Классификация и приоритезация множественных отклонений походки

Введение

Способ, которым мы ходим и бегаем, вероятно, связан с развитием болевых синдромов опорно-двигательной системы. Некоторые отклонения походки могут возникать независимо от других отклонений, в то время как другие возникают вместе.^[1] Это заставляет специалиста по реабилитации задаваться вопросом, являются ли некоторые отклонения походки более клинически значимыми, чем другие, при работе с болевыми синдромами опорно-двигательного аппарата, или возможно ли сгруппировать или подкатегоризировать отклонения походки, чтобы улучшить анализ врачом и результаты лечения пациентов.

Какие отклонения походки имеют клиническое значение для синдромов боли в опорно-двигательном аппарате?

Необходимо разрабатывать и уточнять диагностические метки, классификации и подклассификации, связанные с реабилитационной двигательной экспертизой. Правильная подклассификация должна улучшить результаты лечения пациентов, позволяя клиницистам быстрее и точнее находить правильный диагноз для реабилитации, что, в свою очередь, приводит к более эффективному лечению и вмешательствам.^[1]

Брама и др.^[2] провели ретроспективное исследование, чтобы выяснить, существуют ли патологические отклонения походки, ассоциируемые с распространенными травмами мягких тканей у бегунов. Они сравнили 72 травмированных бегуна с 36 контрольными. В число травм входили артралгия пателлофеморального сустава, синдром илиотибиального (IT) тракта, медиальный тибиальный стресс-синдром и боль в ахилловом сухожилии. Травмированные бегуны с травмами мягких тканей продемонстрировали следующие отклонения походки: (1) контралатеральное опущение таза, (2) наклон вперед туловища в средней фазе стояния, (3) увеличение разгибания колена и тыльного сгибания стопы в момент первого контакта (увеличенный угол стопы по отношению к земле), и (4) слишком длинный шаг или длина дистанции.^[2][3]

В 2021 году Брама и коллеги^[4] провели еще одно ретроспективное исследование, изучающее отклонения походки у бегунов с историей повторяющихся растяжений икроножных мышц. Они ретроспективно включили 15 бегунов с историей травмы икроножных мышц и 15 контрольных лиц. Бегуны с травмой икроножных мышц продемонстрировали: (1) контралатеральное опущение таза, (2) увеличенный передний наклон таза, (3) слишком длинный шаг или длину дистанции, и (4) увеличенное время нахождения на одной ноге.^[4]

Мусави и др.^[5] провели систематический метаанализ кинематических факторов риска для тендинопатий нижних конечностей у бегунов. Они обнаружили, что пик эверсии или пронации задней части стопы был единственным фактором, зарегистрированным при всех тендинопатиях нижних конечностей. Пронация была статистически значимым фактором для синдрома IT тракта, пателлофеморальной тендинопатии и тендинопатии заднего тибиального сухожилия. Хотя пронация встречалась с проблемами ахиллова сухожилия и синдромом пяточной боли, статистически она не была значима.^[5]

Улучшает ли кластеризация или подкатегоризация нарушений походки анализ и реакцию на вмешательства?

Кластеризация или подкатегоризация походки на основе неврологических диагнозов часто встречается в реабилитации (например, гемиплегическая походка или паркинсоническая походка). Тем не менее, существует ограниченное количество кластеризации или подкатегоризации походки в отношении болевых синдромов опорно-двигательного аппарата.^[1]

Существуют кластеризационные и подкатегоризационные схемы для глобальной формы бега. Gindre et al.^[6] описывает Метод Володален, который предоставляет метод классификации беговых стилей на две категории: воздушные и наземные, используя пять стилей движения. Это: (1) вертикальные колебания центра масс (COM), (2) движение рук, (3) положение таза при контакте с землей, (4) положение стопы при контакте с землей, и (5) шаблон удара стопой.^[6]

Эта система использовалась для изучения того, является ли один из шаблонов более экономичным, чем другой, или какой из них приводит к лучшим результатам / более быстрому бегу. Кажется, что ни один из шаблонов не является более выгодным, чем другой.^[1]

Вам может быть полезно посмотреть следующее короткое видео для быстрого обзора метода Володален.

^[7]

Jauhiainen et al.^[8] рассмотрели иерархический кластерный анализ для определения того, проявляют ли травмированные бегуны схожие схемы. Они определили пять беговых схем:^[8]

1. Первая подгруппа: (1) движение вальгусного толчка, (2) отсутствие промежутка между коленями, (3) слишком длинный шаг или длина шага, и (4) увеличенные вертикальные колебания COM.
2. Вторая подгруппа: (1) уменьшенное сгибание колена, (2) уменьшенная длина шага, (3) увеличенная частота, (4) уменьшенные вертикальные колебания COM. Они описали это как "жесткая походка."
3. Третья подгруппа: (1) отсутствие промежутка между коленями, (2) уменьшенная частота, (3) увеличенные вертикальные колебания COM. Они описали это как "подпрыгивающая походка."
4. Четвертая подгруппа: (1) увеличенный угол между стопой и землей, (2) увеличенный отклонение носка наружу, (3) увеличенная пронация, и (4) слишком длинный шаг или длина шага.
5. Пятая подгруппа: (1) увеличенная пронация или продолжительная пронация, и (2) отклонение носка внутрь.

Подгруппировка беговых шаблонов не соответствовала типу травмы или возможной травмы. Пять шаблонов подгрупп существовали независимо от положения травмы. Это исследование ставит под сомнение гипотезу о том, что определенное отклонение походки приводит к определенной боли в опорно-двигательном аппарате. Однако авторы пришли к выводу, что важно рассматривать эти подгруппы при разработке стратегий профилактики травм или реабилитации.^[8]

Dingenen et al.^[9] создали систему подкатегоризации рекреационных бегунов, принимая во внимание травмы, связанные с бегом, на основе их отклонений походки. Данные собирались с использованием 2D видеозаписи в замедленном темпе. Они ретроспективно изучили 53 травмированных бегунов, чтобы выявить отклонения и обнаружили, что различные подгруппы с аналогичной травмой, связанной с бегом, могут быть представлены разными шаблонами походки. Авторы обнаружили две однородных подгруппы на основе шаблонов отклонений походки с аналогичными болевыми синдромами: (1) у бегунов со слишком длинным шагом или длиной шага была корреляция с травмами голени, и (2) у бегунов с чрезмерным отклонением контрлатерального таза была корреляция с травмами бедра и колена.^[9]

Это исследование использовало 2D замедленную видеоанализ, но они исследовали только отклонения походки, которые происходили в первом и втором периоде опоры. Доктор Хоуэлл^[1] предполагает, что если метод Dingenen et al.^[9] был бы использован для исследования третьего периода опоры, это могло бы показать, что у людей с отклонениями походки в терминальной стадии опоры может быть больше проблем с ногами (например, синдром боли в подошвенной пятке, проблемы с большим пальцем, сесамоидит). Таким образом, отклонение походки в виде раннего отхода пятки или позднего отхода пятки в течение третьего периода опоры может быть полезной подкатегорией для рассмотрения.^[1]

В резюме обзора литературы, отклонения походки, которые, как правило, выделяются как клинически важные, включают: (1) слишком длинный шаг или длина шага, (2) контрлатеральное отклонение таза, и (3) чрезмерная пронация.^[1]

Четыре типа или подкатегории отклонений походки

Существует противоречивые данные о том, являются ли конкретные отклонения походки или группы отклонений походки более значительными, чем другие. В настоящее время нет окончательных доказательств, указывающих на то, что одно отклонение походки происходит чаще, чем другое. До появления дополнительных исследований анализ походки следует рассматривать как важный инструмент для специалиста по реабилитации. Он должен проводиться с каждым пациентом для создания индивидуализированного плана терапии. Разработка рабочей гипотезы должна осуществляться на индивидуальной основе с клиническим обоснованием.^[1]

Одним из возможных способов классификации или группировки отклонений походки является наблюдение типичных моделей отклонений, встречающихся в клинической практике. Это включает в себя: (1) увеличенную нагрузку при ударе, (2) "геронтологическую" походку, (3) чрезмерное боковое падение таза и (4) остеоартритическую (ОА) походку.^[1]

Увеличенная нагрузка при ударе

Следующие отклонения походки могут возникнуть вместе или как вторичные признаки увеличенной нагрузки при ударе:^[1]

1. Слишком большая длина шага
2. Медленный темп
3. Увеличенные вертикальные колебания центра масс
4. Громкое ударение стопы
5. Гиперэкстензия колена в стойке
6. Увеличенное разгибание бедра в терминальной фазе стойки
7. Увеличенный угол стопы относительно земли при ударе
8. Пересечение стопой средней линии тела
9. Ранний отрыв пятки в терминальной фазе стойки
10. Увеличенная дорсифлексия первого MTPJ в терминальной фазе стойки

Наибольшее клиническое значение имеет слишком длинный шаг или длина шага. Это отклонение легко выявить, и существует множество вариантов терапевтического вмешательства.^[1]

Геронтологическая походка

Следующие отклонения походки могут возникнуть вместе или как вторичные признаки геронтологической походки:^[1]

1. Медленная скорость, менее 1-1,4 м/сек
2. Медленный темп, менее 100 шагов/мин
3. Продолжительный контакт пятки или задержка отрыва пятки
4. Уменьшенные вертикальные колебания центра масс
5. Уменьшенное разгибание бедра
6. Увеличенное наклонение вперед
7. Уменьшенный размах рук

Наибольшее клиническое значение имеют медленная скорость и задержка отрыва пятки.^[1]

Чрезмерное боковое падение таза

Следующие отклонения походки могут возникнуть вместе или как вторичные признаки чрезмерного бокового падения таза:^[1]

1. Контралатеральное падение таза
2. Боковое отклонение центра масс
3. Морщина кожи подколенной области, т.е. увеличенная медиальная ротация бедра
4. Отсутствие просвета между коленями
5. Пересечение стопой средней линии
6. Увеличенный угол разворота носка
7. Увеличенное пронирование
8. Удар пяткой, может быть медиальным или латеральным

Наибольшее клиническое значение имеет контралатеральное падение таза. У этих пациентов также может наблюдаться глютеальная тендинопатия и боль в колене.^[1]

ОА Походка

Следующие отклонения походки могут возникнуть вместе или как вторичные признаки ОА походки:^[1]

1. Увеличенный угол разворота носка
2. Увеличенное отклонение корпуса
3. Боковое смещение центра масс
4. Варусное или вальгусное отклонение колена
5. Медленная скорость
6. Уменьшенная длина шага

Наибольшее клиническое значение имеет увеличенный угол разворота носка.^[1] Часто у пациентов с коленным или тазобедренным ОА развиваются отклонения походки, которые продолжают существовать из-за "привычки" после проведения замены суставов. Пациенты, проходящие послеоперационную реабилитацию, отмечают улучшение боли в суставах и скованности, но часто демонстрируют неполное восстановление функции походки.^[10]

Приоритизация отклонений походки для вмешательства

Наиболее важные отклонения походки, связанные с синдромами опорно-двигательной боли:^[1]  

1. Медленная скорость
2. Слишком большая длина шага
3. Контралатеральное падение таза
4. Задержка отрыва пятки
5. Увеличенный угол разворота носка

Другие полезные соображения при приоритизации вмешательств при отклонениях походки:^[1]

• Исторически избыточное пронирование считается важным
• Распознавание образцов для синдромов боли, отмеченных во время фазы стойки, может помочь в более точной подкатегоризации
• Обратите внимание на отклонение, которое более всего беспокоит пациента - используйте записи походки, чтобы помочь пациентам увидеть и понять отклонения
• Выбирайте отклонение, наиболее связанное с конкретными целями пациента
• Выбирайте отклонение, которое коррелирует с историей болезни пациента и нарушениями
• Когда вы сталкиваетесь с множественными отклонениями походки: сосредоточьтесь на лечении одного отклонения, затем оцените, как лечение влияет на боль пациента или изменяет ли оно какие-либо вторичные признаки, связанные с отклонениями походки

Ресурсы

Клинические ресурсы:

• Узнайте больше о методе Volodalen (сайт на французском)

Рекомендуемая литература по выбору:

• Bramah C, Preece SJ, Gill N, Herrington L. Существует ли патологическая походка, связанная с распространенными травмами мягких тканей при беге? The American journal of sports medicine. 2018 Oct;46(12):3023-31.
• Jauhiainen S, Pohl AJ, Äyrämö S, Kauppi JP, Ferber R. Иерархический кластерный анализ для определения наличия схожих моделей походки у травмированных бегунов. Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports. 2020 Apr;30(4):732-40.
• Mousavi SH, Hijmans JM, Rajabi R, Diercks R, Zwerver J, van der Worp H. Кинематические факторы риска тендинопатии нижних конечностей у бегунов на расстояния: систематический обзор и мета-анализ. Gait & posture. 2019 Mar 1;69:13-24.

Ссылки