Am Coll Cardiol. 2017;69(11):e71–e126. doi:10.1016/j.jacc.2016.11.007. Erratum in: J Am Coll Cardiol. 2017;69(11):152
  14. ↑ 14.0 14.1 Murphy TP, Cutlip DE, Regensteiner JG, Mohler ER, Cohen DJ, Reynolds MR, Massaro JM, Lewis BA, Cerezo J, Oldenburg NC, Thum CC. Контролируемая физическая нагрузка против первичного стентирования для лечения хромоты вследствие аорто-подвздошного заболевания периферических артерий: шестимесячные результаты исследования (CLEVER). Circulation. 2012 Янв 3;125(1):130-9.
  15. ↑ 15.0 15.1 Mazzolai L, Belch J, Venermo M, Aboyans V, Brodmann M, Bura-Rivière A, Debus S, Espinola-Klein C, Harwood AE, Hawley JA, Lanzi S, Madarič J, Mahé G, Malatesta D, Schlager O, Schmidt-Trucksäss A, Seenan C, Sillesen H, Tew GA, Visonà A. Терапия физическими упражнениями при хроническом симптоматическом заболевании периферических артерий. Eur Heart J. 2024 Апр 14;45(15):1303-1321. doi: 10.1093/eurheartj/ehad734. PMID: 38461405.
  16. ↑ 16.0 16.1 16.2 Gardner AW, Poehlman ET. Программы реабилитации с помощью физических упражнений для лечения боли при хромоте: мета-анализ. Jama. 1995 Сен 27;274(12):975-80.
  17. ↑ 17.0 17.1 17.2 Salisbury DL, Swanson K, Brown RJ, Treat-Jacobson D. Горизонтальный степпинг всего тела против ходьбы на беговой дорожке в рамках контролируемой физической терапии: пилотное исследование. Vasc Med. 2022;27(2):150–157.
  18. ↑ Parmenter BJ, Raymond J, Dinnen P, Singh MA. Систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований: ходьба против альтернативных упражнений в качестве лечения перемежающейся хромоты. Atherosclerosis. 2011 Сен 1;218(1):1-2.
  19. ↑ 19.0 19.1 19.2 Ehrman JK, Gardner AW, Salisbury D, Lui K, Treat-Jacobson D. Контролируемая физическая терапия при симптоматическом заболевании периферических артерий: обзор текущего опыта и основанные на практике рекомендации. J Cardiopulm Rehabil Prev. 2023 Янв 1;43(1):15-21. doi: 10.1097/HCR.0000000000000723. Epub 2022 Сен 16. PMID: 36114638.
  20. ↑ Treat-Jacobson D, McDermott MM, Beckman JA, et al. Внедрение контролируемой физической терапии для пациентов с симптоматическим заболеванием периферических артерий: научное руководство Американской кардиологической ассоциации. Circulation. 2019;140(13):e700–e710.
  21. ↑ Rose GA. Диагностика ишемической боли в сердце и перемежающейся хромоты в полевых исследованиях. Bulletin of the World Health Organization. 1962;27(6):645.
  22. ↑ Stewart KJ, Hiatt WR, Regensteiner JG, Hirsch AT. Тренировка с физическими упражнениями при перемежающейся хромоте. N Engl J Med. 2002 Дек 12;347(24):1941-51. doi: 10.1056/NEJMra021135. PMID: 12477945.
  23. ↑ Saratzis A, Paraskevopoulos I, Patel S, et al. Контролируемая физическая терапия и реваскуляризация при перемежающейся хромоте: сеть мета-анализа рандомизированных контролируемых исследований. JACC Cardiovasc Interv. 2019;12(12):1125–1136.

Вопросы и комментарии