Классификация боли в плече

Введение:

Классификация предоставляет общую основу для идентификации подгрупп пациентов на основе основной цели лечения, с конечной целью соответствия индивидуумов конкретным вмешательствам, от которых они с наибольшей вероятностью получат пользу ^[1]. Диагностические алгоритмы и классификация могут быть полезны для принятия клинических решений и позволяют врачам легко идентифицировать правильную стратегию вмешательства, направлять принятие решений о лечении и информировать о прогнозе пациента. Кроме того, общение между медицинскими работниками, исследователями и теми, кто использует результаты исследований, возможно благодаря использованию диагностических категорий.^[2]

На данный момент доказательства в пользу консервативного лечения боли в плече не поддерживают какой-либо конкретный подход. Произошел сдвиг от патологоанатомической модели диагноза к классификации, ориентированной на лечение или реабилитацию, которая будет информировать управление пациентом.^[2] Эта форма классификации предоставляет общую структуру для идентификации подгрупп пациентов на основе основной цели лечения, с конечной целью соответствия индивидуумов конкретным вмешательствам, от которых они с наибольшей вероятностью получат пользу, и которые могут изменяться, поскольку они проходят через разные этапы лечения.^[2]

Патологоанатомическая модель:

Определение состояний плеча и номенклатура, используемая для их описания, чрезвычайно разнообразны, и в результате было предпринято много попыток стандартизировать использование диагностических маркировок с использованием систем классификации. Традиционно эти системы классификации или диагностические категории, такие как предложенные Варисом и др.^[3], Цириаксом ^[4], Ниром ^[5], Виикари-Йунтура^[6], Сильверстайном ^[7], МакКормаком и др. ^[8], Утхоффом и Саркаром ^[9], МКБ-10 ^[10] и Палмером и др. ^[11], были основаны на патологоанатомической медицинской модели, направленной на выявление патологических тканей, ответственных за боль в плече^[12]. Патологоанатомическая модель стремится объяснить источник предъявляемых пациентами признаков и симптомов на основе наличия специфической структурной патологии, выявленной через изолированные или комбинированные физикальные обследования, изображения и гистопатологический анализ.^[12]

Диагностические маркировки, основанные на патологии специфических тканей, не могут точно классифицировать пациента в подгруппы для клинического принятия решений, и многие из этих систем классификации, основанных на патологоанатомической модели боли в плече, являются ненадежными, что приводит к отсутствию диагностической согласованности в отношении боли в плече. ^[13] Недавние исследования предполагают, что патологоанатомическая модель не может предоставить системы классификации или диагностические категории, которые эффективно направляют принятие решений о лечении в управлении реабилитацией боли в плече.^[2][14]

^[15]

Нарушения плеча, классифицируемые через патологоанатомический диагноз, предполагают, что пациенты с одинаковой патологией тканей формируют однородную группу, которая направляет решения о лечении и прогнозе.^[2][12]

Эта форма классификации предполагает, что пациенты с одинаковой патологией должны лечиться одинаково, иметь схожие прогнозы и что диагностика остается неизменной в течение всего периода их ухода. Также предполагается, что именно эта патология объясняет как симптомы, так и нарушения (ограничения активности и участия), испытываемые пациентом, и что исправление патологии улучшит симптомы и нарушения.^[2][16] Патологоанатомический диагноз может быть недостаточным для руководства реабилитацией, поскольку категории охватывают пациентов с схожей патологией тканей, но в каждой патологоанатомической категории часто существует гетерогенная группа пациентов с различной степенью нарушений и боли, требующая другого подхода к реабилитации, а не управления одним и тем же образом.

Международная классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10) предоставляет следующие примеры патологоанатомических диагностических меток для боли в плече; ^[10]

• M75.0 Адгезивный капсулит плеча (Замороженное плечо, периартрит плеча)
• M75.1 Синдром ротаторной манжеты (Повреждение или разрыв манжеты плеча или надостной мышцы (полный или неполный), не указанный как травматический, синдром надостной мышцы)
• M75.2 Бицепсит
• M75.3 Кальцифицирующий тендинит плеча, кальцифицированная бурса плеча
• M75.4 Импинджмент-синдром плеча
• M75.5 Бурсит плеча
• M75.8 Другие поражения плеча

Модель на основе лечения / Реабилитационная модель:

Недавние данные свидетельствуют о слабой связи между диагностической патологоанатомической классификацией и выбранными реабилитационными вмешательствами среди ортопедических физиотерапевтов, и, как таковые, они предполагают, что клиническое принятие решений на основе клинического диагноза и использование диагностических маркировок, полученных с помощью специальных ортопедических тестов, является ошибочным.^[2][12] В связи с трудностями в определении окончательного структурного диагноза из клинических тестов и изображений, современные исследователи предложили основу решений по физиотерапии на данных физического обследования, а не структурной патологии, с разработкой моделей классификации на основе лечения и реабилитации, включая Хьюза и др. ^[17], Шеллингерхоут и др. ^[16], Льюиса ^[18], Льюиса и др. ^[19], Мэя ^[20], Клинтберга и др. ^[21], МакКлюра и Миченера ^[2] и Людвига и др. ^[22].

Одна из таких моделей, Процедура модификации симптомов плеча, исследует влияние положения грудного отдела позвоночника, положения лопатки и положения головки плечевой кости на симптомы плеча через систематический процесс, с дополнительным скринингом как шейного, так и грудного отделов позвоночника, чтобы определить их влияние на симптомы, если они есть. Первый этап процесса — это выявление соответствующих движений, действий или положений, которые воспроизводят симптомы, а затем через систематический подход применяют пошаговый алгоритм к этим провоцирующим движениям, действиям или положениям, чтобы определить, изменяются ли симптомы и в какой мере. Где компонент или комбинация облегчают или уменьшают симптомы боли или дисфункции плеча, это информирует клиническое управление и является частью лечения — причиной того, почему это называется модель на основе лечения. Модель на основе лечения, в данном случае SSMP, не может определить, являются ли изменения симптомов, произведенные в ходе оценочного процесса, основной причиной предъявленных симптомов пациента.^[18][19]

Процедура модификации симптомов плеча (SSMP), описанная Джереми Льюисом ^[23][24], является логичным подходом к оценке пациентов с патологией ротаторной манжеты и субакромиальной области. Она также является очень полезным руководством для клинического принятия решений и определения тех пациентов, которые хорошо поддаются правильной реабилитационной программе.

Как и в случае с патологоанатомической моделью классификации плеча, требуются дальнейшие исследования для определения надежности, валидности и прогностической ценности таких процедур, как те, которые используются в SSMP, но в то же время модели на основе лечения заполняют пробелы в знаниях в текущей клинической практике до тех пор, пока не станут доступны более надежные клинические методы диагностики и визуализации, идентифицирующие местоположение и причину симптомов.^[19]

Модель системы движения:

Людвиг и др. ^[22] выступают за разработку кинезио-патологической модели или классификации двигательной системы, которая создаст диагностическую классификацию на основе характерных нарушений движений, которые могут быть причиной или следствием боли или дисфункции у человека. Эта модель классификации предоставляет прямую связь с подходом к вмешательству, необходимым для лечения конкретного нарушения движения. ^[22]

Хотя эта модель признает, что патоанатомия играет роль в клиническом принятии решений и не исключает специфическую патологию ткани, она рассматривает патоанатомический диагноз как модификатор, а не как обобщающую классификацию. Она также признает психосоциальные компоненты и их роль в боли в плече. Ассимиляция всех общих находок, включая патоанатомию, через клиническое мышление и суждение помогает определить, что наиболее точно представляется дисфункцией или нарушением двигательной системы индивида. ^[22]

Как и любая модель классификации, структура двигательной системы имеет свои ограничения и требует дальнейших исследований для определения надежности, валидности и категоризаций в рамках структуры двигательной системы. Аналогично, для поддержки этого необходима разработка или выбор соответствующих клинических диагностических тестов и измерений, которые облегчают процесс классификации. ^[22]

Четкое общение между медицинскими специалистами является ключом к лучшей практике и уходу за пациентом, и в рамках этого требуется дальнейшее обсуждение для определения наиболее подходящих ярлыков для каждой диагностической категории, которые должны быть основаны на следующих критериях, поддержанных Американской ассоциацией физиотерапии (APTA) для использования с диагностической классификацией двигательной системы. ^[22][25]

1. Используйте признанные термины, связанные с движением, для описания состояния двигательной системы;
2. Включайте, где необходимо, название патологии, болезни, расстройства, анатомические или физиологические термины и стадию восстановления, связанные с диагнозом.
3. Будьте как можно более краткими и прямыми для улучшения клинической полезности.
4. Старайтесь создавать диагнозы двигательной системы, охватывающие все популяции, медицинские состояния и продолжительность жизни. По возможности используйте аналогичные термины, связанные с движением, для описания сходных движений, независимо от патологии или других характеристик пациента. ^[22][25]

Модель системы движения обеспечивает прямой переход от диагностирования движения к оценке нарушений движений и к целенаправленному вмешательству, которое может способствовать развитию и повышению клинической компетентности через более эффективное и целенаправленное обучение.

Предлагаемая классификация основных паттернов нарушений движений. Клиенты могут обращаться с болью в плече, не имеющей механического или не связанного с плечом происхождения, требующей альтернативной классификации. Среди тех, у кого симптомы или дисфункция имеют механическое происхождение, выделяются подтипы гленогумерального или скапулоторокального происхождения. Дополнительная специфика предоставляется для подтипов скапулоторокального рода. Признается, что может присутствовать несколько нарушений движений, и классификация основана на паттерне нарушения движений, который, как полагается, наиболее уместен для представления клиента. ^[26]

Дополнительная классификация потенциальных факторов, способствующих нарушению движения, и последующих целенаправленных подходов к лечению, которые могут следовать за этим.^[27]

Поэтапный подход для классификации реабилитации: Расстройства плеча (STAR–Плечо):

МакКлюр и Миченер^[2] предлагают поэтапный подход для классификации реабилитации боли в плече (STAR–Плечо), включающий как патоанатомическую, так и основанную на лечении модели, которые выводятся через детализированный процесс скрининга, состоящий из истории и физической оценки. Эта модель помогает классифицировать пациентов и направлять реабилитационные вмешательства.^[28]

Исследование, опубликованное в 2021 году, рассматривало надежность и параллельную валидность рейтингов раздражительности тканей плеча как часть оценки, которая служит для руководства стратегией лечения и интенсивностью:^[29]

• Надежность между экспертами составила 0,69 (95% CI = 0,59–0,78), с 67% соглашением
• Существует приемлемая надежность и сильная связь между показателями результата, о которых сообщают пациенты, и оценкой раздражительности тканей, выполненной терапевтом, поддерживающей использование системы оценки раздражительности STAR-Плечо

STAR-Плечо включает следующие элементы;

1. Скрининг

Включает в себя историю и базовую физическую оценку для получения общего впечатления о проблеме и выявления потенциальных "красных флагов" и "желтых флагов", чтобы определить, соответствуют ли они симптомам и признакам мышечно-скелетной проблемы, поддающейся реабилитации, а не более серьезному расстройству, требующему направления к специалисту.

2. Патоанатомический диагноз

Выводится на основе сочетания истории, специальных ортопедических тестов и результатов визуализации, когда они доступны. Патоанатомический диагноз, как мы обсуждали ранее, делается на основе определения предполагаемой патологии ткани, вызывающей признаки и симптомы. Часто именно на этом этапе принимаются основные решения о вмешательстве, такие как операция или консервативное лечение, включая медикаментозное лечение, инъекции кортикостероидов, отдых и реабилитацию.^[15]

3. Классификация реабилитации

Подкатегории реабилитации разрабатываются на основе разных стадий раздражительности ткани, которые затем направляют интенсивность лечения, с использованием нарушений для руководства выбором конкретных техник реабилитации. Концепция "раздражительности" ткани отражает способность ткани справляться с физическим стрессом, что, теоретически, связано с ее общим физическим состоянием и степенью воспалительной активности, присутствующей в ткани.

Общая система классификации, включающая скрининг, патоанатомический диагноз и классификацию реабилитации. Конкретные патоанатомические диагнозы, показанные на уровне 2, приведены только как распространенные примеры; они не предназначены для представления полного списка. Для ясности, патоанатомический диагноз и классификация реабилитации перечислены последовательно. Однако они оба выводятся в основном из истории болезни и физического обследования и, на практике, вероятно, происходят параллельно, а не последовательно. ^[30]

Заключение:

Сравнение характеристик между патоанатомической и терапевтической/реабилитационной классификацией ^[31]

Как мы уже рассмотрели выше, специфическая патоанатомическая диагностика и классификация могут быть затруднены из-за неустойчивых взаимосвязей между патологией ткани и нарушениями, которые ограничивают самостоятельное использование патологии в клиническом принятии решений. Патоанатомический диагноз сам по себе не может полностью направить интенсивность и конкретные тактики вмешательства, используемые в лечении пациентов с заболеваниями опорно-двигательного аппарата плеча. Ранее физическая оценка плеча основывалась на предположении, что ортопедические тесты, которые применяют сжатие, растяжение или изолированное сокращение к выбранным тканям, позволяют изолировать конкретные анатомические структуры. ^[12] Трудности, связанные с генерацией релевантного структурного специфического диагноза, связанного с плечом, очевидны и теперь постоянно сообщаются в обширной литературе. Текущие исследования показывают, что эти ортопедические специальные тесты вряд ли смогут избирательно изолировать одну ткань от смежных структур, что затрудняет определение того, какие структуры вовлечены в симптомы пациента, и поэтому эти тесты имеют ограниченную надежность, только умеренную диагностическую валидность в лучшем случае.^[12][32] Дополнительные проблемы существуют в рамках этой патоанатомической диагностики, включая вопросы о том, что многие из специфических патоанатомических находок сосуществуют, и многие патологии плеча представляют собой с аналогичными данными обследования, но эти диагностические метки имеют ограниченную способность направлять выбор вмешательств.^[22][33]

Учитывая сложность точного диагностирования боли в плече только на основе патологии, продолжается дискуссия о необходимости изменения нашего подхода от патоанатомической диагностики к более терапевтическому или реабилитационному подходу на основании более прогностических факторов.^[34] Важным моментом в этом с точки зрения физиотерапии является то, что физиотерапевты сосредотачиваются на нарушениях, связанных с движением, а не на структурной анатомии, поскольку они не могут влиять на форму акромиона, удалять акромиальные шпоры или восстанавливать целостность лабрума. Более конкретно, физиотерапевты пытаются влиять на моторный контроль, силу мягких тканей, гибкость, функциональную остеокинематику и артикокинематику, и, таким образом, их стратегии лечения основаны больше на выявленных нарушениях, раздражительности тканей и целей и ожиданий, связанных с пациентом. Поскольку нарушения в плече часто связаны с ненормальной лопаточно-грудной или плечелопаточной кинематикой, дефицитами мышечной производительности или дисфункциями кинетической цепи, задача будет заключаться в выявлении паттернов нарушений для классификации пациентов на основе двигательной дисфункции вместо патоанатомических диагнозов и установления надежности и валидности этих классификаций.

Хотя идея, что структурно специфический диагноз необходим перед внедрением успешного режима лечения, была поставлена под вопрос^[33], и Людевиг и др.^[22] и МакКлур и Миченер ^[2] считают, что патоанатомический диагноз все еще является важным элементом процесса классификации боли в плече. Таким образом, система классификации STAR основана на исходном патоанатомическом диагнозе, а затем расширяется для помощи в принятии решений о реабилитационном лечении путем классификации уровня раздражительности и выявления нарушений.^[2]  

Будущая классификация боли в плече должна учитывать как патоанатомическую диагностику, так и различные стадии раздражительности тканей и соответствующие нарушения, такие как движение, для управления клиническим процессом принятия решений по лечению. Классификация пациентов на подкатегории поможет клиницисту определить стратегию лечения, признавая при этом, что на протяжении эпизода ухода пациенты могут переходить из одной категории в другую или считаться подходящими для двух категорий одновременно.

Как уже упоминалось ранее, четкая коммуникация между медицинскими работниками имеет первостепенное значение для развития любой системы классификации, и, как таковая, необходимость в стандартизированных диагностических метках по всему спектру боли в плече имеет ключевое значение для облегчения и улучшения согласованности коммуникации между медицинскими работниками и пациентами для лучшего ухода за пациентом и сыграет огромную роль в разработке консенсуса в классификации боли в плече.^[2][18][22]

Ссылки: