Классификация нарушений поясничного отдела позвоночника

Here is the text translated into Russian, with the original HTML format retained:

Введение

"Доступные наилучшие данные подтверждают подход к классификации, который уменьшает важность выявления конкретных анатомических поражений после завершения скрининга на красные флаги."^[1]

Было опубликовано несколько классификационных систем, чтобы помочь клиницистам выбрать подходящее вмешательство для пациентов с болью в пояснице, включая:

• Классификация, основанная на лечении (TBC)^[2][3]
• Механическая диагностика и терапия (MDT) (также известная как метод МакКензи)
• Когнитивная функциональная терапия (CFT)^[4]
• Импарамент двигательной системы (MSI)^[5]

Эти классификации подробно обсуждаются здесь: Классификация, основанная на лечении, для боли в пояснице.

Эта страница поддерживает курс Plus, Классификация нарушений поясничного отдела позвоночника, д-ра Шалы Каннингэм. Она обсуждает обновленную классификационную систему Делитто и др.^[1], основанную на TBC, но с несколькими ключевыми отличиями:

• категории в системе Делитто и др. 2012 года включают специфическую терминологию Международной классификации функционирования, инвалидности и здоровья (ICF), связанную с нарушениями функций тела^[1]
• включены дополнительные категории, связанные с когнитивными / аффективными расстройствами и обобщенной болью^[1]
• учитывается уровень остроты состояния пациента^[1]

Категории включают:^[1]

• боль в пояснице с дефицитом подвижности
• боль в пояснице с нарушениями координации движений
• боль в пояснице, связанная с болью в нижних конечностях
• боль в пояснице с иррадиирующей болью
• боль в пояснице с сопутствующими когнитивными или аффективными расстройствами
• боль в пояснице с обобщенной болью

Чтобы узнать больше о ICF, пожалуйста, смотрите: Международная классификация функционирования, инвалидности и здоровья (ICF).

Следующие разделы описывают специфические симптомы и нарушения, чтобы помочь классифицировать пациентов по этим категориям и подобрать соответствующие вмешательства на основе этих проявлений. Эти разделы основаны на информации из статьи Делитто и др. 2012 года: Боль в пояснице: клинические рекомендации, связанные с Международной классификацией функционирования, инвалидности и здоровья от секции ортопедии Американской ассоциации физиотерапии,^[1] и, где это необходимо, связывают эту систему с системой TBC.

Боль в пояснице с дефицитом подвижности

Следующая таблица описывает симптомы, нарушения и возможные вмешательства для пациентов, классифицированных как имеющие боль в пояснице с дефицитом подвижности.

Таблица 1. Симптомы, нарушения и вмешательства для боли в пояснице с дефицитом подвижности^[1]

Симптомы	Острые или подострые Обычно односторонние симптомы Пациенты обычно сообщают о недавнем неосторожном или неудобном положении или движении Жесткость в подострой фазе
Нарушения	Уменьшенный диапазон движений Уменьшенная сегментарная подвижность Боль в пояснице и иррадиирующая боль, воспроизводимая провокациями в сегменте (например, с заднепередними (П-А) движениями или односторонними П-А движениями)
Вмешательства	Трастовые / нетрастовые мобилизации Упражнения для подвижности позвоночника Образование пациента для возвращения к активности

Перед проведением манипуляций необходимо проверить противопоказания. Подробнее смотрите здесь. Делитто и др.^[1] также описывают кластер тест-элементов для определения, какие пациенты, вероятно, получат пользу от манипуляции позвоночника. Этот кластер был проверен Чайлдсом и др.^[6]

• длительность симптомов менее 16 дней
• у пациента нет симптомов ниже колена
• у пациента гипоподвижность поясничного отдела
• у пациента как минимум одно бедро с более чем 35 градусами внутренней ротации
• опросник убеждений избегания страха пациента (Work) (FABQ-W) составляет менее 19
• пациенты с четырьмя из этих пяти предикторов и без противопоказаний = манипуляция^[1][7]

  Люди с болью в пояснице с дефицитом подвижности, вероятно, классифицируются в категорию «модуляция симптомов» в TBC.^[7]

Please note that the translation retains technical terms and structure to maintain the intended medical and informational context.

Боль в нижней части спины с нарушениями координации движений

Следующая таблица описывает симптомы, нарушения и потенциальные вмешательства для пациентов, классифицированных как имеющие боль в нижней части спины с нарушениями координации движений.

Таблица 2. Симптомы, нарушения и вмешательства при боли в нижней части спины с нарушениями координации движений^[1]

Симптомы	Острая, подострая или хроническая Множественные эпизоды Иррадирующая боль встречается часто
Нарушения	Острая: боль при начальном и среднем диапазоне активных или пассивных движений (ROM) Хроническая: боль при устойчивых движениях на крайних диапазонах Иррадирующая боль воспроизводится при движениях поясницы и / или провокациях сегментов Аберрантные движения при движениях туловища Гипермобильность или гипомобильность могут присутствовать в грудном и поясничном отделах позвоночника Сниженная активация и выносливость основных мышц
Вмешательства	Нейромышечное переобучение для динамической стабильности (т.е. мышечная стабильность, с акцентом на поперечную мышцу живота и многораздельную мышцу - см. ниже для информации об оценке и укреплении этих мышц) Рассмотрите временную внешнюю стабилизацию по мере необходимости (например, корсеты, поддержка) Самообучение дома (например, совет оставаться активным, позы / движения для удержания пораженного сегмента в нейтральных позициях или позициях, улучшающих симптомы) Упражнения для улучшения активации и выносливости основных мышц Обучение интеграции в общество или на рабочем месте (например, образование по стратегиям управления болью)

Поперечная мышца живота

Для оценки поперечной мышцы живота:^[7]

• поместите пациента в положение "крючковатой ноги"
• пальпируйте медиально от передней верхней подвздошной ости (ASIS)
• попросите пациента медленно втянуть нижнюю часть живота к позвоночнику
• пальпируйте для оценки качества сокращения, симметрии и общей замены мышц
• идеальная функция = удержание сокращения в течение 10 секунд x 10 повторений с минимальными усилиями

Для активации поперечной мышцы живота попробуйте технику "брюшной слинг":^[7]

• пациент находится в положении на четвереньках
• терапевт кладет одну руку на живот пациента, а другую руку на крестец
• терапевт просит пациента втянуть живот подальше от руки терапевта
• убедитесь, что пациент не округляет спину для активации живота (определяется движением крестца)
• убедитесь, что пациент не задерживает дыхание (можно попросить его посчитать до десяти вслух, чтобы избежать задержки дыхания)
• можно сочетать с активацией мышц тазового дна (т.е. упражнения Кегеля)

Многораздельные мышцы поясницы

Для оценки многораздельных мышц поясницы:^[7]

• установите пациента в положение лежа на животе
• пальпируйте, чтобы оценить, может ли пациент напрячь свои многораздельные мышцы - для многих это сложно сделать
• также можно попросить пациента выполнить противоположное или одностороннее поднятие руки или ноги и пальпировать для сокращения

Тренировка многораздельных мышц поясницы:^[7]

• научить пациента пальпировать свои многораздельные мышцы
• попробуйте смещение веса в расстановке ног для активации многораздельных мышц (можно сочетать с сокращением поперечной мышцы живота)
• добавьте подъем рук
• добавьте нагрузку по мере необходимости
• на четвереньках противоположный подъем руки (можно сочетать с активацией поперечной мышцы живота и мышц тазового дна)
• прогрессируйте до противоположного подъема руки / ноги

Лица с болью в нижней части спины с нарушениями координации движений, скорее всего, классифицируются в категорию "подход к управлению движением" в TBC.^[7]

Следующие видеоролики демонстрируют, как активировать поперечную мышцу живота и многораздельные мышцы поясницы

Боль в спине с иррадиирующей болью в нижних конечностях

Следующая таблица описывает симптомы, нарушения и потенциальные вмешательства для пациентов, классифицированных как имеющие боль в нижней части спины с иррадиирующей болью в нижние конечности.

Таблица 3. Симптомы, нарушения и вмешательства при боли в нижней части спины с иррадиирующей болью в нижние конечности^[1]

Симптомы	Острая Ассоциирована с болью в ягодице, бедре или ноге Сидение и сгибание обычно являются факторами обострения
Нарушения	Симптомы могут централизоваться в определенных позициях или при повторяющихся движениях Может присутствовать боковой сдвиг Отмечено уменьшение поясничного лордоза и диапазона Также могут присутствовать нарушения координации движений
Вмешательства	Упражнения, мануальные процедуры или тракция для централизования симптомов (см. ниже направления-специфические упражнения) Образование пациента по позиционированию Упражнения для активации и выносливости основных мышц Обучение интеграции в общество или на рабочем месте По мере разрешения иррадирующей боли пересмотрите и, если необходимо, переходите к упражнениям, соответствующим стратегиям боли в нижней части спины с нарушениями координации движений

Направления-специфические упражнения

Категория сгибания: пациенты, у которых симптомы централизуются с движениями на согибание:^[1][7][10]

• в основном пожилые пациенты со спинозом позвоночника (но не исключительно)
• симптомы в нижних конечностях появляются после стояния или ходьбы в течение определенного времени
• сидение улучшает симптомы
• мероприятия на согибание улучшают симптомы

Упражнения для лиц с предпочтением сгибания включают:^[7]

• одиночное колено к груди
• двойное колено к груди
• сгибание в сидячем положении
• сгибание в стоячем положении

Категория разгибания: пациенты, у которых симптомы централизуются с движениями на разгибание поясницы и периферизуются с сгибанием поясницы

• симптомы дистальнее ягодицы

Упражнения для лиц с предпочтением разгибания включают:^[7]

• положение на животе (на подушке)
• на животе на локтях
• поднятие туловища из положения на животе
• разгибание в стоячем положении
• мостовой
• поднятие ног из положения на животе

Для пациентов с боковым сдвигом попробуйте скольжение по стене, как показано на видео ниже.

^[11]

Лица с болью в нижней части спины с иррадиирующей болью в нижние конечности, скорее всего, классифицируются в категорию "модуляция симптомов" в TBC.^[7]

Боль в пояснице с иррадиирующей болью

Следующая таблица описывает симптомы, нарушения и возможные вмешательства для пациентов, классифицированных как имеющие боль в пояснице с иррадиирующей болью.

Таблица 4. Симптомы, нарушения и вмешательства при боли в пояснице с иррадиирующей болью^[1]

Симптомы	Острая, подострая или хроническая Резкая боль в узкой полосе вниз по ноге Могут присутствовать парестезии, онемение и/или слабость Повторяющиеся эпизоды
Нарушения	Боль при начальных или средних движениях Усиливается при нейродинамическом тестировании Может проявляться нарушениями нижних конечностей (например, сенсорные, силовые и рефлекторные дефициты)
Вмешательства	Обучение пациента для уменьшения стресса на корешок нерва Терапия на основе мануальных методов для уменьшения стресса на окружающие ткани Мануальная тракция Упражнения для подвижности нервов

Упражнения для подвижности нервов включают скольжение нервов для седалищного нерва и бедренного нерва. Эти упражнения показаны в видео ниже.

Лица с болью в пояснице с иррадиирующей болью, вероятно, классифицируются как относящиеся к категории "модуляция симптомов" в TBC.^[7]

Боль в пояснице с когнитивными или аффективными тенденциями

Следующая таблица описывает симптомы, нарушения и возможные вмешательства для пациентов, классифицированных как имеющие боль в пояснице с когнитивными или аффективными тенденциями.

Таблица 5. Симптомы, нарушения и вмешательства при боли в пояснице с когнитивными или аффективными тенденциями^[1]

Симптомы	Острая, подострая С болями в нижних конечностях или без них
Нарушения	Одно или больше из следующих: Два положительных ответа на "Оценку психических расстройств первичной медико-санитарной помощи и аффект, соответствующий лицу в депрессии"[1] Высокий результат в опроснике по страху избегания Высокий результат по шкале катастрофизации боли
Вмешательства	Обучение и консультирование пациентов для решения конкретных проблем, обнаруженных у пациента Упражнения согласно исследованиям по науке о боли

Эта категория не входит в систему TBC.^[1]

Боль в пояснице с сопутствующей обобщенной болью

Следующая таблица описывает симптомы и возможные вмешательства для пациентов, классифицированных как имеющие боль в пояснице с обобщенной болью.

Таблица 6. Симптомы и вмешательства при боли в пояснице с обобщенной болью^[1]

Симптомы	Боль в пояснице более трех месяцев Высокий уровень избегания из-за страха Не соответствует другим классификациям
Вмешательства	Обучение (острая травма зажила) Движение в пугающие позиции Фитнес

Эта категория не входит в систему TBC.^[1]

Пожалуйста, посмотрите следующее видео, если хотите услышать больше от доктора Лоримера Мосели о последних достижениях в исследованиях по науке о боли.

^[14]

Литература