Изучение случая: черепно-мозговая травма и домашнее насилие

Реферат

Этот выдуманный случай был создан с целью пролить свет на возможный механизм травмы, симптомы, возникающие дефициты и возможную реабилитационную программу для человека с черепно-мозговой травмой (ЧМТ), полученной в результате домашнего насилия.  Этот случай документирует пациента от первоначальной госпитализации в больницу до выписки на домашний уход.  Презентация случая включает общий обзор ЧМТ, полученной в результате насилия со стороны интимного партнера (NSIP), характеристику нашего вымышленного клиента, результаты обследования, интервентную и реабилитационную программу и итоги.  

Вымышленный клиент — 33-летняя женщина, поступившая в больницу с умеренной черепно-мозговой травмой, полученной в результате насилия со стороны интимного партнера в день поступления. Повреждения были получены в области правых теменной и височной долей. Пациентка потеряла сознание примерно на 40 минут и могла вспомнить события только за неделю до травмы. Пациентка набрала 12 баллов по шкале комы Глазго (ШКГ) и 2 (умеренная травма) по укороченной шкале травмы при поступлении в больницу.  Во время первичной оценки, начатой на 3-й день после поступления, у пациентки наблюдаются левосторонний гемипарез, повышенный тонус в обеих конечностях на левой стороне, более значительное ограничение подвижности и дефициты силы, а также увеличенная спастичность в левом верхнем отделе конечностей. Обследование чувствительности выявило положительные верхние нервные тесты и аномальные рефлексы на левой стороне. Кортикальные ощущения также уменьшены на левой стороне. Пациентка набрала 3 стадию двигательного восстановления по оценке инсульта Чедока-МакМастера (CMSA) и нуждается в надзоре во время активности согласно инвентаризации активности.  Баланс и ходьба показывают значительные дефициты, так как тест Timed Up and Go указывает на повышенный риск падений. В отношении когнитивной оценки, пациентка получила 66 баллов по Галвестонскому тесту ориентации и амнезии (GOAT), проведенному неврологом, что указывает на продолжающиеся дефициты памяти. У пациентки наблюдаются персеверации и конфабуляции, а также некоторые нетипичные агрессивные действия, однако у пациентки имеется анамнез депрессии. Пациентка была определена на уровне 4, спутанное-агрессивное, согласно Ранчо Лос-Амигос, шкале уровня когнитивного функционирования (LOCF), через четыре дня после первоначального поступления в стационар.   

Реабилитация пациентки началась на 4-й день после поступления в больницу. Ее LOCF увеличился до уровня 5, спутанное-неуместное, когда началась реабилитация. Она получает 3 часа терапии каждый день, 5 дней в неделю с реабилитационной командой, включающей физиотерапевтов, ассистентов по физиотерапии, медсестер и эрготерапевтов. С целью улучшения активности повседневной жизни и функциональной амбуляции, ее программа лечения включает обучение походке и балансу, упражнения на диапазон движений, методы предотвращения контрактуры и функциональную силовую тренировку. В качестве физиотерапевта, работающего ежедневно с пациенткой, ее психическое здоровье и когнитивная функция будут мониториться и учитываться при определении типа необходимого лечения на ежедневной основе. 

Во время стационарной реабилитации пациентка также будет получать поддержку от социального работника и психолога, чтобы помочь справиться с последствиями насилия со стороны интимного партнера, и будет ей обучена и поддержана в отношении ее вариантов групп поддержки, планирования безопасности и возвращения к домашней жизни. После 42 дней стационарного ухода пациентка улучшилась в ее физиотерапевтических результатах. Она может выполнять деятельность повседневной жизни (ADL’s), может функционально передвигаться с помощью четырёхопорной трости и была определена как когнитивно улучшенная до уровня 7 (автоматически подходящий) по шкале LOCF и безопасно выписана в дом матери с помощью от эрготерапевта для определения ее специфических нужд. Она продолжит получать физиотерапию на дому для улучшения своей независимой функциональности. А также поддержку от социального работника и психолога для помощи в управлении ее психическим здоровьем в результате домашнего насилия.      

Введение

ЧМТ определяется как изменение функции мозга, вызванное внешней силой^[1]. Хотя на эту тему уже проведено множество исследований, существует пробел в исследовании влияния ЧМТ конкретно при случаях NSIP. Вдобавок, в исследованиях ЧМТ женщины значительно недопредставлены. NSIP определяется как «паттерн физического и/или сексуального насилия в контексте принудительного контроля со стороны интимного или бывшего интимного партнера»^[2]. Исследования показывают, что 75% женщин, столкнувшихся с физическим или сексуальным NSIP, перенесли по крайней мере одну ЧМТ^[3]. В литературе это описывается как «непризнанная эпидемия общественного здоровья»^[3]. Поэтому важно, чтобы все врачи (HCPs) в расширенной команде по уходу за пациентами были осведомлены и обладали знаниями, как работать с выжившими после NSIP. 

Этот вымышленный случай описывает 33-летнюю женщину, которой диагностирована умеренная ЧМТ вследствие NSIP. 

Работа с пациентами, перенесшими ЧМТ в результате NSIP, может быть сложной из-за возможности наличия сопутствующих состояний, непосредственно связанных с их опытом насилия, таких как посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), тревожность, депрессия и зависимости^[2]. Часто психологическая травма существует вместе с ЧМТ. Это требует более целостного подхода к уходу, что подразумевает работу медицинских работников (HCPs) в безопасной и ненавязчивой обстановке для обеспечения лучшего возможного ухода для этой группы пациентов. 

Цель этого выдуманного случая — предоставить физиотерапевтам и другим HCPs пример того, как может выглядеть пациент, которому диагностирована ЧМТ в результате NSIP. Хотя многие из применяемых физиотерапевтом методов лечения могут показаться похожими на методы лечения других пациентов с ЧМТ, существуют очень важные различия в том, как следует подходить к лечению выживших после NSIP. Этот случай также даст HCPs ресурсы для скрининга пациентов, вовлеченных в насильственные отношения, ресурсы, которые можно предоставить пациентам (наборы инструментов, группы поддержки и т.д.), а также процессы планирования безопасности. Как член многодисциплинарной команды, задача физиотерапевта заключается в том, чтобы гарантировать, что пациент сможет безопасно вернуться в сообщество, будь то возвращение домой или в другое место для проживания. 

Характеристики клиента

Клиентка — это 33-летняя женщина, которая находится в больнице с умеренной ЧМТ, вследствие NSIP. Ее доставили в больницу полиция после сообщения о физическом насилии со стороны партнера. Она получила тупую травму боковой части головы, что привело к закрытой травме головы. Механизм травмы (МТ) заключался в повторяющихся ударах боковой части головы о стену. МРТ показало внутричерепную контузию, влияющую на правые теменную и височную доли. На изображении также были видны множественные микротравмы, что было интерпретировано как множественные лёгкие ЧМТ, вероятно вызванные предыдущими случаями NSIP. Пациентка была направлена на стационарную физиотерапию для улучшения мобильности, силы, и равновесия, а также работы над функциональными активностями. Депрессия и тревожность также были отмечены в ее карте и должны быть учтены при работе с этой пациенткой. 

Субъективный

История настоящего заболевания

Медицинский диагноз: Умеренная ЧМТ с ушибом мозга в области теменной/височной доли, полученный в результате тупой травмы 29 марта. Госпитализирована в KGH 29 марта, примерно через 6 часов после травмы. Внутричерепное давление (ВЧД) было слегка повышено из-за отека в тканях мозга, но геморрагия или гематома не были выявлены.

На протяжении последних 5 лет периодически посещала физиотерапевта из-за болей в шее и головных болей. Пациентка лечилась от сотрясения мозга 3 года назад и полностью восстановилась, за исключением продолжающихся головных болей и периодического головокружения.

Нейроповеденческое состояние (Тяжесть ЧМТ)

Потеря сознания длилась примерно 40 минут (до прибытия в больницу). Пациентка находилась в состоянии минимального сознания (MCS) в течение 24 часов после травмы. Пациентка могла помнить события примерно за 1 неделю до травмы (поездка к маме). При госпитализации пациентка получила 12 баллов по шкале Глазго и 2 балла по Укороченной шкале травм (умеренные повреждения). Нейровизуализация показала незначительный ушиб в области теменной/височной доли. Эти данные относят эту травму к категории умеренной ЧМТ.

Лекарства

• Сертралин (Золофт)
• Аспирин (для частых головных болей)

Текущее состояние

Текущее состояние было определено как пациенткой, так и ухаживающей (матерью пациентки) из-за измененного когнитивного/поведенческого состояния пациентки.

Боль

Используя правую руку, пациентка указала на левую руку, чтобы показать, где она чувствует боль, и указала на голову и шею. Используя VAS шкалу с картинками, она жалуется на умеренную и сильную боль в голове и шее и легкую боль по всей левой руке, которая усиливается при любой попытке движения левой рукой.

Движение

Мать пациентки указывает, что все движения ее верхней конечности происходят правой рукой с момента госпитализации, она редко пытается использовать левую руку. Пациентка также сообщает о частых легких головокружениях при движении головы. Пациентка может сидеть на краю кровати и стоять с минимальной поддержкой с момента госпитализации. У пациентки наблюдается легкая дисартрия.

Поведение

Мать пациентки сообщает, что пациентка говорит немного несвязно и повторяет слова или фразы, часто прерывая медсестер или врача нерелевантной информацией. Она сообщает, что ее дочь не может запомнить имена медсестер, больницу и почему она в больнице. Это было сообщено как атипичное поведение со стороны ухаживающей за пациенткой.

Другие медицинские данные

Мать пациентки сообщает, что пациентка борется с депрессией уже несколько лет и принимает антидепрессанты. Других сопутствующих заболеваний не выявлено. Пациентка не курит и редко употребляет алкоголь.

Социальная история

Пациентка живет с мужем и не имеет детей. Она работает полный рабочий день менеджером детского сада. До травмы она проходила 5 км в день, занималась йогой и играла с детьми в своем детском саду. Ее мать живет рядом в том же районе.

Функциональное состояние/Активность

Частые головные боли до ЧМТ ограничивали ее активность прогулками и играми с детьми. Она избегала занятий с высокой интенсивностью из-за головных болей и периодического головокружения. До ЧМТ пациентка не использовала никаких средств помощи в передвижении. Пациентка правша.

Цели пациента/или ухаживающего

Пациентка сообщает, что хочет снизить боль, быть способной использовать левую руку для повседневных дел и вернуться домой, не нуждаясь в излишней помощи. Для более подробных целей у матери было спрошено, что пациентка, возможно, хочет достичь от лечения. Мать сообщила, что она действительно любит прогуливаться и заниматься йогой, и это очень помогает в ее депрессии и дает активность для детей. Она также сообщила, что пациентка любит свою работу и хотела бы вернуться к работе с минимальными ограничениями (например, быть способной поднимать детей в детском саду или играть с ними на полу).

Here is the translated text in Russian, maintaining the original HTML format:

Диапазон движей и сила мышц

Верхняя конечность	Нижняя конечность
Сустав	Активные движения (AROM)	Пассивные движения (PROM)	Сустав	Активные движения (AROM)	Пассивные движения (PROM)
Сгибание плеча	60°	70°	Сгибание бедра	100°	120°
Сгибание локтя	120°	130°
Разгибание локтя	-30°	-30°	Разгибание бедра	5°	5°
Сгибание запястья	40°	50°
Разгибание запястья	35°	40°
Супинация	50°	60°	Тыльное сгибание стопы (Ankle DF)	-5°	-5°
Пронация	75°	75°	Плантарная флексия стопы (Ankle PF)	45°	55°
Оценка MMT	Оценка MMT
Сгибание плеча	2+		Сгибание/Разгибание бедра	3+/2+
Сгибание локтя	2+		Сгибание/Разгибание колена	2+/2+
Сгибание запястья	2+		Тыльное/Плантарное сгибание стопы	3+/3+
Хват	2+

Замечания по тестированию диапазона движений: 

Диапазон движений измерялся в положении лежа. Оценка MMT и ROM нормальны на правой стороне. Пассивный ROM был ограничен из-за гипертоничности, что было отмечено, и хуже в UE CMSA. Спастичный ощущение конца было отмечено в большинстве суставов верхних и нижних конечностей, исключая разгибание бедра, пронацию, супинацию и разгибание запястья. Активные движения продемонстрированы в синергии сгибания. Изолированные движения каждого сустава не могли быть выполнены, поэтому измерения проводились соответствующим образом. Контрактур не отмечено. Тестирование диапазона движений и силы было разбито на три сессии из-за раздражительности и опыта боли у пациента.

Чувствительность

Дерматомы: нет дерматомного паттерна утраты чувствительности 

Миотомы: нет миотомного паттерна слабости. Все миотомы были ухудшены на левой стороне UE из-за повреждения кортикального представления руки и кисти.

Глубокие сухожильные рефлексы от C7, C8, L3/4 и S1 были протестированы. Рефлексы были оценены как гиперрефлексивные в нижних конечностях и спастичные в верхних конечностях на левой стороне. Правосторонние рефлексы были нормальными.

Положительный знак Бабинского на левой стороне. 

Первичная и вторичная чувствительность двусторонне сохранена. Кортикальные ощущения уменьшены на левой стороне. Пациент продемонстрировал аграфестезию и тактильную экстинкцию на левой верхней конечности. Все другие зоны ощущения были нормальными.  

Оценка Чедок-Макмастер для инсульта ^[5]   

CMSA использовалось, несмотря на то, что оно было разработано для пациентов с инсультом, из-за презентации у пациента гемипареза, аналогичного презентации инсульта.  

Этап 3 Восстановления Двигательных Функций: Усиленная Спастичность (UE)

Замечание: Пациент показывает синергию сгибания (сгибание запястья и сгибание плеча) с сгибанием локтя. 

Этап 6 Контроля Постуры 

Пациентка могла самостоятельно корректировать себя боком и назад при смещении в положении сидя с ногами, не касающимися пола, и могла стоять на правой ноге в течение 5 секунд. Пациентка не смогла завершить боковое маршевание на 2 метра. 

Этап 3 Руки  

Пациентка не смогла согнуть плечо до 90 и не может выполнять супинацию и затем пронацию, поэтому не соответствует критериям этапа 4. Пациентка смогла выполнить все три действия в Этапе 3. 

Этап 4 Руки  

Пациентка не смогла выполнить противопоставление большого пальца и мизинца и не смогла выполнить отведение пальцев и поэтому не соответствует критериям Этапа 5. 

Инвентаризация активности для CMSA

Заполненная форма можно увидеть справа. Пациентка определена на Уровне 5. Пациентке нужно наблюдение для большинства мероприятий во время пребывания в больнице.

Постуральный контроль

Наблюдение при сидении 

Пациентка сидит наклонившись в правую сторону с левой рукой в согнутом положении против груди. 

Наблюдение при стоянии 

Пациентка может стоять без помощи. Пациентка слегка наклонена на свою сильную сторону, облегчая вес с пострадавшей ноги. Пациентка не может/не хочет расслаблять левую руку вниз и держит её в положении сгибания против живота. 

Вестибулярный/Баланс

Пациентка часто испытывает головокружение и теряет равновесие при некоторых движениях головы. Тест Ромберга был проведён. Мы решили отложить проведение теста Берга до тех пор, пока головокружение у пациентки не будет более под контролем, и она покажет безопасное время на тесте Ромберга.  

Тест Ромберга ^[6] 

Пациентка смогла стоять, закрыв ноги вместе и открыв глаза, с значительными передне-задними колебаниями в течение 30 секунд. Глаза закрыты: пациентка сделала восстановительный шаг и нуждалась в помощи для восстановления равновесия через 10 секунд. 

Тест «Встать и идти» (TUG): ^[7] 

Пациентка завершила TUG за 22 секунды, что ставит её в группу повышенного риска падений.

Ходьба

Общая наблюдение ходьбы 

• Широкая база поддержки 
• Гипертоничность (ограниченное плавное движение и координация голеностопного сустава и колена) 

• Замедленная ходьба: уменьшение темпа  
• Увеличенное время в состоянии двойной опоры  
• Гемипарез: уменьшенное размахивание рукой на левой стороне, уменьшение длины шага на левой стороне. 
• Уменьшенное начальное касание пяткой, уменьшенное разгибание колена при касании пяткой и в терминальной стадии на левой стороне. 
• Вытянутый палец ноги левой стопы для компенсации ограниченного тыльного сгибания  

Шкала когнитивной функции Ранчо-Лос-Амигос ^[8]

Определено через 4 дня после приёма как Уровень 4, характеризуемый бесцельным поведением, неспособностью к внятной речи, ограниченным и спорадическим вниманием к окружению. При начале лечения пациент был Уровня V (смущенно неуместный).

Когнитивные и поведенческие изменения

Пациентка демонстрирует признаки персеверации и конфабуляции. Конфабуляция наблюдается в отношении того, как произошла травма. Пациентка проявляет некоторую агрессивность, не типичную для её поведения до травмы (подтверждено её матерью). Пациентке трудно сосредоточиться на окружающей обстановке и заданиях. Дефицит памяти приводит к проблемам с сохранением информации, предоставленной пациентке на день раньше. Пациентка, кажется, вспоминает некоторую информацию через пару часов после ее получения. Галвестонский тест на ориентировку и амнезию (GOAT)^[9] был проведен нейропсихологом, и пациентка получила оценку 66. Согласно Левину, О'Доннел и Гроссману^[9], посттравматическая амнезия (PTA) заканчивается, когда пациентка получает оценку более 75 в двух последовательных испытаниях, проведенных с интервалом в 24 часа, следовательно, PTA остается очевидной у этой пациентки. Присутствующий на месте нейропсихолог сообщил о значении 30/56 по шкале возбужденного поведения (умеренная возбудимость)^[10].

Клиническое впечатление

Пациентка была госпитализирована после получения умеренной черепно-мозговой травмы в результате домашнего насилия. Результаты визуализации показывают небольшую контузию в области правой теменной/височной доли, где предположительно произошел удар. Пациентка предъявила жалобы на левосторонний гемипарез с выраженной спастичностью, которая более выражена в верхних конечностях, посттравматическую амнезию, изменения когнитивного и поведенческого характера (конфабуляция, спутанность сознания, персеверация, дефицит внимания) и дефицит корковой сенсорики, которые влияют на подвижность и выполнение повседневных дел и досуговых мероприятий, таких как йога и ходьба.

Список проблем

Список проблем для этой пациентки был структурирован с целью имитации рамочной модели МКФ.

БСФ:  

• Уменьшенное корковое ощущение (правая сторона) 
• Повышенная спастичность и гипертонус с правой стороны (верхняя конечность>нижняя конечность) 
• Трудности в координации движений правой верхней конечности (особенно выше 90 градусов сгибания плеча) 
• Нарушенный статический и динамический баланс 
• Потеря объема движений и силы во всех суставах верхней конечности (покойное сгибание). 

Ограничения деятельности:

• Сложности в захвате мелких предметов (правая сторона) 
• Трудности в сосредоточении на окружающей среде и легкое отвлечение. 
• Замедление скорости походки с шаркающими шагами 

Ограничения участия:

• Повышенный риск падений 
• Невозможность участвовать в мероприятиях, которые помогают справляться с депрессией (йога и прогулки). 

Интервенция

Краткосрочные цели

1. Включить использование четырехколесной ходунка для немедленного улучшения осанки, баланса и уменьшения времени TUG до 18 секунд. 
2. Поддерживать/улучшать объем движений, чтобы предотвратить контрактуры в верхних и нижних конечностях, пока не будет наблюдаться снижение. 
3. Увеличить MMT сгибания левого плеча и локтя до уровня 3 в течение 3 недель. 
4. Обучить пациентку и ее мать безопасным переходам и правильной поддержке при амбулаторной ходьбе в течение 1 недели. 
5. Обучить пациентку и мать правильному положению и осанке при сидении и лежании для защиты правой стороны в течение 1 недели. 
6. Уменьшить сообщаемую пациенткой боль в плече в течение 2 недель с использованием ROM и тепла, если пациентка будет признана когнитивно способной. 

Долгосрочные цели

1. Самостоятельное выполнение повседневных дел в течение 5 недель. 
2. Способность самостоятельно перемещаться с квадротростью в доме/комнате пациентки в течение 5 недель. 
3. Способность перемещаться в течение 10 минут с общественным темпом с четырехколесной ходункой в течение 5 недель. 
4. Улучшение осанки, чтобы можно было сидеть без опоры подушек в течение 5 недель. 
5. Улучшение MMT сгибания левого плеча до уровня 3+ в течение 5 недель. 
6. Способность вернуться к модифицированной практике йоги в сообществе в течение 5 недель. 

Управление

В этом клиническом исследовании пациентка получит терапию от физиотерапевта, эрготерапевта, помощника физиотерапевта и иногда медсестер во время стационарной реабилитации. Кроме того, учитывая текущее когнитивное состояние пациентки и историю депрессии и тревожности, её также будет курировать психолог и социальный работник. В дополнение к лечению физиотерапией и эрготерапией пациентка будет работать с социальным работником и психологом, чтобы помочь в решении этих вопросов. Целью будет проведение 3 часов терапии 5 дней в неделю, уделяя должное внимание усталости и когнитивному состоянию пациентки при принятии этого решения. Фокус физической реабилитации будет направлен на помощь пациентке в достижении самостоятельности в повседневной жизни и самостоятельной амбулаторной ходьбе при помощи вспомогательных средств передвижения в домашних условиях. При лечении пациентки с черепно-мозговой травмой в результате насилия в семье необходимо учитывать многие факторы. Исследовательская лаборатория ABI разработала набор инструментов для руководства практиков при оценке и лечении таких пациентов. Небольшие вещи, такие как выполнение мероприятий в тихой комнате, слушание и подтверждение чувств пациента, сокращение времени встреч и внесение перерывов, могут существенно повлиять на уровень комфорта пациента и результаты лечения^[11]. Пациентка будет получать лечение в закрытой среде, и когда будет готова, получать непосредственное лечение, выбрав с чего бы она хотела начать. Лечение посредством эрготерапии будет сосредоточено на улучшении работы руки и ощущений у пациентки, а физиотерапия будет сосредоточена на амбулаторной ходьбе, осанке, равновесии и крупных движениях руки. Социальный работник и психолог будут принимать участие для удовлетворения потребностей в области психического здоровья и обработки последствий травмы. Ниже приведен обзор конкретных процедур, выполненных в течение 5 недель пребывания на стационарном лечении:

Образование

• Пациентку и её мать будет обучать физиотерапевт:
  • Безопасные переходы из кровати в кресло и обратно. 
  • Правильная осанка сидя и использование подушек для поддержки. 
  • Положение ослабленной правой стороны при сидении и лежании и использование подушек для поддержки. 

Походка

• Пациентка будет передвигаться с помощью ходунка "роллатора" в течение 10 минут ежедневно с остановками по мере необходимости, прогрессируя к использованию квадротрости и увеличению времени по мере улучшения баланса и выносливости пациентки в ходе лечения.  

Баланс

• Для тренировки баланса будет использоваться тест Ромберга. По мере улучшения когнитивных способностей пациентки будет добавляться шкала Баланса Берга. Было замечено, что у неё есть дефициты в балансе на одной ноге с правой стороны и при выполнении заданий, требующих движения головы. 

• Также будет практиковаться баланс сидя в сочетании с упражнениями на диапазон движений верхних конечностей (выступающих в качестве внутренних возмущений). 

Гибкость

• Физиотерапевт будет ежедневно выполнять упражнения на диапазон движений с акцентом на восстановление движений в правой верхней конечности и поддержание/улучшение диапазона движений в нижней конечности, а также работать над предотвращением контрактур и устранением боли в плече^[12]. 
• По мере улучшения способности пациентки следовать указаниям и сосредотачиваться на задаче, в её программу будет добавлен 8-минутный видеоурок по йоге на стуле. Это будет выполняться в качестве разминки в начале её сеанса терапии для чего-то забавного и успокаивающего для неё. 

Сила

• Сила нижней части тела:
  • Упражнения у кухонной раковины ежедневно. 
  • Практика неявного сядь-встань, например, достижение руки для пяти, требующее от пациентки встать из сидячего положения, чтобы достать. 
  • Это также будет улучшено с помощью практики ходьбы. 

• Сила верхней части тела
  • Начало с активной помощи (левой рукой) в сидячем сгибании на физио-мяче, с прогрессией к наклонному активному слайду с поддержкой и, наконец, работая над AROM против гравитации для продвижения. 
  • Будет сделан акцент на высокие повторения и использование тех же высотных размеров, что и в шкафах в доме её матери для специфической тренировки задачи^[12]. 

• Функция рук
  • Эрготерапевт будет сосредоточен на функции рук пациентки и будет использовать технику терапии с ограничением наводок, чтобы улучшить использование правой руки^[13]. Это будет включать 2 часа интенсивной практики в день. 

Результат

В этом клиническом случае пациентка пребывала в стационаре в течение 42 дней (5 недель) и за время своего пребывания достигла значительных улучшений. При ходьбе она начала использовать регулируемую трость на устойчивой плоскости и теперь может ходить 10 минут без остановки, используя регулируемую трость. Она будет использовать роллаторы при нахождении в сообществе, и при использовании роллатора она может ходить в течение 15 минут. Ее результат TUG при использовании регулируемой трости улучшился до 15 секунд (по сравнению с начальными 22 секундами без помощи).

При оценке было отмечено, что у пациентки увеличилась спастичность, и наблюдались улучшения в силе и диапазоне движений как верхней, так и нижней конечностей справа. Диапазон движений был таким, как представлен в таблице ниже:  

Верхняя конечность	Нижняя конечность
AROM	Показатель на начало	Показатель при выписке	AROM	Показатель на начало	Показатель при выписке
Сгибание плеча	60°	120°	Сгибание бедра	100°	120°
Разгибание локтя	-30°	-4°	Разгибание бедра	5°	15°
Супинация	50°	76°	Тыльное сгибание стопы	-5°	11°
Пронация	75°	90°	Плантарное сгибание стопы	45°	56°
Оценка MMT	Оценка MMT
Сгибание плеча	2+	3+	Сгибание/разгибание бедра	3+/2+	4-/4
Сгибание локтя	2+	4-	Сгибание/разгибание колена	2+/2+	3+/4
Сгибание кисти	2+	3+	Тыльное/плантарное сгибание стопы	3+/3+	4/4-
Сила захвата	2+	3

При выписке пациентка набрала 6.2 балла по шкале активности CMSA (по сравнению с начальной оценкой 4.8). Пациентка продолжит улучшать подвижность и силу верхних конечностей под контролем домашнего физиотерапевта для достижения своей цели — возвращения на работу. Осанка пациентки улучшилась: ей нужно напоминать не сутулиться только когда она устала. При использовании ходунка осанка сразу улучшилась. В плане баланса наблюдались значительные улучшения: она может пройти тест Ромберга и удерживать позу на одной ноге в течение 17 сек с закрытыми глазами. После улучшения баланса был пройден тест Berg Balance. Начальный результат составил 37/56, и улучшился до 49/56 при выписке.

За пять недель когнитивные функции пациентки значительно улучшились. Было сообщено, что она достигла 7 этапа по шкале когнитивного функционирования Ранчо Лос-Амигос. Кроме того, была проведена повторная оценка на шкале GOAT дважды перед выпиской, результаты 76 и 78, что сигнализировало о прекращении посттравматической амнезии, подтвердившейся междисциплинарной командой.

План Выписки

Планирование выписки — это важный шаг при решении, куда отправить пациента, пережившего ИПВ, из-за соображений безопасности при возвращении пациента туда, где он раньше проживал. Это междисциплинарное задание, требующее компетенции физиотерапевта, эрготерапевта, социального работника, психолога, медсестринской команды и пациента. В рамках этого исследования между профессиональной командой наблюдали, что пациентке удалось передвигаться безопасно, она функционально справлялась со многими активностями из ЖКЗ, и её когнитивное функционирование находилось на уровне, который давал уверенность в выписке. Из-за соображений безопасности относительно её дома она была выписана в дом своей матери. Её жилищные условия будут оценены эрготерапевтом, чтобы помочь пациентке функционировать в новой обстановке, справляясь с продолжающимися ограничениями. Пациентка будет проходить домашнюю программу физиотерапии с упором на верхние конечности и посещать занятия стул-йогой раз в неделю в местном YMCA. Пациентка продолжит работать с социальным работником из больницы, который связал её с учреждением «WomenattheCentrE», целью является включение пациентки в групповые встречи, ориентированные на женщин, переживших ИПВ, такие как программа C6^[14]. Вместе с социальным работником она также завершила создание плана безопасности, который поможет ей чувствовать себя безопасно в новой обстановке и предотвратить повторение подобной ситуации. Пациентка также продолжит работу с психологом и получит собаку-терапевта, чтобы помочь справиться с депрессией и тревогой, а также с домашними делами.

Обсуждение

В общем, эта вымышленная 33-летняя пациентка, получившая умеренную черепно-мозговую травму в результате ИПВ (интимного партнёрского насилия) в правую теменную и височную долю, проявила моторные, сенсорные и когнитивные дефициты как результат. Благодаря подробной физиотерапевтической оценке, наряду с выводами междисциплинарной команды, был разработан подробный и подходящий план лечения с учётом её физического, когнитивного и эмоционального состояния. Кроме того, эта программа реабилитации имела план, чтобы помочь ей не только прогрессировать в своей физической функциональности, но и была разработана с учётом её личных целей, таких как возврат к занятиям йогой, включив её мать в обучение о её состоянии и лечении. Специфическое управление физиотерапией этой пациентки включало обучение ходьбе и равновесию, упражнения на гибкость и силу, адаптированные под её дефициты, обучение безопасным перемещениям и передвижению и использование и обучение соответствующим помощникам для ходьбы. Эти физиотерапевтические интервенции выполнялись при учёте когнитивного уровня, уровня усталости и эмоционального состояния пациентки. Междисциплинарная команда также работала с пациенткой над реабилитацией ощущений, когнитивными последствиями и поддержкой душевного здоровья. Благодаря физической и когнитивной оценке, а также наличию плана безопасности, пациентка была правильно выписана в дом своей матери с начала домашнего ухода и реабилитации. Она начнёт домашнее лечение с физиотерапевтом, эрготерапевтом, социальным работником и психологом, продвигаясь в своей реабилитации. Не только эта пациентка поддерживается в возвращении к своим увлечениям, таким как занятия йогой в её сообществе, но она также представлена ресурсам в её сообществе для женщин, переживших Интимное Партнёрское Насилие, с помощью её социального работника, и получила доступ к собаке-терапевту от её психолога, чтобы справляться с тревожностью, депрессией и ежедневным функционированием.

Основная цель этого клинического случая — привлечь внимание терапевтического сообщества к присутствию женщин, переживших ЧМТ из-за интимного партнёрского или домашнего насилия, которые наблюдаются у этой профессии. Этот случай стремился подчеркнуть недостаточное представительство женщин, получивших ЧМТ в результате ИПВ в системе здравоохранения, и предоставить ресурсы медицинским профессионалам, чтобы увеличить их понимание того, как лучше идентифицировать риски и признаки ИПВ и домашнего насилия. Кроме того, этот клинический случай надеется продемонстрировать не только физические дефициты, вызванные ИПВ, но и ментальные и эмоциональные последствия, вероятно возникающие от этой формы жестокого обращения. Участие межпрофессиональной команды, включающей в себя социальных работников и психологов, важно для их общем медицинской реабилитации. Однако одной из целей этого исследования было помочь физиотерапевту определить свою роль в лечении тех, кто получил ЧМТ или любой травмы в результате ИПВ. Пациент-центрированная помощь является ключевым принципом реабилитации, включая их социальное и эмоциональное состояние, поэтому лечения пациентов в этой группе должны включать внимание к этим аспектам их жизни. Модель Международной классификации функционирования, инвалидности и здоровья (ICF)^[15] иллюстрирует важность экологических и личных факторов, влияющих на состояние здоровья пациентов. Проектируя планы лечения для пациентов, которые являются выжившими после интимного партнёрского насилия, основа для разработки подходящего плана может больше акцентировать внимание на контекстуальных факторах, чем обычно. Это потенциально может включать активное слушание с недискриминирующим общением, поддержку пациента в их решениях и предоставление руководства и ресурсов для женщин в их сообществе. В заключение, Интимное Партнёрское Насилие является главным бременем общественного здравоохранения, влияя на женщин, и, к сожалению, существует недостаток образования об ИПВ и практики проверки внутри многих медицинских профессий.^[16] В надежде донести эту проблему внутри сообщества физиотерапии, эта сессия была создана в соответствии с реальным представлением о выжившем после ИПВ, которое физиотерапевт, возможно, увидит в больничной обстановке. В конечном итоге, в этом клиническом случае представлены ресурсы как для пациента, так и для физиотерапевта чтобы лучше понимать, идентифицировать и помочь восстановиться после IPV.

Актуальные Ресурсы для Читателя

Ниже представлен список ресурсов для ПСЗ, чтобы помочь в проверке женщин, которые могут быть вовлечены в ИПВ, а также инструменты предоставить пациентам, которые могут бороться с приспособлением.

Для ПСЗ

1. Онлайн-тренинг модули для идентификации домашнего насилия

2. Набор инструментов для выявления черепно-мозговой травмы в результате ИПВ

Для Выживших

1. Набор инструментов для выжившего после ЧМТ в результате ИПВ

2. Ресурсы для людей испытывающих насилие и сексуальные оскорбления от Коллегии физиотерапевтов Онтарио

3. WomenatthecentrE - Некоммерческая Организация для Выживших после Насилия

Ссылки