Введение
Существует множество классификационных критериев, используемых для классификации травматического повреждения головного мозга (TBI). Клиническое проявление и прогноз зависят от индивидуальной природы повреждения, часто с сосуществующими типами травматического повреждения головного мозга. Классификация важна для острого ведения пациента, лечения и прогноза, а также для требований к нейрореабилитации. [1]
5 детерминантов классификации представлены ниже.
1.Первичные и вторичные повреждения
Зависят от времени и характера воздействия, т.е. механического или немеханического, а также сопутствующих патофизиологических процессов.
Первичное повреждение
Происходит в момент травмы и вызывается механическими силами. Основные механизмы, вызывающие первичное повреждение, включают:
- Контакт, т.е. предмет ударяет по голове или мозг ударяется о внутреннюю поверхность черепа
- Ускорение - замедление.
Первичное повреждение из-за ускорения-замедления возникает в результате неконтролируемого движения головы и приводит к сдвигу, растяжению и сжатию. Эти силы могут вызвать внутричерепную гематому, диффузное сосудистое повреждение и повреждение черепных нервов и ножки гипофиза. [5]
Вторичное повреждение
Вторичное повреждение не вызывается механическими факторами. Оно может быть отсрочено от момента удара, и может накладываться на мозг, уже поврежденный механически. [5] Вторичное повреждение вызывается каскадом процессов, влияющих на "церебральный кровоток (гипер- или гипоперфузия), нарушенную цереброваскулярную ауторегуляцию, церебральную метаболическую дисфункцию и нарушенную оксигенацию мозга". [6] Ишемия и отек являются типами вторичных повреждений. Подробнее см. Патофизиология
Исход черепно-мозговой травмы определяется вышеуказанными типами, где степень первичного повреждения поддается только профилактическим мерам, а степень вторичного повреждения поддается нейропротекторным терапевтическим интервенциям.
2.Локальные и диффузные повреждения
Локальное повреждение
Обычно вызвано контактом и вызывает повреждение скальпа, может проявиться в виде перелома черепа, ушибов и/или внутричерепного кровоизлияния. Эти повреждения могут быть обнаружены с помощью КТ, МРТ или ПЭТ-сканирования. Ушибы - это кровоизлияния на мозге и включают в себя переломный ушиб, ушиб от удара (на месте удара) и контрударный ушиб (напротив места удара). Этот механизм связан с движением внутричерепного содержимого в черепе и контактом с внутренней поверхностью черепа. Часто наблюдаемое повреждение - это повреждение типа удар-контрудар с ушибом на противоположных сторонах мозга.
Диффузное повреждение
Обычно вызвано повреждением при ускорении/замедлении и сотрясением, что приводит к диффузному аксональному повреждению (ДАП) и отеку мозга. Диффузное аксональное повреждение трудно диагностировать с помощью общедоступного КТ или МРТ, и оно выявляется гистологическим повреждением белого вещества полушарий мозга, мозолистого тела, мозга и, реже, мозжечка. Диффузное аксональное повреждение может сопровождаться некоторыми локальными поражениями, но, опять же, диагностируемыми только микроскопически. Разрыв нервной ткани нарушает нормальные метаболические процессы мозга. Это нарушение может привести к временным или постоянным широко распространенным повреждениям мозга, коме или смерти. Синдром встряхнутого ребенка - это вид диффузного аксонального повреждения. Эти повреждения часто встречаются вместе.
3. Открытые и Закрытые Травмы
Открытая / Проникающая Травма
Открытая/ Проникающая Травма возникает от удара пули, ножа или другого острого предмета, который приводит к проникновению волос, кожи, кости и обломков от предмета в мозг, и прорыву твёрдой мозговой оболочки. Область повреждения определяется траекторией движения объекта и возможными рикошетами при прохождении через ткани разной плотности (например, череп по сравнению с мозгом). Травма "насквозь" происходит, когда объект входит в череп, проходит через мозг и выходит из черепа, оказывая сложное воздействие на мозговую ткань с проникающими травмами, дополнительным сдвигом, растяжением и разрывом мозговой ткани.
Закрытая / Непроникающая Травма
Закрытая травма — это травма мозга, вызванная внешней силой без проникновения в череп. Самое серьезное осложнение - отек мозга в ограниченном пространстве черепа, что приводит к увеличению внутричерепного давления и сжатию структур мозга и черепных нервов.
4. Степень Тяжести
Оценка степени тяжести ЧМТ может зависеть от контекста, быть субъективной и определяться точкой зрения и опытом клинического оценщика. Эта ситуация не уникальна для диагноза ЧМТ. Однако оцененная степень тяжести может повлиять на доступные ресурсы реабилитации и помощи человеку с ЧМТ[10].
Примеры различных точек зрения на тяжесть ЧМТ:[10]
- острый риск смерти
- количественная оценка выброса биомаркеров мозга
- риск/необходимость нейрохирургических вмешательств
- уровень необходимого лечения/ухода (дом, отделение неотложной помощи, реанимация и т. д.)
- длительность пребывания в больнице
- результат в конце пребывания в больнице
- количественная оценка повреждения мозговой ткани
- функциональное/профессиональное восстановление
- уровень независимости человека как результат
- субъективные симптомы как результат
- качество жизни как результат
Легкая, Средняя или Тяжелая Травматическая ЧМТ в зависимости от степени тяжести. Легкая травматическая черепно-мозговая травма может временно повлиять на клетки мозга, но более серьезные травмы могут привести к долгосрочным осложнениям или смерти.
Исследование, опубликованное в 2021 году, изучало классификацию оценки и управления сотрясением мозга и легкой ЧМТ и выявило, что эти диагнозы присутствуют по спектру и не могут быть применены бинарным образом. Дальнейшие исследования и изучение новых методов классификации, включающих динамические профили рисков, могут предоставить более точные цели для лечения[11]. В исследовании 2020 года утверждается, что термин «сотрясение мозга» часто используется для описания клинического представления пациента, но не выявляет основного патологического процесса. Исходя из этой логики, сотрясение мозга не может считаться истинным диагнозом. Однако имеются все более многочисленные доказательства диффузной аксональной травмы как вероятного патологического основания для сотрясения мозга, что обеспечивает основу для разработки истинных диагностических критериев. Требуются дальнейшие исследования[12].
Меры Степени Тяжести
Основные меры степени тяжести, используемые для классификации травмы, включают:
- Шкала Комы Глазго (GCS): это балльная шкала, используемая для оценки уровня сознания пациента и нейрологического функционирования после мозговой травмы. Оценка основана на лучшем ответе на открытие глаз (1-4 балла), лучшем моторном ответе (1-6 баллов) и лучшем вербальном ответе (1-5 баллов) с пороговым значением для комы в 8 баллов. Для получения более подробной информации см. руководство студента по GCS
Продолжительность Потери Сознания
Описание изменения продолжительности сознания:
- Легкая (изменение психического состояния или потеря сознания [LOC] < 30 мин),
- Средняя (изменение психического состояния или LOC от 30 мин до 6 часов),
- Тяжелая (изменение психического состояния или LOC > 6 часов)
Посттравматическая Амнезия (PTA)
Посттравматическая амнезия описывается временем, прошедшим от момента травмы до момента, когда пациент появляется с постоянной памятью о происходящем вокруг него.
Обзор критериев классификации тяжести черепно-мозговой травмы на основе шкалы комы Глазго, потери сознания, посттравматической амнезии и структурной визуализации:
| Степень Тяжести | GCS | Потеря Сознания | Структурная визуализация |
|---|---|---|---|
| Легкая | 13 - 15 | < 20 минут до 1 Часа | Зависит от определения |
| Средняя | 9 - 12 | 1 час до 24 Часа | Нормальная или Аномальная |
| Тяжелая | 3 - 8 | > 24 Часа | Нормальная или Аномальная |
5. Симптомы
Травматическая черепно-мозговая травма может иметь широкий спектр физических, когнитивных, психологических и физиологических эффектов, возникающих немедленно или с задержкой. Симптомы могут различаться в зависимости от тяжести ЧМТ, но некоторые не специфичны для типа травмы.
Легкая Травматическая Черепно-Мозговая Травма
| Физические Симптомы | Сенсорные Симптомы | Когнитивные Симптомы |
|---|---|---|
| С потерью или без потери сознания. Если потеря сознания: от нескольких секунд до нескольких минут | Неясное зрение | Состояние ошеломленности, замешательства или дезориентации |
| Головная боль | Звон в ушах | Недостатки памяти или концентрации |
| Тошнота или рвота | Неприятный вкус во рту или изменения в способности ощущать запахи | Изменения настроения или перепады настроения |
| Утомляемость или сонливость | Чувствительность к свету или звуку | Раздражительность |
| Проблемы с речью | Чувство депрессии или тревоги | |
| Трудности со сном или сон больше обычного | Утомляемость | |
| Головокружение или потеря равновесия |
Средняя до Тяжелая Травматическая Черепно-Мозговая Травма
| Физические Симптомы | Сенсорные Симптомы | Когнитивные Симптомы |
|---|---|---|
| Потеря сознания от нескольких минут до часов или дней | Неясное зрение | Кома и другие расстройства сознания |
| Постоянная головная боль или головная боль, которая ухудшается | Двойное зрение | Глубокая замешанность |
| Частая рвота или тошнота | Звон в ушах | Раздражительность |
| Судороги или припадки | Неприятный вкус во рту или изменения в способности ощущать запахи | Возбуждение, агрессивность или другое необычное поведение |
| Расширение одного или обоих зрачков глаз | Чувствительность к свету или звуку | Грустное или депрессивное настроение |
| Чистая жидкость или кровь, вытекающая из носа или ушей | Утомляемость | |
| Внезапная опухоль или синяки за ушами или вокруг глаз | ||
| Невозможность проснуться от сна | ||
| Слабость или онемение | ||
| Потеря координации или равновесия | ||
| Нерегулярное дыхание | ||
| Трудности с речью |
Ресурсы
Ссылки
- ↑ Hill CS, Coleman MP, Menon DK. Травматическое аксональное повреждение: механизмы и трансляционные возможности. Trends in Neuroscience. 2016;39(5):311-324. doi.org/10.1016/j.tins.2016.03.002
- ↑ Hill CS, Coleman MP, Menon DK. Травматическое аксональное повреждение: механизмы и трансляционные возможности. Trends in Neuroscience. 2016;39,5:311-324. doi.org/10.1016/j.tins.2016.03.002
- ↑ Доктор Джон Кэмпбелл. Черепно-мозговые травмы 5, Первичные повреждения мозга. Доступно с: https://youtu.be/Qe4Udri6JNo[последний доступ 30/08/19]
- ↑ Доктор Джон Кэмпбелл. Черепно-мозговые травмы 7, Вторичные повреждения мозга. Доступно с: https://youtu.be/bZZLMO_0EOs[последний доступ 30/08/19]
- ↑ 5.0 5.1 Silver JM, McAllister TW, Yodofsky SC, редакторы. Учебник по травматическим повреждениям мозга. Арлингтон, Вирджиния: American Psychiatric Publishing; 2005. стр.27-39.
- ↑ Вернер С, Энгельхард К. Патофизиология травматических повреждений мозга. British Journal of Anaesthesia. 2007;99(1):4-9. DOI: 10.1093/bja/aem131
- ↑ Hill CS, Coleman MP, Menon DK. Травматическое аксональное повреждение: механизмы и трансляционные возможности. Trends in Neuroscience. 2016;39(5):311-324. doi.org/10.1016/j.tins.2016.03.002
- ↑ Morales DL и др. Изображение ушибов мозга. Medscape 2018. Доступно с: https://emedicine.medscape.com/article/337782-overview (доступ получен 15 июня 2019 г.)
- ↑ Centola Grassi D, Macedo da Conceição D, da Costa Leite C, Santos Andrade C. Современный вклад диффузионно-тензорной визуализации в оценку диффузного аксонального повреждения. Arq. Neuro-Psiquiatr. 2018;76(3):189-199. doi.org/10.1590/0004-282x20180007
- ↑ 10.0 10.1 Tenovuo O, Diaz-Arrastia R, Goldstein LE, Sharp DJ, van der Naalt J, Zasler ND. Оценка степени тяжести травматического повреждения мозга – время перемен?. Журнал клинической медицины. 2021, 4 января;10(1):148.
- ↑ Karaliute M, Saksvik SB, Smevik H, Follestad T, Einarsen C, Vik A, Håberg AK, Iverson GL, Skandsen T, Olsen A. Вопросы методологии: сравнение подходов к определению стойких симптомов после легких травматических повреждений мозга. Neurotrauma Reports. 2021, 1 декабря;2(1):603-17.
- ↑ Смит ДХ, Стюарт У. «Сотрясение» не является истинным диагнозом. Nature Reviews Neurology. 2020, сентябрь;16(9):457-8.