Войти
  • Главная
  • Блог
  • Калгари-Кембриджское руководство по медицинскому интервьюированию - Завершение сессии

Калгари-Кембриджское руководство по медицинскому интервьюированию - Завершение сессии

15.04.2025
37 просмотров
Вопросы и комментарии

Введение

Важность коммуникации в достижении хороших результатов в области здравоохранения хорошо известна.[1] Коммуникация является навыком, который можно обучать, и который включен в обучение медицинских специалистов в высших учебных заведениях по всему миру. Обучение навыкам коммуникации часто основано на моделях коммуникации, являющихся продуктами обширных исследований, предоставляющих рамки для получения клинических данных, установления взаимопонимания и принятия решений по клиническому управлению[2]. Куртц и Сильверман[3] представили Руководства по наблюдению Калгари-Кембридж, которые они доработали в начале 2000-х годов. Эти руководства, представляющие медицинское интервью в пяти этапах, являются результатом сотрудничества двух очень опытных преподавателей в области клинической коммуникации. Первоначально руководство было предназначено для использования в клиническом обучении в высших учебных заведениях. Модель с тех пор была адаптирована и использована в различных медицинских дисциплинах и служит основой для многих образовательных учреждений в обучении будущих специалистов здравоохранения[4].

Рисунок 1: Макет модели Калгари-Кембридж

Проблемы, с которыми сталкиваются при обучении коммуникации, включают интеграцию навыков коммуникации с другими клиническими навыками и эффективное перенесение теоретически изученных навыков коммуникации в реальные ситуации. Согласно Куртцу и др.[4], эти трудности возникают, потому что студенты испытывают проблемы с объединением концентрации на содержании интервью (т.е. полученной информации) с процессом коммуникации во время интервью (например, невербальное поведение). Модель Калгари-Кембридж обучает коммуникации, сосредотачиваясь одновременно как на содержании интервью, так и на процессе, тем самым интегрируя традиционный клинический метод сбора анамнеза с эффективными навыками коммуникации. Ориентированная на пациента медицина была включена как в содержание, так и в процесс[4].

Рисунок 2: Макет модели Калгари-Кембридж с целями

Модель Калгари-Кембридж представлена в трех диаграммах, которые помогают усилить обучение навыкам коммуникации как визуально, так и концептуально. Первая диаграмма (Рисунок 1) резюмирует медицинское интервью как последовательный пятиэтапный процесс: начало сеанса; сбор информации; физическое обследование; объяснение и планирование; и завершение сеанса.В традиционной медицинской оценке субъективные и объективные обследования считались двумя разными сущностями. В руководстве Калгари-Кембридж они интегрированы с включением "физического обследования" в модель. Тем самым иллюстрируется взаимозависимость сбора информации из физической оценки и вербальной коммуникации в естественном потоке истинной медицинской оценки. Предоставление структуры и установление отношений - это два шага, которые продолжаются на протяжении всего интервью и развиваются все более по мере его продвижения. Рисунок 2 предоставляет более подробные и достижимые, основанные на фактах цели на каждом из этапов медицинского интервью. Последняя диаграмма (Рисунок 3) показывает взаимосвязь между содержанием и процессом на примере сбора информации[4].

Рисунок 3: Взаимосвязь между содержанием и процессом

Модель Калгари-Кембридж предлагает практический, интегрированный метод обучения как процессу общения, так и эффективному получению содержательной информации[5]. Она включает в себя важность медицины, ориентированной на пациента, включая установление взаимоотношений и совместное принятие решений[6]. Модель стала основой для многих медицинских интервью и продолжает оказывать руководство клиницистам во всех областях медицины.Смотрите это видео, если хотите узнать больше о Руководстве Калгари-Кембридж по медицинскому интервью:

[7]

Планирование: Договаривание и безопасность

1. Договаривание с пациентами

Договаривание предполагает согласие и сотрудничество пациента для продолжения предложенного плана лечения. Процесс договаривания предоставляет возможность обобщить, закрепить, согласовать и перейти к заключительному этапу завершения. Будут рассмотрены два метода договаривания:

  1. Последовательность согласования
  2. Последовательность конечного вопроса

В этих двух последовательностях также включены аспекты уточнения/обобщения и финальной проверки.

Последовательность согласования

Последовательность согласования в основном состоит из четырех шагов:

  1. Предложение от врача
  2. Принятие/непринятие пациентом
  3. Запрос подтверждения от врача
  4. Предоставление подтверждения пациентом.

В случае непринятия вводится этап переговоров до достижения взаимного соглашения.[11] Однако при правильном принятии решения, которое происходило ранее в интервью, непринятие обычно не является категорическим отказом, а скорее заявлением о необходимости взаимного понимания.

Пример последовательности согласования с принятием пациентом показан в Блоке 2. Та же ситуация показана в Блоке 3, но с примером непринятия.

Предложение от врача: «Хорошо, как обсуждалось, ваш палец должен хорошо восстановиться в течение нескольких дней, при условии, что вы будете держать его в шине для оптимальной защиты и минимизации движения. Вы также можете принимать некоторые лекарства, которые пропишет врач.»

Принятие предложения пациентом: «Звучит отлично.»

Запрос подтверждения от врача: «Отлично, так что вы согласны с тем, чтобы снимать ее только когда хотите намочить руки, и минимизировать использование пальца на следующую неделю?»

Предоставление подтверждения пациентом: «Да, конечно.»

Блок 2: Последовательность согласования с принятием предложения пациентом

Предложение от врача: «Хорошо, как обсуждалось, острая воспаление в суставе пальца должна стихнуть в течение нескольких дней, при условии, что вы постоянно будете держать ее в шине для оптимальной защиты и минимизации движения. Вы также можете принимать некоторые лекарства, которые пропишет врач.»

Непринятие предложения пациентом: «Э-э… Я просто немного беспокоюсь о купании моего ребенка... Муж должен быть счастлив помочь больше с обязанностями по уходу за ребенком, но я боюсь, что он не будет делать это купание. Могу ли я хотя бы сделать это?»

Врач, который ведет переговоры и выясняет проблему: «Это вполне понятно. Это не должно задерживать процесс заживления, если вы снимете шину во время купания ребенка, но вам может потребоваться быть более осторожной, чтобы не перегружать ее.» (Врач тратит некоторое время на объяснение и демонстрацию пациенту правильной техники.)

Запрос подтверждения от врача: «Отлично, так вам комфортно с этим? Вы согласны с тем, чтобы снимать ее только когда хотите намочить руки, и минимизировать использование пальца на следующую неделю?»

Предоставление подтверждения пациентом: «Да, техника, которую вы показали, будет отлично работать. Я согласен держать ее в шине в остальное время.»

Блок 3: Последовательность согласования, когда пациент не принимает предложение

Последовательность конечного вопроса

В последовательности конечного вопроса врач предоставляет краткое обобщение того, что было решено, после чего пациенту предлагается подтвердить, понимает ли он/она предложенный план лечения. Любые неопределенности следует упомянуть и разрешить. Врач обычно задаст вопрос, такой как: «У вас есть вопросы?» или «Что-то еще?». Пациент может ответить «да» или «нет». Когда пациент подтверждает понимание и не имеет больше вопросов (т.е. ответ "нет"), врач может перейти к заключительным этапам завершения. Когда возникают какие-либо неопределенности или вопросы (т.е. ответ "да"), либо поднимается новая проблема, либо следует запретить на существующую проблему. Врач должен сначала решить эту проблему или отложить ее до следующего сеанса. После этого последовательность следует начать заново. Этот процесс должен продолжаться до тех пор, пока у пациента не останется больше неопределенностей, и встреча может перейти к окончательному завершению.[11]

Пример последовательности конечного вопроса, когда больше нет вопросов, показан в Блоке 4. В Блоке 5 предоставлен пример той же ситуации, как и в Блоке 4, но когда выражается и решается неопределенность пациента.

Обобщение врача:"Хорошо, так мы согласовали, что ваш сын продолжит выполнять упражнения, которые мы сделали сегодня и которые мы записали для вас. Как упоминалось, он должен начать отвыкать от костылей и полностью весить на ноге. Когда он будет долго стоять на ногах в течение дня или когда чувствует усталость, он все еще может использовать один костыль. Но дома старайтесь его убедить не использовать костыль вообще и наступать на ногу уверенно."

Вопрос врача "да/нет": "У вас есть какие-либо вопросы?"

Ответ пациента (опекуна): "Нет вопросов, спасибо."

Затем интервью переходит к заключительному завершению.

Блок 4: Последовательность конечного вопроса без ответа

Обобщение врача: "Хорошо, так мы согласовали, что ваш сын продолжит выполнять упражнения, которые мы сделали сегодня и которые мы записали для вас. Как упоминалось, он должен начать отвыкать от костылей и полностью весить на ноге. Когда он будет долго стоять на ногах в течение дня или когда чувствует усталость, он всё ещё может использовать один костыль. Но дома старайтесь его убедить не использовать костыль вообще и наступать на ногу уверенно."

Вопрос врача "да/нет": "У вас есть какие-либо вопросы?"

Ответ пациента (опекуна): "Да, есть одна вещь, которая меня немного беспокоит. Когда он встает утром, лодыжка действительно кажется довольно жесткой и неудобной, и он неохотно наступает на нее. Вы бы посоветовали ему тогда ходить с костылем или без него?"

Врач решает проблему и запрашивает подтверждение: "Очень хороший вопрос!" (Предлагает разогреть упражнения перед ходьбой и переоценкой.) "Это понятно?"

Пациент подтверждает: "Все ясно, мы попробуем это."

Вопрос врача "да/нет": "Отлично. Есть ли еще вопросы?"

Ответ пациента: "Нет, все понятно, спасибо."

Затем интервью переходит к заключительному завершению.

Блок 5: Последовательность конечного вопроса с утвердительным ответом

2. Обеспечение безопасности

Обеспечение безопасности - это предоставление информации и организация любых вопросов, связанных с состоянием, которые могут возникнуть после текущей сессии и до следующей. Цель обеспечения безопасности - помочь справиться с неопределенностью, касающейся диагностики и управления представленным состоянием, таким образом, наделяя пациента знанием и планом на случай непредвиденных обстоятельств для управления их патологией. Врач обычно обобщает свои выводы и/или диагноз, обучает пациента распознавать любые соответствующие отрицательные симптомы, которые могут развиться после консультации, и предоставляет пациенту план и информацию о том, к кому обратиться в случае неожиданных разработок. Обеспечение безопасности не только дает пациенту возможность самостоятельно справляться, но и защищает врача от возможного обвинения в недоговаривании. По этой причине рекомендуется правильно документировать конкретную информацию, предоставленную пациенту в процессе обеспечения безопасности[12]

Обеспечение безопасности включает несколько аспектов, таких как передача неопределенности, советы о тревожных симптомах и «красных флагах», ожидаемое время протекания болезни, как и когда обращаться за дальнейшей медицинской помощью, организация планового последующего наблюдения и практические аспекты исследований в первичной медицинской помощи. Обобщение этих аспектов представлено в Таблице 1.

Рассматриваемый аспектРекомендации
1. Передача неопределенностиЛюбая неопределенность относительно диагноза должна быть сообщена пациенту, чтобы у него/нее была возможность повторной консультации. Неопределенность относительно этиологии также должна быть раскрыта для снижения риска ложного утешения.
2. Советы по тревожным симптомам/«красным флагам»Пациент должен знать, на какие патологически специфические «красные флаги» или тревожные симптомы следует обращать внимание и с какой срочностью нужно реагировать, если такие симптомы проявляются.
3. Ожидаемое время протекания болезниСимптомы, продолжающиеся дольше ожидаемого времени для предложенного диагноза, могут требовать дальнейшего исследования; пациенты должны быть наделены знаниями о нормальной продолжительности заболевания/выздоровления.
4. Обращение за дальнейшей медицинской помощьюКогда возникают «красные флаги» или тревожные симптомы, пациент должен знать, куда обратиться за дальнейшей помощью. Информация, такая как контактные данные и конкретные процессы, может быть заранее сообщена в случае необходимости.
5. Организация планового последующего наблюденияКогда последующее наблюдение указано, лучше предложить назначить встречу за его/ее вместо того, чтобы просить его/ее сделать это по собственному усмотрению.
6. Управление исследованием в первичной медицинской помощиВ случае исследований, таких как рентген или лабораторные тесты, пациенты должны понимать роль исследования, как оно проводиться и как и когда им будут сообщены результаты.

Таблица 1: Аспекты обеспечения безопасности[12] (адаптировано)

Обеспечение соответствующей точки завершения

Уточнение, Обобщение и Финальная Проверка

Заключительный этап завершения состоит из краткого обобщения, финализации планов и прощания.[8] Методы договаривания, описанные в этом документе, уже включают определенную степень уточнения, обобщения и проверки. Поэтому, если они были выполнены всеобъемлюще, достаточно лишь краткого завершения, чтобы удостовериться, что не осталось никакой неопределенности. Финальная часть медицинского визита часто более легкая, с некоторым юмором и социальным взаимодействием между врачом и пациентом. Это хорошая возможность для врача продемонстрировать заботливое и внимательное отношение и дальше укреплять доверительные отношения и взаимопонимание. Общение в последние моменты интервью также должно способствовать воодушевлению и уверенности, с целью оставить пациента с чувством, что его услышали, поняли, поставили в приоритет и хорошо обслужили.[13]

Проблемы на пороге

Проблемы на пороге — это требования или консультации пациентов, которые возникают в конце медицинского визита, и которые не были предвидены или запланированы. Эти дополнительные требования иногда возникают из ответов на вопрос "да/нет", заданный клиницистом в конце финальной последовательности проблем, или они возникают спонтанно непосредственно перед или во время прощания. Часто они начинаются после рефлексивной паузы от пациента и могут начинаться с таких слов/фраз, как "...ну", "...ээ", "...Ох!...", "...еще одна вещь", "...и...", и "...раз я уже здесь..."[14]

Существует несколько причин, почему пациенты ждут до конца сеанса, чтобы упомянуть о дополнительных проблемах. Часто пациенты стесняются состояния, особенно если это тема, которая обычно является стигматизированной, и они чувствуют себя комфортно, делясь ею только после установления некоего раппорта с клиницистом. У пациентов с долгой и сложной медицинской историей часто бывает несколько сопутствующих заболеваний, которые также требуют внимания, и они часто поднимают вторую проблему только после того, как решена первоначальная жалоба. Для некоторых пациентов просто не было достаточно времени в процессе сбора информации, чтобы сообщить о другой своей проблеме. Общим фактором обычно является либо плохая подготовка и коммуникация со стороны пациента, либо плохое руководство и навыки интервьюирования со стороны клинициста, или комбинация вышеперечисленного.[14][15]

Проблемы на пороге являются распространённым явлением с частотой от 15% до 40% на медицинских визитах. Это явление вызывает разочарование у большинства работников здравоохранения. Оно мешает управлению временем и рабочей рутиной и увеличивает давление на клинициста, что часто приводит к снижению качества ухода и медицинским ошибкам.[14] Однако в этих коротких промежутках времени часто раскрывается важная информация, и клиницисты должны быть осторожны, чтобы не пренебрегать потенциально медицински значимыми вопросами из-за давления времени. При необходимости, следует направить пациента к коллеге или договориться о повторной встрече для обсуждения новой жалобы.[16]

Клиницисты могут снизить частоту возникновения проблем на пороге, улучшая и оттачивая навыки медицинского интервьюирования и организацию. Во-первых, клиницисты должны обеспечить достаточно пространства и возможностей для вопросов и проблем в начале записи. Рекомендуется в начале сеанса составить список вещей, которые пациент желает обсудить. Важно также включить в начале сеанса согласование повестки дня и времени. Во время интервью клиницисты должны внимательно слушать рассказ пациента и быть чувствительными к невербальным сигналам. Благодаря внимательному слушанию клиницист может заранее выявить скрытые проблемы и соответственно к ним обратиться. Наконец, рекомендуется договориться о бронировании повторной встречи, если это возможно, для более полного обсуждения новой проблемы.[15]

Заключение

Конец интервью является значительной частью встречи, которая не должна быть недооценена. Правильное завершение сеанса обеспечивает комфорт, подтверждение и уверенность пациенту, наделяя его/её знаниями о дальнейшем управлении текущим состоянием. Процесс контрактации одновременно обеспечивает, что пациент понимает и принимает, и защищает практикующего специалиста от недоразглашения. Завершение интервью является по сути связующим звеном, которое объединяет всё медицинское интервью с остальной частью плана управления, и если оно выполнено хорошо, служит отличной основой для дальнейшего лечения.

Литература

  1. ↑ Hiller A, Delany C. Коммуникация в физиотерапии: вызов устоявшимся теоретическим подходам. Манипулирование практиками: Критический физиотерапевтический сборник. 2018:308-33.
  2. ↑ Modi, J.N., Anshu, Chhatwal, J., Gupta, P., Singh, T., Обучение и оценка коммуникационных навыков на бакалавриате медицины. Indian Pediatr. 2016 53, 497–504
  3. ↑ Kurtz, S.M., Silverman, J.D.. Наблюдательные гиды Калгари-Кембридж: помощь в определении учебной программы и организации обучения в программах обучения коммуникации. Med. Educ. 1996 30, 83–89.
  4. ↑ 4.0 4.1 4.2 4.3 Kurtz, S., Silverman, J., Benson, J., Draper, J. Соединение содержания и процесса в обучении клиническому методу: улучшение гидов Калгари-Кембридж. Acad. Med. 2003 78, 802–809.
  5. ↑ Ammentorp J, Bigi S, Silverman J, Sator M, Gillen P, Ryan W, Rosenbaum M, Chiswell M, Doherty E, Martin P. Усовершенствование подготовки по навыкам общения – уроки, извлеченные из международных инициатив. Patient Education and Counseling. 2020 Aug 28.
  6. ↑ Main, C.J., Buchbinder, R., Porcheret, M., Foster, N. Рассмотрение убеждений и ожиданий пациентов на консультации. Best Pract. Res. Clin. Rheumatol. 2010 24, 219–225.
  7. ↑ Dr Alex. 2018. Введение в руководство Калгари-Кембридж по медицинскому интервью. Доступно на: https://www.youtube.com/watch?v=zjAqbWvnFB0
  8. ↑ 8.0 8.1 8.2 8.3 White JC, Rosson C, Christensen J, Hart R, Levinson W. Завершение: качественный анализ заключительных моментов медицинского визита. Patient education and counseling. 1997 Feb 1;30(2):155-65.
  9. ↑ 9.0 9.1 9.2 Manalastas G, Noble LM, Viney R, Griffin AE. Какова структура медицинской консультации? Новый метод визуализации общения между врачом и пациентом. Patient Education and Counseling. 2020 Nov 24.
  10. ↑ Herqutanto H. Модификация гидов Калгари-Кембридж, более упрощенное и практическое руководство по общению для повседневной врачебной практики.
  11. ↑ 11.0 11.1 Robinson JD. Завершение медицинских визитов: две врачебные практики и их влияние на выражение неявных забот пациентов. Social science & medicine. 2001 Sep 1;53(5):639-56.
  12. ↑ 12.0 12.1 Jones D, Dunn L, Watt I, Macleod U. Создание защитной сети в первичной медико-санитарной помощи: данные из обзора литературы. British Journal of General Practice. 2019 Jan 1;69(678):e70-9.
  13. ↑ White J, Levinson W, Roter D. О, между прочим…. Journal of general internal medicine. 1994 Jan 1;9(1):24-8.
  14. ↑ 14.0 14.1 14.2 Turabian JL. Кстати говоря… Феномен: качественное исследование дополнительных требований в заключительные моменты медицинского интервью в семейной медицине. J Gen Pract. 2017;5(342):2.
  15. ↑ 15.0 15.1 Kowalski CP, McQuillan DB, Chawla N, Lyles C, Altschuler A, Uratsu CS, Bayliss EA, Heisler M, Grant RW. «Рука на дверной ручке»: постановка повестки визита сложными пациентами и их врачами первичной медико-санитарной помощи. The Journal of the American Board of Family Medicine. 2018 Jan 1;31(1):29-37.
  16. ↑ Kaufman G. Оценка пациента: эффективная консультация и сбор анамнеза. Nursing Standard. 2008 Oct 1;23(4).

Вопросы и комментарии