Калгарийско-Кембриджское руководство по объяснению и планированию

Введение

После физического обследования пациенты ожидают получить ответы касательно своего состояния и возвращения к нормальной активности и функциям. Объяснение и планирование — это четвертый шаг в модели Калгари-Кембридж, и для многих пациентов этот шаг является основной причиной визита к врачу: узнать, что вызывает их боли и недомогания, и изучить методы лечения их состояния^[1].

Цель этого шага в процессе медицинского консультирования — дать пациентам информацию о природе их заболевания, различных вариантах лечения, прогнозах и альтернативных вариантах в случае неудовлетворительных результатов.

Предоставление обратной связи пациенту

Медицинская информация должна быть предоставлена в понятной и легко запоминающейся форме. Запоминание предоставленной медицинской информации имеет решающее значение для того, чтобы пациенты помнили и понимали полученные данные для принятия обоснованного решения относительно дальнейшего лечения.

В модели Калгари-Кембридж есть три варианта содержания объяснения и планирования^[2]:

• Фокус может быть на самой патологии, обсуждая значимость проблемы.
• Разговор может сосредоточиться на обсуждении плана действий, приемлемого как для пациента/семьи, так и для медицинского работника.
• Возможные дальнейшие исследования и/или процедуры могут стать центром обсуждения.

В большинстве случаев все три варианта будут присутствовать в сессии обратной связи и планирования, но в зависимости от конкретной ситуации пациента, акцент беседы может быть смещен в сторону одного из этих вариантов. В любом случае важно, чтобы пациент получил достаточную информацию относительно состояния, включая патофизиологию, течение болезни и варианты лечения.

Медицинский работник должен предоставить как можно больше конкретной и основанной на данных информации о предполагаемых исходах, а также о рисках и преимуществах возможных стратегий управления^[3].

Кауфман^[4] предлагает практический способ предоставления этой обратной связи в логичной, легко запоминаемой форме, используя мнемонику DCEPT (Таблица 1).

Таблица 1: Мнемоника DCEPT (адаптировано из Кауфман^[4])

Эффективное понимание и запоминание часто нарушается из-за перегрузки информацией во время медицинской консультации, что приводит к ошибкам в извлечении информации и самоуправлении^[5].Правильное количество и тип информации, которую следует сообщить пациентам, а также выбранный метод передачи могут зависеть от определенных индивидуальных факторов пациента. Возраст, пол, уровень образования, эмоциональный статус и любые существующие предварительные идеи о здоровье могут оказывать влияние на способность пациента усваивать, обрабатывать и запоминать информацию^[5]. Ниже приведен краткий обзор методов, основанных на доказательствах, для передачи информации пациентам с целью улучшения понимания и запоминания^[6]:

• Используйте письменный материал с легко понимаемой терминологией, схемами и пиктограммами, где это применимо и возможно.

• Использование аудиозаписей полезно, когда пациенты испытывают высокий уровень тревожности и могут получить потенциально неприятные новости или много информации. Практически, вы можете предложить пациенту записать разговор на его смартфон, если он доступен.

• Делите и проверяйте: предоставляйте информацию небольшими порциями и затем останавливайтесь, чтобы убедиться, что пациент понимает, прежде чем продолжать к следующей части информации^[4].

• Используйте легко понятную и конкретную терминологию при объяснении диагноза, прогноза и вариантов лечения. Информация должна быть конкретной, а не размытой (например: «пожалуйста, свяжитесь со мной снова, если ваш кашель все еще присутствует через 5 дней» вместо «ваши симптомы должны исчезнуть в течение нескольких дней»). Повторяйте и обобщайте информацию, где это применимо.

• Попросите пациента повторить соответствующие инструкции, советы или сводку информации. Использование акронимов и интеллект-карт также полезно для запоминания и напоминания информации.

• Персонализируйте планы управления пациентов, а не предоставляйте общие калиброванные письменные протоколы.

• В управлении пожилыми людьми, пациентами с относительно низким уровнем грамотности и тревожными пациентами, использование речи старших оказалось эффективным в улучшении понимания. Речь старших предполагает медленный темп речи, простую и короткую конструкцию предложений, низкую сложность речи и разнообразную интонацию. Следует соблюдать осторожность, чтобы не создать впечатление, что с пациентом обращаются снисходительно.

Общее принятие решений

Общее принятие решений — это процесс, в котором медицинский работник и пациент сотрудничают, чтобы установить лучший путь вперед в управлении здравоохранением пациента. Врач делится с пациентом всеми возможными вариантами лечения, включая возможные преимущества и риски каждого варианта, учитывая ценности, предпочтения и обстоятельства пациента^[3]. Пациент, в свою очередь, делится будь то личной информацией, которая может повлиять на его толерантность к различным упомянутым вариантам^[7]. Процесс является межличностным и взаимозависимым, и эти две стороны взаимодействуют и влияют друг на друга, чтобы достичь оптимального решения для конкретного пациента^[8].

Общее принятие решений зависит от практики, основанной на доказательствах, клинического опыта медицинского работника, а также от конкретных условий и обстоятельств пациента. Это имеет множество преимуществ, включая улучшение автономии пациентов, мотивации^[9], понимания и согласованности в управлении; удовлетворенность пациентов; обоснованное принятие решений; улучшение качества общения и отношений между пациентом и врачом; и устойчивость системы здравоохранения ^[3][7][8].

Исследование Бэ^[10] выявило ряд препятствий для постановки целей и общего принятия решений:

• Желание сохранить контроль со стороны медицинского работника
• Время, необходимое для обучения и ответа пациенту
• Тип болезни
• Личные убеждения
• Специализация медицинского работника
• Этническое происхождение
• Недостаточная подготовка по участию пациента

^[11]

Обсуждение вариантов

Стиггельбаут и др.^[12] рекомендуют начинать совместное принятие решений с создания осведомленности о равноценности действий: пациент должен понимать, что нет универсально «лучшего выбора», что нужно принять решение, и что отсутствие вмешательства/сохранение статус-кво также является вариантом. Различные варианты лечения должны быть рассмотрены, включая риски, преимущества и вероятности, если это применимо.

Следующим шагом является установление перспективы пациента. Поскольку совместное принятие решений представляет собой сотрудничество между медицинским работником и пациентом, важно, чтобы врач тщательно понимал точку зрения пациента, его идеи, опасения и ожидания относительно вариантов лечения^[12]. Следует также изучить конкретные социальные или культурные системы верований. Грамотно проведённый процесс сбора информации должен предоставить медицинскому работнику соответствующую уникальную информацию и предпочтения пациента относительно систем верований и обстоятельств. Понимание и перспектива пациента относительно представленного состояния и потенциальных стратегий управления должны быть дополнительно исследованы. Ниже приводится краткое описание некоторых рекомендаций, которые могут быть полезны в процессе обратной связи^[12]:

• Убедитесь, что пациент полностью понимает и не нуждается в дополнительной информации ("Есть ли что-то, что вы хотели бы, чтобы я объяснил снова?", "Есть ли у вас другие вопросы на данный момент?").

• Изучите ожидания относительно дальнейшего лечения ("Что вы ожидаете от лечения этого состояния?").

• Установите конкретные опасения по поводу вариантов лечения. Опасения могут включать всё, от страха смерти или постоянной инвалидности до основ логистики ухода, ухода за иждивенцами или отсутствия на работе – пациент должен быть поощрён к выражению любых существенных опасений ("Есть ли что-то в вариантах лечения, что вызывает у вас конкретные опасения или заботы?").

• Определите точку зрения пациента на риски по сравнению с преимуществами различных вариантов лечения ("Что, по вашему мнению, принесет наибольшую пользу? А наибольшие риски? Как они сравниваются?").
• Убедитесь, что пациент консультируется со всеми необходимыми сторонами, которые могут участвовать в принятии решения по дальнейшему лечению ("Хотели бы вы, возможно, сначала проконсультироваться с вашим супругом или семьёй?").

Пациенты являются партнерами в процессе принятия решений и должны быть осведомлены о своей роли в разделении ответственности по дальнейшему лечению. Исследования показывают, что пациенты, которые первоначально неохотно участвуют в совместном принятии решений, делают это с большей уверенностью, когда им объясняют все варианты. Медицинские работники должны таким образом предоставлять достаточно информации, ресурсов и советов, не позволяя ни форме необоснованного предвзятого мнения влиять на пациента, одновременно поддерживая их в процессе, чтобы пациенты не чувствовали себя изолированными в своём решении. Пациенты также должны знать, что, за исключением случаев, требующих срочного вмешательства, они не находятся под давлением времени для принятия решения и могут сначала проконсультироваться со своими близкими, если они этого пожелают^[12].

Клиницисты должны помнить, что предпочтения пациентов в отношении риска, качества жизни и переносимости возможных побочных эффектов значительно различаются среди пациентов^[7]. Часто это приводит к тому, что решения пациентов отличаются от того, что медицинский профессионал считает наиболее подходящим. Тем не менее, хорошо информированное решение пациента должно быть уважаемо и оценено клиницистом как решение, которое пациент тщательно обдумал и которому будет привержен^[8].

Управление наличием красных флажков

Красные флажки – это признаки и симптомы, обнаруженные в истории пациента и оценке, которые могут указывать на более серьезное основное состояние ^[13][14]. Когда у пациентов появляются красные флажки, важно как можно скорее отправить их к соответствующему специалисту для получения заключения, особенно если красные флажки представляют риск длительного повреждения^[15].

Объем и тип информации, предоставляемой в процессе обратной связи, следует тщательно продумать с учетом особенностей представления пациента. Однако рекомендуется не предоставлять слишком много деталей относительно патофизиологии потенциально основного состояния, так как это может вызвать ненужный страх и тревогу^[1]. Скорее, следует подчеркнуть важность следования соответствующей направленной рекомендации для быстрого исключения основной патологии. Где это применимо, выделите относительно низкую частоту серьезной патологии в общей популяции (например, только 1% случаев поясничной боли вызваны основными серьезными состояниями)^[16], но объясните, что наличие красного флажка(ов) следует сначала исследовать, чтобы безопасно продолжить физиотерапевтическое лечение. Когда красные флажки указывают на потенциальную медицинскую неотложную помощь, такую как индикаторы острого синдрома конского хвоста, немедленная направленность должна быть приоритетом^[17].

Информированное согласие и совместное принятие решений

Информированное согласие было предметом многих дискуссий. В физиотерапии широко известно подписание форм для получения согласия на определенные методы, такие как сухое иглоукалывание или высокоскоростные, низкоамплитудные манипуляции с суставами^[1]. Письменное согласие само по себе считается недостаточным для оптимального информирования на основании которого можно принять обдуманное решение относительно медицинской помощи – добавление устного общения между пациентом и врачом является неотъемлемым ^[18].

В свете этого совместное принятие решений играет фундаментальную роль в обеспечении пациента достаточной информацией о клинической ситуации, вариантах лечения, рисках и преимуществах, чтобы оценить понимание пациентом и дать ему возможность выразить свои опасения и задать вопросы. Основанное на совместном принятии решений концепция информированного согласия расширяется до концепции информированного принятия решений^[19], подразумевая более активную роль пациента, чем просто предоставление разрешения медицинскому работнику для продолжения рекомендуемого лечения.

С юридической точки зрения (это может варьироваться в зависимости от законодательства в разных юрисдикциях) информированное согласие требует, чтобы медицинский работник обсудил с пациентом всю соответствующую информацию, описал риски и преимущества, предоставил профессиональное мнение и дал возможность задавать вопросы. В конце обсуждения пациент должен подписать письменную форму согласия, чтобы подтвердить, что он/она активно участвовал в совместном принятии решений, что на все вопросы были даны удовлетворительные ответы и что он/она согласен с выбранным вариантом лечения^[7].

Заключение

Разъяснение и планирование являются метафорической доской для рисования в медицинском взаимодействии. На этом этапе клинического интервью часто возникает риск, что он станет площадкой для рекомендации медицинским работником своего предпочтительного метода дальнейшего лечения, в то время как пациент принимает более субъективную и пассивную роль в принятии решения. Однако процесс разъяснения и планирования имеет огромный потенциал стать воплощением сотрудничества, где и врач, и пациент играют неотъемлемые роли в разработке оптимальной стратегии управления. Это не только предоставляет многомерный взгляд на представляющее состояние и варианты управления, но и наделяет пациента автономией и ответственностью за своё здоровье^[1].

Ссылки