Введение

ХОБЛ — это хроническое заболевание, которое может значительно изменить благосостояние пациента и в настоящее время обходится NHS в 1 миллиард фунтов стерлингов в год. Мы считаем, что внедрение программ реабилитации легких на уровне сообществ повысит качество жизни пациентов, а также позволит существенно сэкономить в долгосрочной перспективе в рамках NHS. Это более подробно описано в бизнес-кейсе.

Краткое резюме

Этот бизнес-кейс планирует предложить SecondWind, реабилитационный курс для легких для пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). Мы предлагаем, чтобы SecondWind проводился дважды в неделю в спортивном центре, таком как Edinburgh Leisure Meadowbank Complex. У него будет уникальный компонент доведения до конца, позволяющий участникам возвращаться, если они чувствуют, что им требуется дальнейшая помощь, чтобы обеспечить приверженность упражнениям. Это имеет важное значение в нашей программе, поскольку важно, чтобы участники с ХОБЛ включали регулярные физические упражнения в свой образ жизни, для максимального использования преимуществ, предлагаемых реабилитацией легких.

ХОБЛ — это длительное заболевание, которое становится все более распространенным в Великобритании. В настоящее время NHS тратит 1 миллиард фунтов стерлингов в год на ХОБЛ. Распространенность ХОБЛ в значительной степени зависит от возраста, поэтому наряду с текущей тенденцией старения населения, вероятно, мы увидим параллельный рост затрат на ХОБЛ для NHS.

В связи с экономическим спадом и ожидаемым замораживанием расходов в NHS, возникает необходимость в эффективном использовании текущих ресурсов. SecondWind позволит недорого лечить нескольких участников в доступной обстановке, что, скорее всего, увеличит принятие и приверженность реабилитации легких. Помимо непосредственных преимуществ, которые получат участники, в долгосрочной перспективе будут сэкономлены средства NHS. Это произойдет за счет уменьшения обострений, повторных госпитализаций, а также сокращения визитов к врачу общей практики и медсестрам.

Ожидаемые начальные затраты составят 2,127.61 фунтов стерлингов с годовой стоимостью на одного участника в размере 449.86 фунтов стерлингов. Чтобы оценить эффективность программы, мы предлагаем изучить проверенные меры исходов, чтобы учесть улучшения у пациентов и затраты на использование медицинских услуг.

Миссия:
Наша миссия — обеспечить безопасную, экономически эффективную и ориентированную на пациента программу реабилитации легких в сообществе для людей с ХОБЛ. SecondWind предложит программу, основанную на доказательствах, реализуемую квалифицированными и опытными кардиреспираторными специалистами. Мы планируем предложить эксклюзивную программу доведения до конца, чтобы помочь обеспечить приверженность долгосрочным изменениям образа жизни. SecondWind не только предоставит важные преимущества для участников, но и снизит финансовые требования по ХОБЛ к уже ограниченному бюджету NHS.

Протекание болезни

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) описывает ряд состояний, включая хронический бронхит и эмфизему, при которых люди испытывают затруднения в дыхании из-за длительных повреждений легких. У людей с ХОБЛ часто встречается смесь как хронического бронхита, так и эмфиземы. ХОБЛ приводит к постоянному повреждению дыхательных путей, что вызывает их сужение, осложняя поступление и выход воздуха в легкие и из них ^[1]. Хронический бронхит определяется как воспаление бронхов, которое увеличивает производство слизи в дыхательных путях и таким образом вызывает обструкцию. Эмфизема предполагает потерю эластичности и поддержки альвеол, что приводит к их сужению и задержке воздуха в легких во время выдоха. Это также вызывает проблемы с доставкой кислорода, что может привести к увеличенной работе дыхания и отдышке. Патофизиологические изменения в легких зависят от характера болезни пациента ^[2].

 Причины

Наибольшая причина ХОБЛ — это курение ^[2]. Вероятность развития ХОБЛ увеличивается с количеством и длительностью курения пациента ^[1]. Прекращение курения постепенно снижает шансы пациента на развитие ХОБЛ, так как замедляет этот процесс. Другие потенциальные причины ХОБЛ включают:

• Воздействие загрязнения воздуха
• Воздействие дыма или частиц на работе, например, сварочный дым или угольная пыль
• Дефицит альфа-1-антипрепсина, генетическое состояние

Общие симптомы ХОБЛ: кашель, производство мокроты, отдышка, усталость и снижение переносимости физической нагрузки ^[1].

Основания для изменений

Пульмональная реабилитация — это программа упражнений в сочетании с образовательной информацией. Она может увеличить физическую выносливость, подвижность и уверенность в себе, что ведет к повышению качества жизни ^[1]. Упражнения показали улучшение качества жизни, контроль симптомов и уменьшение обострений и повторных госпитализаций ^[3].

Компонент поддержки добавлен в программу SecondWind, где участники могут вернуться на занятия на сокращенный период, если им нужна дополнительная мотивация или помощь. Это добавляется как уникальная особенность нашего класса для улучшения участия и приверженности упражнениям. Пульмональная реабилитация, основанная в общественном спортивном центре, может увеличить приверженность, так как она более доступна, и индивиды могут чувствовать себя менее тревожно в классе, проводимом в общественном месте, а не в больнице.

Далее представлен углубленный взгляд на важность программ пульмональной реабилитации в сообществе:

Влияние на качество жизни

Существует большое влияние на качество жизни для людей, живущих с ХОБЛ, включая, но не ограничиваясь:

• Снижение переносимости физических нагрузок
• Сниженная способность выполнять повседневные дела (ADLs)
• Может быть сниженный доход из-за неспособности пациента работать (потеря производительности) ^[1].

Willgoss et al. ^[4] продемонстрировали, что многие люди, живущие с ХОБЛ, также страдают от:

• Тревоги
• Чувства изоляции
• Снижения социальной активности
• Неспособности выполнять повседневные дела, что тоже влияет на качество жизни

Stahl et al. ^[5] определили, что связанное со здоровьем качество жизни (HRQL) при ХОБЛ ухудшается параллельно с нарушением функции легких; HRQL уменьшается с увеличением тяжести заболевания. Они также обнаружили, что HRQL ухудшается с увеличением возраста.

Эпидемиология ХОБЛ

ХОБЛ — пятая по величине причина смертности в Великобритании. Это вторая по распространенности причина экстренной госпитализации и самая дорогая стационарная болезнь, лечимая системой NHS ^[1]. По оценкам, в Великобритании 3 миллиона человек страдают ХОБЛ, хотя приблизительно 2 миллиона из них остаются недиагностированными ^[6]. ХОБЛ чаще встречается у мужчин, хотя уровень заболеваемости ХОБЛ среди женщин растет ^[1]. Уровень ХОБЛ в популяции оценивается между 2% и 4%, а диагностированная распространенность ХОБЛ только в Англии составляет 1.6%. Распространенность ХОБЛ в значительной степени зависит от возраста. Диагностированная распространенность среди людей в возрасте 45-54 лет составляет < 1%, что увеличивается до > 5% среди лиц в возрасте 65+ ^[6]. Уровень смертности от ХОБЛ в Великобритании оценивается в 23,000 человек в год.

Стоимость для системы NHS

В Великобритании система NHS в настоящее время тратит приблизительно 1 миллиард фунтов ежегодно на ХОБЛ. Лечение тяжелой формы ХОБЛ стоит почти в 10 раз больше, чем легкой формы ^[7].

Текущие услуги и достижения

В настоящее время существует много руководств и инициатив по ХОБЛ: рекомендации NICE ^[8], рекомендации Британского торакального общества ^[9], GOLD: глобальная инициатива по ХОБЛ ^[10], улучшение NHS. Все эти руководства обсуждают важность прекращения курения и пульмональной реабилитации. В настоящее время доступна услуга по прекращению курения, предлагаемая системой NHS в районе Лотиан, предлагающая индивидуальную поддержку. Программы пульмональной реабилитации на базе больниц также доступны по всей Великобритании.

На 2009 год более 1,400 человек были направлены на пульмональную реабилитацию в Лотиан с уровнем отказа в 25% ^[6]. Существует явное доказательство, согласно аудиту службы пульмональной реабилитации Лотиана ^[3], что большинство пациентов, участвующих в пульмональной реабилитации, демонстрируют немедленные преимущества и устойчивые преимущества на протяжении года после программы. Эти преимущества включают:

• увеличение терпимости к физическим нагрузкам (улучшения показали устойчивость на 1 год последующего наблюдения)
• значительные улучшения HRQL
• снижение обострений
• снижение числа госпитализаций

Таким образом, имеются свидетельства, что существует множество клинических преимуществ, связанных с пульмональной реабилитацией ^[3].

Доказательства в поддержку легочной реабилитации

«Возможность для структурированных, продолжающихся упражнений с поддержкой сверстников и профессионалов в подходящем месте воспринимается как важная для людей с ХОБЛ в содействии физически активному образу жизни после легочной реабилитации» ^[11].

Клинические рекомендации Национального института здравоохранения и усовершенствования медицинской помощи (NICE) 2010 года по лечению ХОБЛ ^[8] утверждают, что есть доказательства того, что легочная реабилитация:

• Оказывает значительное влияние на улучшение качества жизни, связанной со здоровьем, функциональной и максимальной физической способности у пациентов с ХОБЛ
• Снижает одышку
• Демонстрирует тенденцию к сокращению общего количества дней госпитализации и случаев госпитализации, необходимых для пациентов с ХОБЛ в последующие годы после комплексной легочной реабилитации по сравнению с годом до реабилитации
• Улучшает экономическую эффективность в плане стоимости за полученное качество жизни, скорректированного по годам (QALY) по сравнению с традиционным лечением.
• Оказывает значительно большее воздействие на вышеуказанные результаты, чем бронхорасширяющие препараты ^[8]

Риз и др. ^[12] докладывали о том, что легочная реабилитация приводит к улучшению качества жизни, связанной со здоровьем, и функциональной и максимальной физической способности. Кроме того, они также сообщают, что она оказывает положительное влияние на одышку, которая, как уже упоминалось, является распространенной проблемой у людей с ХОБЛ ^[12]. Стандарт качества по уходу Британского торакального общества Подкомитет по легочной реабилитации ^[9] также поддерживает вывод о том, что легочная реабилитация снижает одышку. Хотя существующие данные об эффекте легочной реабилитации неоднозначны, тенденции в результатах исследований указывают на то, что она снижает общее количество госпитализаций ^[8] и значительно улучшает количество дней, проведенных в больнице ^[13]. Также было показано, что по сравнению с традиционным лечением ХОБЛ легочная реабилитация демонстрирует лучшую экономическую эффективность в плане стоимости за улучшенное качество жизни, скорректированного по годам (QALY). Это является важным показателем в этой популяции, поскольку качество жизни снижается с ХОБЛ ^[14]. Кроме того, NICE утверждает, что участие в легочной реабилитации оказывает большее влияние, чем использование бронходилататоров у людей с ХОБЛ ^[8].

Анализ потребностей в занятиях по реабилитации физических упражнений при ХОБЛ

Изменения бюджета NHS

• 
  По данным Кроуфорда и Эммёрсона ^[15], реальные государственные расходы* на NHS росли быстрее, чем инфляция в экономике в целом, начиная с 1950-х годов – с 3,5% от национального дохода в 1949-1950 финансовом году до 7,9% в 2007-2008 финансовом году, до финансового кризиса и последующей рецессии.
  
• * Расходы, которые были скорректированы с учетом общего уровня инфляции в экономике.
  
• Самый быстрый среднегодовой темп роста был зарегистрирован на уровне 6,4% в год между 1996-1997 и 2009-2010 финансовыми годами. В обзорной части расходов 2010 года правительство Великобритании обязалось защитить финансирование NHS в этом году, чтобы обеспечить адекватное предоставление медицинской помощи гражданам. Однако заморозка расходов NHS была запланирована на 2011-2012 и 2014-2015 финансовые годы. Если будет реализовано, это будет самый жёсткий 4-летний период финансирования за последние 50 лет ^[15].
  
• Для того чтобы расходы на государственные услуги увеличивались, общие государственные расходы должны увеличиваться пропорционально национальному доходу в тот же период. Как видно из вышеизложенного, изменения в финансировании NHS и других государственных службах сильно зависят от фактической экономической обстановки в тот или иной период – если средний рост снижается ниже прогнозов, сумма, доступная для государственных расходов, будет ещё ниже ^[15].

Бюджет Шотландии

В Шотландии текущий обзор расходов и последний проект бюджета включают планы заморозить реальные расходы NHS между 2012 и 2015 финансовыми годами, что видно на рисунке 3 ^[16].   

• Согласно докладу для комитета здравоохранения Холируда от доктора Эндрю Уокера из Университета Глазго, советам NHS по всей Шотландии было предписано обеспечить 3% экономию эффективности в 2012-2013 финансовом году. Регион Большого Глазго и Клайда лидирует с целью экономии в размере £58 миллионов, за ним следует Лотиан с £27 миллионами. Лейбористская партия Шотландии утверждает, что сокращения финансирования в основном нацелены на передовой персонал, и с 2009 года было сокращено более 4500 рабочих мест в NHS, из которых 2000 были медсестры ^[17]
• 
  Из вышеизложенного видно, что NHS по всей Великобритании сталкивается с резкой нехваткой ресурсов для предоставления медицинской помощи. Этот дефицит особенно ощущается в Шотландии, где советам NHS по всей стране было предписано добиваться экономии, превышающей национальный средний показатель в 1,7%, необходимый для выполнения планов расходов. В результате, медицинский персонал передовой линии увольняется, и можно предположить, что оставшиеся сотрудники должны взвалить на себя ещё большую рабочую нагрузку, чтобы компенсировать нехватку персонала. Таким образом, NHS и его специалисты должны использовать уменьшающиеся ресурсы более эффективно, чем когда-либо прежде, чтобы обеспечить адекватное предоставление медицинской помощи нуждающимся. Внедряя наш предлагаемый класс общественной легочной реабилитации, мы можем лечить больше пациентов с меньшим количеством персонала, при этом способствуя долгосрочной экономии в NHS за счет снижения повторных госпитализаций
  

Стоимость ХОБЛ для НСЗ и Общества

ХОБЛ в Соединенном Королевстве

ХОБЛ является основным вкладчиком в расходы на здравоохранение по всему Соединенному Королевству. Оценивается, что число страдающих ХОБЛ в Великобритании варьируется от 900 000 до 3 миллионов ^[18].

В 2003 году британский сегмент исследования Confronting COPD оценил, что средние годовые прямые затраты на одного пациента для системы здравоохранения составили £819,42, в то время как средние косвенные затраты для общества, такие как оплачиваемые больничные, потеря продукции и дополнительное бремя ухода, составили £819,66. По всему Великобритании, утрачено 24 миллиона рабочих дней, что составляет 9% от всех подтвержденных больничных, обусловленных ХОБЛ – почти в 20 раз больше, чем при астме. 24% всех пациентов с ХОБЛ были полностью неспособны работать из-за болезни, в то время как у 9% были ограничения в способности работать, а 5% вынуждены были пропускать работу из-за болезни. Более 44% пациентов с ХОБЛ в Великобритании оказались младше пенсионного возраста. Эти цифры иллюстрируют значительное воздействие ХОБЛ на национальную экономику ^[19].

Как видно, поздние стадии ХОБЛ вызывают увеличение как прямых, так и косвенных затрат, причем первые в основном связаны с госпитализацией.

С 1990 по 1997 год наблюдается рост распространенности ХОБЛ на 25% у мужчин и 69% у женщин ^[19], если эта тенденция сохранится в будущем или распространенность останется на том же уровне с увеличением численности населения, бремя ХОБЛ на системе здравоохранения только возрастет, особенно по мере старения населения, что позволит ХОБЛ прогрессировать до более поздних стадий, требующих более интенсивного ухода и влекущих более высокие затраты для НСЗ.

ХОБЛ в Шотландии

Согласно отчету Audit Scotland за 2007 год ^[20], в 2005 году в Шотландии было около 100 000 известных случаев ХОБЛ, причем увеличение распространенности на 33% прогнозируется на следующие 20 лет. ХОБЛ является третьей по частоте причиной госпитализации в Шотландии, с повторными госпитализациями у 19% пациентов больше одного раза и у 16% - как минимум дважды, наблюдаемыми в период с 2003 по 2004 год ^[20].

К концу 2010 года количество известных случаев в Шотландии, по-видимому, оставалось относительно стабильным, закончив год с 89 170 документированными случаями ^[21]. Использование медицинской помощи, связанной с ХОБЛ, демонстрировал определенный рост с 2007 по 2010 год, как показано на рисунке 5 ^[21].

Прямые расходы на ХОБЛ на один год для НСЗ Шотландии оцениваются в £100 миллионов. Длительность пребывания в стационарах демонстрировала устойчивую тенденцию к снижению, однако, уровень повторных госпитализаций увеличивался за тот же период, как видно на рисунке 6 ^[20].

Руководства NICE по ХОБЛ ^[8] предполагают, что средние годовые расходы для НСЗ на пациента с ХОБЛ увеличиваются с увеличением тяжести заболевания следующим образом:

• Легкая форма ХОБЛ: £150
• Умеренная форма ХОБЛ: £308
• Тяжелая форма ХОБЛ: £1307

Рисунок 6: Повторные госпитализации в течение 28 дней в Шотландии, где ХОБЛ или эпилепсия - основной диагноз, 1996/97 по 2004/05 ^[20]

На основе национальных средних затрат в £1036 на пациента в год, это подразумевает, что большинство известных пациентов в Шотландии имеют умеренную или тяжелую форму ХОБЛ. Эти расходы предполагают, что существует доказательная база для легочной реабилитации с целью генерации значительных косвенных сбережений путем уменьшения уровня повторных госпитализаций, освобождая таким образом места в стационарах ^[20].

Руководящие принципы

Центр национальных клинических рекомендаций, 2010

Национальный институт клинического совершенства (NICE) заявляет в своих рекомендациях 2010 года по ведению ХОБЛ ^[8] что легочная реабилитация является доказательно обоснованной для:

• Достижения значительных улучшений в связанном со здоровьем качестве жизни, функциональной и максимальной физической выносливости у пациентов с ХОБЛ
• Снижения одышки
• Уменьшения общего количества дней госпитализации и общего числа случаев госпитализации, требующихся пациентам с ХОБЛ в течение лет после полноценной легочной реабилитации по сравнению с годом до реабилитации
• Экономической эффективности в расчете на стоимость на один год скорректированной качества жизни (QALY) по сравнению с традиционным лечением.
• Имеет значительно больший эффект на вышеупомянутые результаты, чем бронходилататоры

Также было рекомендовано, чтобы направление на легочную реабилитацию рассматривалось на всех стадиях прогрессирования заболевания; как только появляются симптомы, а не на заранее определенных уровнях нарушений.

Кроме того, было отмечено, что пациенты, ранее госпитализированные из-за острого обострения ХОБЛ, продемонстрировали тенденцию к значительным преимуществам от ранней легочной реабилитации (в течение 1 месяца после выписки) по сравнению с пациентами, получающими стандартные методы ухода или вовсе не проходящими реабилитацию в этот период. Качество доказательств было низким в рассмотренном систематическом обзоре, но было определено, что нет причин, по которым пациенты, недавно перенесшие обострение ХОБЛ, не должны рассматриваться для легочной реабилитации ^[8].

NHS Lothian, 2011

Рекомендации NHS Lothian по ХОБЛ ^[22] в целом согласуются с Рекомендациями NICE 2010 года ^[8], признавая, что имеется достаточное количество доказательств того, что она доказательно обоснована в предполагаемых преимуществах для всех пациентов с ХОБЛ, и особенно для тех, у кого тяжелая или крайне тяжелая ХОБЛ, или тех, кто набрал ≥ 3 балла по шкале одышки Медицинского Исследовательского Совета (MRC).
Как и в рекомендациях NICE 2010 года, эти рекомендации признают, что легочная реабилитация:

• Повышает толерантность к физическим нагрузкам
• Улучшает качество жизни
• Снижает симптомы
• Уменьшает количество обострений
• Снижает количество госпитализаций

Учитывая доступность легочной реабилитации во всех партнерских сообществах здравоохранения (CHPs) в Лотиане, эти рекомендации рекомендуют, чтобы всем пациентам с повторяющимися обострениями или которые госпитализируются из-за обострений, была оказана быстрая помощь для легочной реабилитации ^[22].

Улучшение качества в NHS Scotland, 2010

Он признает как преимущества легочной реабилитации для пациентов с ХОБЛ, так и улучшение связанности с качеством жизни, физической выносливости и одышки, особенно после острого обострения.^[23]

В заключение, многочисленные основные источники клинических стандартов и руководств признают, что легочная реабилитация является эффективной модальностью лечения для:

• Улучшение результатов, связанных с качеством жизни пациентов
• Модуляция симптомов,
• Снижение числа обострений
• Снижение числа повторных госпитализаций
• Снижение потребности в медикаментах

Легочная реабилитация является методом достижения этого в безопасной, своевременной и экономически эффективной манере ^[23].

Опыт пациентов от занятий по легочной реабилитации

Следующее - это отчеты пациентов о том, какой была жизнь до начала программы легочной реабилитации для ХОБЛ, названной Breath Smart, и как занятия по реабилитации повлияли на них. Мы считаем, что улучшения, которые они сообщают в своем качестве жизни, являются еще одной причиной того, почему мы должны иметь больше занятий по легочной реабилитации. Они все дали письменное согласие на то, чтобы их истории и/или имена были опубликованы на physiopedia.

История пациента А: До того, как я начал занятия в Breath Smart, я не мог делать многое. Я был сильно зависим от кислорода и практически не мог выйти из дома. Я не мог использовать лестницу или заниматься садоводством или ходить в магазины. Мне пришлось быть доставленным на моё первое занятие в Breath Smart в инвалидной коляске, потому что я совсем не мог ходить. Я должен был быть в больнице 8 или 9 раз за год до начала этих занятий. Я хожу дважды в неделю уже чуть более года, и теперь я не использую кислород совсем и с удовольствием поднимаюсь по лестнице без каких-либо затруднений. В этом году я ни разу не был госпитализирован. Теперь я могу использовать беговую дорожку 25 минут за раз со скоростью 5.5 км/час и уклоном 3.5. Никогда не думал, что это будет возможно. Breath Smart вернул мне свободу, я не могу начать объяснять изменения, которые он сделал в моей жизни. Я, однако, всё ещё курю. Если бы я смог так улучшить своё состояние в то время как всё ещё курю, не могу представить, насколько лучше было бы, если бы я мог бросить, но пока мне это не удалось.

История Анны: До начала занятий в Breath Smart я проводила много времени в больнице, моё дыхание было очень плохим, и моё общее состояние здоровья также было очень плохим. Я использовала огромное количество кислорода. Уверенность была серьезной проблемой. Было сложно знать, что делать, это было очень сложно. Я была очень активной всю свою жизнь, и тогда всё остановилось. Мой консультант предложил мне прийти в Breath Smart. Я здесь уже 2 года, и различия в моей жизни огромные! Я даже не могу начать рассказывать людям, насколько это изменило мою жизнь, но я всё равно рассказываю. Моя семья видела, как это изменило мою жизнь. Я стала более активной. Занятия в Breath Smart дают вам стимул, дают вам уверенность, люди здесь профессионалы, вы доверяете им, я доверяю всем здесь, они очень хорошие, они объясняют вам и говорят, если вы делаете слишком много или слишком мало. Это первый год, когда я не была в больнице с момента диагностики.

Оценка Опций

Для того чтобы установить наиболее эффективное место для нашей программы легочной реабилитации, мы оценили больничные, общественные и домашние условия, используя существующие доказательства. Выбор правильного места для программы легочной реабилитации жизненно важен для обеспечения успеха программы. Правильное место может положительно повлиять на приверженность пациентов и соблюдение, положительно влиять на здоровье пациентов с ХОБЛ, уменьшать обострения и госпитализации, и, в свою очередь, снижать расходы NHS на лечение ХОБЛ.

Недавнее исследование показало, что легочная реабилитация доступна только в 25% больниц Великобритании ^[9], ограничивая количество пациентов с ХОБЛ, которые могут получить пользу. Существуют различные условия, в которых могут предоставляться услуги легочной реабилитации для пациентов с ХОБЛ. Традиционно услуги осуществлялись в больничных стационарных и амбулаторных условиях, но всё больше интереса вызывает развитие услуг в общественных и домашних условиях, делая их более доступными для посещения и выполнения. Поскольку программы легочной реабилитации долгое время существовали в больничных условиях, они являются стандартом для сравнения с любой другой потенциальной программой легочной реабилитации.

Местоположение указано как основополагающий элемент в полном клиническом руководстве по ХОБЛ, в котором говорится, что для того чтобы программы легочной реабилитации были эффективными и способствовали соблюдению, они должны проводиться в удобное время, в зданиях, легко доступных для участников и с хорошим доступом для людей с ограниченными возможностями ^[8].

Больница

Таблица 1: Преимущества и недостатки легочной реабилитации в больничной обстановке

Собрано из ^{[24][25][9][26][27][28][29][30]}

Сообщество

Таблица 2: Преимущества и недостатки легочной реабилитации в условиях сообщества

Составлено по ^[24][25].

Домашняя обстановка

Таблица 3: Преимущества и недостатки легочной реабилитации в домашних условиях

Составлено по ^{[26][24][31][28]}

После рассмотрения доказательств была выбрана общественная обстановка для программы легочной реабилитации. Доказательства показали, что легочная реабилитация, проводимая в условиях сообщества, имеет сопоставимые преимущества с традиционной больничной обстановкой, причем оба варианта обеспечивают значительное улучшение выносливости при физических нагрузках и качества жизни ^[26][28][25] . Выбор площадки определяется местными факторами удобства, текущей доступностью ресурсов и дополнительными затратами, как это поддерживает Уотерхаус и др. ^[25]. Когда проводился анализ экономической эффективности, проведенный Уотерхаус и др. ^[25] выяснилось, что ни одна из программ, ни больничная, ни общественная, не является предпочтительной. Преимущества проведения занятий в условиях сообщества способствовали посещаемости и соблюдению, помогая не только пациентам, но и в конечном итоге экономя деньги NHS за счет предотвращения обострений и снижения числа госпитализаций.

Доказательства показывают, что не существует клинической или экономической выгоды программ легочной реабилитации в рамках сообщества по сравнению с больничными программами, и выбор площадки может быть лучше определен местными предпочтениями доступа и транспортными связями, что соответствует текущим рекомендациям NICE ^[8].

Предлагаемая структура занятий

Таблица 4: Предлагаемая структура занятий                                                                             

Темы для обучения включают, но не ограничиваются:

• ХОБЛ
• Медикаменты
• Прекращение курения
• Темпирование
• Постановка целей
• Управление одышкой
• Очистка грудной клетки
• Польза от упражнений
• Питание

Доказательства в поддержку нашей предлагаемой структуры класса

Право на участие в предлагаемой программе легочной реабилитации должно соответствовать руководству NICE по ХОБЛ ^[8]. В нем говорится, что «легочная реабилитация должна быть предложена всем пациентам, которые из-за ХОБЛ чувствуют себя функционально ограниченными» ^[8].

«Возможность для структурированного, постоянного занятия упражнениями с поддержкой сверстников и профессионалов в подходящем месте считается важной для людей с ХОБЛ в содействии физически активному образу жизни после легочной реабилитации» ^[11].

Согласно обмену передовым опытом группы General Practice Airways ^[32] и заявлению Американского торакального общества/Европейского респираторного общества о легочной реабилитации ^[33], для эффективной легочной реабилитации требуется по крайней мере одно занятие с надзором в неделю. Также было предложено, что два занятия с надзором в неделю могут иметь лучшее влияние на качество жизни, связанное со здоровьем, по сравнению с одним занятием ^[34]. Групповые занятия будут чередоваться с упражнениями, которые участники будут выполнять в свое личное время дома или в местном оздоровительном центре. Предполагается, что минимум четыре занятия дома должны выполняться каждую неделю ^[32]. Таким образом, чтобы сделать эту программу максимально эффективной по затратам, мы предлагаем, чтобы она содержала два занятия упражнениями в неделю и два занятия дома, в отличие от множества индивидуально контролируемых реабилитационных занятий, которые были бы трудо- и финансово затратными.

Как рекомендовано в заявлении Американского торакального общества/Европейского респираторного общества о легочной реабилитации ^[33], в эту программу легочной реабилитации будет включено как минимум двадцать занятий по упражнению с частотой не менее трех в неделю. Согласно руководству NICE по ХОБЛ ^[8], продолжительность начальной легочной реабилитации должна составлять от шести до 12 недель. Чтобы соответствовать обоим этим руководствам, мы предлагаем 10-недельную программу легочной реабилитации, состоящую из двух занятий с надзором в неделю.

Хотя физическая активность разнообразной интенсивности показала свою полезность для людей с ХОБЛ, в этой реабилитационной программе будут поощряться упражнения высокой интенсивности для достижения больших физиологических эффектов ^[33]. Помимо традиционных упражнений для нижних конечностей, обычно включаемых в легочную реабилитацию, таких как ходьба или езда на велосипеде, будут включены упражнения для верхних конечностей, такие как упражнения с эргометром для рук или с гантелями, поскольку отмечены их различные положительные эффекты, включая снижение потребностей в вентиляции при использовании рук ^[35][36].

Помимо структурированного занятия упражнениями, важный образовательный компонент будет включен в программу легочной реабилитации ^[32]. Это будет включать обучению участников важности упражнений, что имеет особое значение, поскольку многие люди с ХОБЛ отказываются от направления на легочную реабилитацию, думая, что они не получат никаких преимуществ для здоровья. Обеспечение хорошей посещаемости легочной реабилитации требует рассмотрения того, как информация о её доказанной пользе может быть передана участникам ^[37]. Также важно предоставить участникам информацию о том, как перевести упражнения в среду за пределами класса, например, в их дом, так как это потребуется между занятиями с надзором и после завершения программы ^[33]. Информация о релаксации, управлении тревогой, медикаментах и самоуправлении ^[32], включая план действий на случай обострений ^[33], также будет включена, поскольку это считается необходимым для эффективной программы легочной реабилитации.

Фиксированные расходы

Ниже представлена таблица, указывающая фиксированные затраты на класс SecondWind по годам и месяцам.

Таблица 5: Фиксированные расходы

Для расчета затрат на персонал мы использовали следующую поэтапную формулу:

1. Количество рабочих часов в год

• Количество недель в году X количество часов работы в неделю
• 52 X 37,5 = 1950
  

2. Количество отработанных часов в год

• Количество рабочих часов в год – (отпуск + выходные)
• 1950 – [(27 X 7.5) + (8 X 7.5)]
• 1950 – (203 + 60)
• 1950 – 263
• 1687
  

3. Стоимость одного часа для персонала

• (Зарплата + взнос работодателя в национальное страхование [13.08% для 2012-2013]) ÷ количество часов, отработанных в год
• Физиотерапевт = 21 000 + 2750 = 22 750, 22 750 ÷ 1687 = 14.08.
• Ассистент физиотерапевта = 11 500 + 1504.2 = 13 004.2, 13 004.2 ÷ 1687 = 7.71
  

4. Месячная стоимость

• Стоимость в час X количество часов в неделю X количество часов в месяц
• 2 занятия в неделю длительностью 1,5 часа каждое = 3 часа в неделю
  

5. Годовая стоимость

• Месячная стоимость X 12

Переменные расходы

Ниже представлена таблица, указывающая переменные затраты на класс SecondWind по годам и месяцам.

Таблица 6: Переменные расходы

Стоимость принтера была рассчитана следующим образом: 

1. Годовая стоимость

• Стоимость принтера (по цене в PC World) ÷ 3 (предполагаемая минимальная длительность службы)
  

2. Месячная стоимость

• Годовая стоимость ÷ количество месяцев в году

Капитальные расходы

Ниже представлена таблица, указывающая капитальные затраты на класс SecondWind по годам и месяцам.

Таблица 7: Капитальные расходы

Стоимость всех капитальных оборудования была рассчитана следующим образом:

1. Были рассмотрены три предложения, и была взята средняя стоимость

2. Годовая стоимость

• Стоимость товара ÷ 3 (предполагаемая минимальная длительность службы)

3. Месячная стоимость

• Годовая стоимость ÷ количество месяцев в году

Затраты на накладные расходы

Фиксированные расходы + переменные расходы
Годовые накладные расходы = £7078.44
Месячные накладные расходы = £589.87

Начальные расходы

Капитальные расходы + накладные расходы первых 3 месяцев
358 + (589.87 X 3)
358 + 1769.61
£2127.61

Стоимость услуги на одного участника

(Накладные расходы + капитальные расходы) ÷ Количество участников

Годовая
(7078.44 + 119.33) ÷ 16
£449.86 на участника в год

Ежемесячная
(589.87 + 9.94) ÷ 16
£37.49 на участника в год

Анализ рисков

SWOT

Чтобы проанализировать риски успеха или неудачи нашего класса, мы провели SWOT-анализ, рассмотрев наши сильные стороны, слабые стороны, возможности и угрозы.

Сильные стороны При изучении сильных сторон наших предлагаемых классов легочной реабилитации мы сначала оценили сильные стороны, связанные с расположением нашего класса. Они следующие;

• Расположение в местном спортзале легко доступно, что может увеличить приверженность занятиям
• Нахождение в сообществе может потенциально вызывать меньше беспокойства у участников, чем в больничных условиях.
• В спортзале больше свободного пространства, чем в большинстве больниц, таким образом, большая вместимость для участников.
• Поскольку программа реабилитации не проводится в больнице, существует меньшая вероятность того, что участники заразятся инфекциями, связанными с медицинским обслуживанием.

Это сопровождается сильными сторонами, связанными с нашим персоналом, которые включают;

• Наша программа будет поддерживать квалифицированный персонал, включая сотрудников с навыками оказания первой помощи и обученных использованию дефибриллятора.
• Физиотерапевт будет иметь образование по кардиореспираторной системе как часть своей степени и опыт в респираторной помощи. Он сможет отвечать на вопросы пациентов.

И, наконец, сильные стороны самого класса, которые включают;

• Доказано, что легочная реабилитация приносит многочисленные преимущества участникам, включая улучшение качества жизни
• Существует все больше доказательств того, что легочная реабилитация снижает долгосрочные расходы NHS. Как показано на рисунках 7 и 8, NHS, в реальных условиях, получает меньше денег. Поэтому такие проекты, как наш предлагаемый класс, помогут максимально эффективно использовать вложенные ресурсы.
• Групповая обстановка для упражнений обеспечивает поддержку сверстников, которая, как было доказано, приносит пользу этой группе людей, помогая уменьшить чувство изоляции и повысить уверенность
• Дополнительные занятия доступны для пациентов, которым требуется дополнительная помощь в поддержании упражнений
• Классы бесплатны для участников, поэтому те, кто находится под воздействием неспособности работать, не должны беспокоиться о том, как они будут платить за занятия, это может побудить больше участников принять участие.
  

 Рисунок 7: Бюджет и расходы на здравоохранение в Великобритании (адаптировано из ^[38][39])                  Рисунок 8: Уровни инфляции в Великобритании ^[40]

Слабые стороны

• Некоторые участники могут найти спортзал вызывающим первоначально устрашающую обстановку. Однако им будет предоставлена информация, объясняющая, что они будут заниматься с другими людьми, которые находятся в такой же возрастной группе и имеют такое же состояние.
• Для некоторых участников упражнения являются нежелательной деятельностью, особенно для людей с ХОБЛ, где может возникнуть одышка. Однако им будет предоставлено образование о преимуществах упражнений и о том, чего ожидать от занятий.

Возможности

• Существует высокая распространенность и заболеваемость ХОБЛ, как указано на рисунке 9, что предоставляет большой пул участников, которые могут принять участие в наших занятиях.
• Увеличение числа направлений в программу снизит нагрузку на ограниченные ресурсы NHS. Смотрите рисунки 5 и 6
• Большая распространенность легочной реабилитации в сообществе увеличит осведомленность общественности о этой возможности лечения
  

Рисунок 9: Распространенность ХОБЛ по полу и возрасту, Шотландия 2010/11 ^[41]

Угрозы

Основные угрозы для наших предлагаемых занятий - это другие занятия по легочной реабилитации:

• Некоторые спортзалы проводят занятия по легочной реабилитации. Однако это 1 к 1 сеансы с инструктором тренажерного зала, поэтому отсутствует поддержка от группы и соратников. Кроме того, эта программа реабилитации будет полностью выполняться специалистами в области здравоохранения с опытом работы в области респираторной помощи.
• Легочная реабилитация также часто проводится в больнице. Мы считаем, что наша программа создает менее устрашающую обстановку и несет меньше негативных ассоциаций. Также дополнительное преимущество - большее количество парковочных мест, чем в большинстве больниц.

Здоровье и безопасность

Чтобы решить проблемы, связанные с рисками для здоровья и безопасности, мы составили форму оценки рисков для занятий. См. SecondWind:Приложение 6.

Оценка программы

Для оценки успешности нашей программы будут отслеживаться следующие результаты:

Расходы NHS

• Частота использования здравоохранения пациентами: Изменения в частоте консультаций, госпитализаций, назначения лекарств и других видов использования медицинских услуг будут свидетельствовать о любых накопленных сбережениях для NHS. Этот результат будет оцениваться с помощью анкеты по использованию здравоохранения, проводимой в три этапа; до начала лечения, через 6 месяцев после программы и через 1 год после программы.

Улучшения у пациентов

Функциональные улучшения у пациентов будут определяться на основе предварительных и последующих измерений по следующим критериям:

• Тест на бег на короткие дистанции
• Тест на 10 ПМ для основных групп мышц верхних и нижних конечностей
• Опросник качества жизни.

Эти исходные показатели будут использоваться для персонализации программ упражнений участников.

Ссылки

Приложения

Приложение 1 - Пример листа проверки здоровья перед физической нагрузкой

Файл: Проверка здоровья перед физической нагрузкой.pdf

Приложение 2 - Примеры листов регистрации аэробных упражнений

Файл: Листы регистрации аэробных упражнений.pdf

Приложение 3 - Уровень воспринимаемой одышки

Файл: Уровень воспринимаемой одышки.pdf

Приложение 4 - Измерение результата для качества жизни

Приложение 5 - Пример листа регистрации для укрепляющих упражнений

Файл: Лист регистрации укрепляющих упражнений.pdf

Приложение 6 - Оценка рисков программы легочной реабилитации

Файл: Оценка рисков.pdf