История болезни: Синдром Гийена-Барре (подострое течение)

Аннотация

Этот кейс-документ содержит вымышленный рассказ, демонстрирующий подход к уходу за пациентом, страдающим Синдромом Гийена-Барре (СГБ). Опыт пациента в остром периоде обсуждается кратко, а его реабилитация в подострой стадии рассматривается более подробно. В целом, этот случай подчеркивает особенности СГБ, требующие индивидуального подхода к лечению, а также управление этой патологией в сравнении с подобными случаями.

Введение

Согласно Всемирной организации здравоохранения, Синдром Гийена-Барре (СГБ) является полирадикулоневропатией, которая возникает, когда иммунная система организма атакует часть периферической нервной системы^[1]. Эта атака может вызвать нарушение чувствительности, дефицит моторного контроля и сильную боль в пораженных областях, приводя к инвалидности, затрагивающей верхние и нижние конечности. СГБ обычно предшествует бактериальная или вирусная инфекция, вакцинация или хирургическое вмешательство. Диагноз ставится на основе таких симптомов, как двусторонняя слабость, быстрое прогрессирование и гипо/арефлексия^[2]. Анализы крови не требуются для диагностики этой патологии.

СГБ может поражать любого - были задокументированы случаи пациентов мужского и женского пола в возрасте от 18 до 80 лет. Поскольку пациенты с СГБ могут проявлять сходство с пациентами, подвергшимися острому воздействию определенных токсинов, диабетической нейропатии и болезниШарко-Мари-Тута, важно исключить эти дифференциальные диагнозы, отслеживая прогрессирование симптомов и собирая анамнез^[3].

Раннее лечение включает оказание медицинской помощи в остром периоде, так как этот синдром может прогрессировать до угрожающего жизни состояния. В условиях интенсивной терапии и острого лечениия роль физиотерапевта многогранна. Одна из них — предотвращение контрактур и других негативных последствий обездвиживания посредством позиционирования, наложения шин, выполнения активных пассивных упражнений или пассивных упражнений в зависимости от характеристик пациента^[4]. Физиотерапевтов также могут привлекать для проведения кардиопульмонарных вмешательств и оценки в зависимости от прогрессирования заболевания^[3]. По мере того, как прогрессирование симптомов стабилизируется и пациенты переходят из острого лечения в реабилитацию, акцент в лечении смещается в сторону тренировки, нацеленной на выполнение функциональных задач.

История случая

Том Браун, 56-летний мужчина, впервые обратился в отделение неотложной помощи с тяжелойгастроэнтерологической инфекцией примерно 5 месяцев назад. После того как инфекция была устранена, его выписали домой без изменений в исходном состоянии или осложнений. Через несколько недель он почувствовал онемение и покалывание в ногах и руках, а также боль, которая усиливалась при движении. В течение последующих двух недель он чувствовал себя слабее, и покалывание постепенно усиливалось, что в конечном итоге привело к госпитализации в то же отделение неотложной помощи больницы. Том едва мог двигаться в течение 2 недель и нуждался в медицинской поддержке в отделении интенсивной терапии. Медицинская бригада отлично справилась с задачей, заставляя его пытаться регулярно двигаться и правильно позиционировать его, чтобы избежать контрактур и других осложнений (используя постуральное дренирование, наложение шин, активные пассивные упражнения, и так далее, выполняемые в соответствии с надобностью). Прошло 4 месяца с момента его последнего поступления в больницу. С тех пор не возникло никаких других заболеваний/сопутствующих заболеваний, и его медицинский статус остался стабильным.

Реабилитация Тома будет основываться на поэтапном подходе, сосредоточенном вокруг способности выполнять функциональные действия. Поставщики его лечения будут гарантировать, что не делается слишком много слишком рано, поскольку переутомление может привести к обострению и последующей регрессии. Будут приложены усилия для вовлечения Тома и членов его семьи в реабилитацию, чтобы на каждом этапе укреплять пациент-ориентированную помощь.

Характеристики пациента

• Профиль пациента: 56 лет, мужчина
• Медицинский диагноз: Синдром Гийена-Барре
• Основная жалоба: Боль в ногах, слабость в верхних и нижних конечностях, усталость, отсутствие координации
• Анамнез:
  • Первый диагноз - СГБ около 4 месяцев назад
  • Гипертония
• Лекарства:
  • Амлодипин - 6 мг 1 раз в день
  • Курильщик - 5 пачек в год в течение 5 лет. Не курил в течение 3 лет
  • Пьет в умеренных количествах, 1-2 напитка за ночь
• Основная причина направления::

• Осложнения с СГБ, характеризуются ICF Framework:

• • Неспособность выполнять некоторые АДЛ без поддержки (уровень активности)
  • Уровни мобильности, выносливости и координации не вернулись к уровням, существовавшим до СГБ (уровень активности)
  • Снижение участия в ранее популярных общественных мероприятиях (уровень участия)

Результаты обследования

Первичная оценка

Субъективная оценка

Текущее состояние: На момент оценки Том сообщает, что восстановил некоторый моторный контроль над верхними и нижними конечностями, но все еще чувствует себя очень слабым и некоординированным. Слабость и нарушенная координация приводят к неловкости во время выполнения повседневных дел. Он также потерял часть подвижности, особенно при подъеме рук и сгибании бедра. Это создает трудности с одеванием и попаданием в душ самостоятельно. Он восстановил достаточный моторный контроль, чтобы есть самостоятельно, однако это по-прежнему остается сложной задачей.

Он может ходить на короткие расстояния, около 10 минут за раз, с четырехколесным ходунком, но должен остановиться из-за одышки (СОБ), усталости и боли в ногах. Его чувствительность к боли в целом заметно увеличилась. Он заметил, что вещи, которые раньше не вызывали боли, такие как трение о кожу или сокращение мышц, теперь вызывают болевой отклик, особенно высокий уровень боли он испытывает в спине и бедрах.

Том испытывает чувство смущения из-за всей помощи, которую ему оказывает жена. Он посещает логопеда, чтобы справиться с трудностями с глотанием, а также эрготерапевта, чтобы сделать свой дом более доступным. Том живет в двухэтажном доме в пригороде. Его спальня находится на втором этаже, к которому он может добраться самостоятельно благодаря надежным перилам, рекомендованным эрготерапевтом. Однако это вызывает затруднения и страх у Тома, поэтому он избегает использования лестницы настолько, насколько это возможно.

Социальный анамнез: Том живет с женой и сыном-подростком, они оба поддерживают его в процессе восстановления. До того, как у Тома был ГБС, он работал на сборочной линии на автозаводе. Его жена — полицейский. Работа Тома относится с пониманием, однако он все еще не мог вернуться к работе и беспокоится, что боль в ногах не позволит ему когда-либо вернуться к своим обычным обязанностям. По выходным Том обычно встречался с друзьями в местном пабе, чтобы играть в бильярд. С тех пор как у него был ГБС, он не возвращался в паб и скучает по этому развлечению.

Цели и ожидания: Основная цель Тома — самостоятельно одеваться и заходить в душ (БФ + активность). Ему очень хотелось бы меньше зависеть от семьи в таких простых задачах. Второй его целью является возможность вернуться на работу. Хотя он близок к выходу на пенсию, ему хотелось бы продолжать работать, чтобы поддерживать сына в обучении в колледже. Наконец, Тому хотелось бы снова играть в бильярд с друзьями. Он обеспокоен, что если он не сможет играть в бильярд, он потеряет контакт с друзьями.Том надеется, что физиотерапия поможет ему улучшить координацию верхних конечностей (УК), диапазон движений и силу. Он также надеется получить упражнения для улучшения ходьбы, чтобы меньше зависеть от ходунка. Наконец, Том слышал, что физиотерапия может также помочь с его болью, но он немного скептически относится к тому, что физиотерапия предлагает ему значительное уменьшение боли.

Желтые флаги:

• Беспокойство о возможности вернуться на работу.
• Смущение из-за зависимости от семьи.
• Беспокоится, что потеряет связь с друзьями.
• Не верит, что физиотерапия сможет уменьшить его боль.
• Оценка 11 по PHQ-9.

Боль: Том описывает свою боль как тупую при нагрузке и острую и стреляющую во время активности. Он замечает, что интенсивность боли колеблется, но некоторая боль присутствует всегда. Боль имеет диффузный характер, но наиболее интенсивна в стопах, затем в спине и бедрах. Он описывает боль в стопах как 4/10 в покое и 8/10 при весовой нагрузке, боль в нижней части спины как 2/10 в покое и 6/10 при весовой нагрузке, а боль в бедре как 2/10 в покое и 7/10 при весовой нагрузке. Боль наихудшая после ходьбы и наилучшая, когда он только что просыпается. Однако в конце дня у него возникают трудности с засыпанием из-за боли, вызванной трением от простыней о кожу ^[4].

Объективная оценка^[5]

Нейроскан: При обследовании все рефлексы Тома были снижены, но все еще присутствовали на низком уровне (1+), за исключением рефлекса коленного рефлекса (рефлекс L3), который отсутствовал (0). Различий между отдельными дерматомами не наблюдалось, но была выявлена общая гиперчувствительность. Кроме того, моноволокнутые иглы 10мг вызывали сильную боль до сгибания на стопах с обеих сторон. Видно также легкое опущение лица, указывающее на паралич лицевого нерва (CN V тройничный - сенсорный + CN VII лицевой - моторный) ^[6].

Диапазон движений (ROM): У Тома наблюдается двусторонняя ригидность и спастичность в верхних и нижних конечностях. Все пассивные движения ограничены слабой ригидностью и спазмом мышц типа "зубчатое колесо". Движения в почти всех суставах ограничены в некоторой степени, однако следующие движения очень ограничены и налагают наибольшие ограничения на функцию Тома.

• Отведение плеча: 69/175 градусов ПДНО (пассивный диапазон движений)
• Сгибание бедра: 56/110 градусов ПДНО
• Тыльное сгибание стопы: 5/20 градусов ПДНО

Информация о ROM: Нажмите здесь

Тестирование силы мышц вручную (MMT): Том смог выполнить все проверенные движения против силы тяжести, однако у него наблюдается общая слабость во всех группах мышц. Наибольшие функциональные ограничения связаны со следующими мышцами:

• Плантарные сгибатели стопы (2+)
• Разгибатели бедра (2+)
• Сгибатели колена (2+)
• Отведение плеча (2+)

Информация о MMT: Нажмите здесь

Оценка баланса: Том может стоять на двух ногах самостоятельно с открытыми глазами и прошел оценку Шкала Баланса Берга (BERG) для измерения возможностей баланса (см. ниже подробности).

Оценка походки: Том смог пройти 200м с четырехколесным ходунком во время 6-минутного теста пешего хождения. Он ходил медленным темпом и был вынужден дважды остановиться в ходе теста. Он идет с узким и коротким шагом. У него легкое выпадение стопы, и в основном он полагается на сгибание и отведение бедра для продвижения ног вперед из-за слабости плантарных сгибателей. Том завершил оценку Timed Up and Go (TUG) для оценки риска падений и походки. Он не смог выполнить это задание без 4-колесного ходунка ^[7].

Тесты функции легких: Кардио-респираторная функция Тома была оценена, поскольку ГБС может вызвать дыхательную недостаточность в 20-30% случаев (Dynamed, 2018). Максимальное давление вдоха Тома (MIP) было 80 смH20, а максимальное выдохное давление (MEP) — 176 смH20. Был проведен тест спирометрии для дальнейшей оценки кардио-респираторной функции Тома и его безопасности для выполнения упражнений (см. ниже). У Тома была нормальная жизненная емкость легких (FVC) и слегка сниженный объем выдоха за одну секунду (FEV1), что является признаком нарушения способности к выдоху и слабости дыхательных мышц ^[7].

Таблица 1: Спирометрия для первичной оценки

Клиническое впечатление

Список проблем

• Боль в стопах
• Слабые плантарные сгибатели стопы
• Разгибатели бедра
• Четырехглавая мышца и отводители плеча
• Ограниченный диапазон движений (ROM) в отведении плеча
• Сгибание бедра и тыльное сгибание стопы
• Неспособность одеваться самостоятельно
• Плохой баланс и неустойчивая походка
• Усталость

Физиотерапевтический диагноз

Том находится на подострой стадии восстановления после синдрома Гийена-Барре. В результате у него возникают трудности с балансом и координацией верхних конечностей. Слабость в подошвенных сгибателях и боль в стопах мешают ему ходить на расстояние более 200 м. Координация верхних конечностей и ограничения в ROM плеча не позволяют ему играть в бильярд с друзьями и одеваться самостоятельно.

Вмешательство

Том - 56-летний мужчина, который обращается спустя четыре месяца после госпитализации с дебютом синдрома Гийена-Барре. Теперь его направили в амбулаторное отделение реабилитации больницы, и он с нетерпением ждет начала реабилитации. Том демонстрирует сниженные силу и координацию в верхних и нижних конечностях, сниженные возможности самостоятельно выполнять повседневные действия (ADL), сниженный баланс и уменьшенную способность к передвижению из-за декондиционирования. У него также наблюдается сгорбленная осанка, ригидность в верхних и нижних конечностях, боль в стопах и уменьшенный диапазон движений (ROM). Он сообщает, что его цели включают способность самостоятельно одеваться, играть в бильярд с друзьями и обходиться без ходунков.

Подход к заботе о Томе будет заключаться в улучшении его текущего состояния, стремлении достичь его целей и в том, чтобы сделать это важным и значимым для него образом. Реабилитация будет учитывать множество факторов для Тома и пытаться вернуть его функции. «Когда люди начинают приходить в себя, их обычно переводят из острого отделения больницы в реабилитационное учреждение. Здесь они могут восстановить свою силу, пройти курс физической реабилитации и другую терапию для восстановления активностей повседневной жизни и подготовиться к возвращению к жизни до болезни».^[6] Том восстановился после начальных стадий GBS и теперь готов начать реабилитацию. «Для оптимального восстановления должен проводиться двухфазный процесс реабилитации — первый на ранних стадиях восстановления для уменьшения бремени инвалидности и второй на поздних стадиях заболевания для поддержания рекондционера.»^[8]

Физиотерапевтический подход к GBS будет состоять из градуированного подхода к новым стимулам, таким как тренировка походки, упражнения на диапазон движений, выносливость, сила и функциональные активности, чтобы медленно улучшить оценочные показатели и минимизировать вероятность усталости. Лечение будет включать «поддержание осанки и выравнивания пациента, поддержание диапазона движений в суставах (пассивных, активных, активно-ассистированных), предоставление ортеза для голеностопного сустава и стопы для предотвращения подошвенных контрактур, улучшение выносливости (повторяющиеся упражнения с низким сопротивлением), укрепление различных групп мышц и улучшение гибкости с помощью прогрессивной программы амбулаторной двигательной активности».^[9]

Важной частью лечения при GBS является возвращение к функциональным активностям. Функциональная тренировка не только может помочь Тому достичь его целей, но и может улучшить мотивацию, приверженность программе и переносимость на другие сферы жизни. Функциональная тренировка может включать «навыки безопасного перемещения, равновесие и баланс во всех положениях и прогрессивную амбулаторную двигательную активность.»^[10] Чтобы помочь достичь конкретных целей Тома, в его программу будут включены тренировки походки, тренировка баланса, функциональная тренировка ADL и постепенное знакомство с игрой в бильярд.

Заметки по Программе

• После оценки исходных возможностей Тома мы начнем с клинически обоснованного уровня интенсивности, продолжительности и частоты и будем прогрессировать по мере необходимости. Реабилитация Тома будет проводиться в клинике и может практиковаться дома, при наличии соответствующей помощи и техники.
• Все участвующие стороны, включая Тома, должны быть осведомлены о симптомах усталости, чтобы предотвратить регрессирование реабилитации и способствовать долгосрочной функциональной независимости. ^[8]
• Программы для лиц, восстанавливающихся после GBS, обычно длятся около 12 недель и включают 30–60 минут упражнений трижды в неделю.^[8]

Аэробная тренировка

• Низкоуровневая аэробная тренировка предоставила безопасные и положительные клинические преимущества для этой GBSP.^[8]
  • Начало с низкой интенсивностью и постепенное увеличение до среднего уровня на Шкале Борга восприятия нагрузки^[11]
  • Частые периоды отдыха вначале
  • Постепенное увеличение времени упражнения
  • Методы упражнений могут включать эргометр для рук, стационарный велосипед или ходьбу и должны подстраиваться под способностью и предпочтениями пациента.

Укрепление

• Включать как изометрическую, так и изотоническую тренировку с сопротивлением.
• Давать приоритет многосуставным упражнениям. На ранних стадиях восстановления «связывая несколько суставов вместе для движения, пациент укрепляет мышечные синергии, где активно участвуют основополагающие движители и стабилизаторы.»^[11]
• Примеры включают и не ограничиваются: раковина, мостики для ягодиц, удары бедрами назад, отведение бедер лежа на боку, бандажированное разгибание стопы, переход из положения сидя в стоя и тренировка верхних конечностей с резиновыми лентами.

Баланс и Походка

• Тренировка походки и баланса у параллельных брусьев & тренировка баланса
• Баланс и походка в тандемной стойке
• Прогрессирование до баланса на нестабильных поверхностях (например, поролоновой поверхности)
• Предоставление ортеза для стопы — если необходимо/терпимо
• Оценка возможностей по походке и прогрессирование по мере надобности.

Диапазон движений и Осанка

• Диапазон движений в суставах (пассивные, активные, активно-ассистированные)^[9]
• Прогрессирование к активной растяжке & диапазону движений
• Подсказки об осанке, обучение и упражнения для осанки.

Функциональная тренировка

• Функциональная тренировка может помочь соединить новую силу, диапазон движений, баланс и работать над повышением координации и навыков.
• Прогрессивное введение в активность (ходьба без ходунков)
• Тренировка ADL (практика одевания, стратегия и обучение)
• Возвращение к игре в бильярд — практика с бильярдным кием, выносливость в стоячем положении, опора на стол и продвижение к координированному удару по шару.

Управление болевым синдромом

• Обучение нейрофизиологии боли
• Чрескожная электростимуляция нервов
• Массаж с помощью пассивного ROM
• Успокоение и объяснение о том, чего ожидать, помогают облегчить тревожность, которая может усугубить боль ^[12]

Переоценка 12 недель после лечения

Текущее состояние: 87% пациентов с ГБС полностью восстанавливаются или имеют незначительные дефициты в течение 1-3 лет ^[13]. Тому был поставлен диагноз ГБС примерно 6 месяцев назад, и его симптомы с момента первоначального диагноза начали стабилизироваться во время терапии, что способствовало его прогрессу. Реабилитационная программа Тома состояла из сеансов лечения длительностью 30-60 минут 3 дня в неделю. Простая оценка мышечной силы, диапазона движения и равновесия проводилась каждые 2 недели, чтобы гарантировать прогресс. Полная переоценка была завершена после 12 недель лечения.

Лицевой паралич и дисфагия: Том показал увеличенную силу лицевых мышц и способность контролировать движения лица с легкостью. Сотрудничество с логопедом и эрготерапевтом способствовало уменьшению дисфагии и улучшению способности глотания.

Субъективно - 12 недель:

Боль: Том сообщает об уменьшении интенсивности и частоты боли в ногах, спине и бедрах. Тем не менее, после физической активности и длительного нахождения на ногах Том все еще чувствует тупые боли в этих областях. Его чувствительность к боли от случайных раздражителей слегка уменьшилась, но были моменты, когда она, казалось, усиливалась (объективные значения находятся в таблице ниже).

Цели и ожидания: Из-за увеличения функциональных возможностей Том чувствует себя менее смущенным по сравнению с тем, как было до лечения. Том стал более независим в своих повседневных делах и практически не требует помощи в своей деятельности. Том смог вернуться к большему количеству задач на работе и испытывает меньше боли по сравнению с тем, как было раньше. На работе его перевели на более активные обязанности, но все еще есть некоторые ограничения. После долгого рабочего дня он все еще устает и чувствует боль, но не так часто, как раньше. Том начал снова играть в бильярд с друзьями, но иногда испытывает трудности с удержанием ки.

Желтые флажки: Том сообщает о меньшей депрессии и радуется возможности снова участвовать в любимых занятиях. Его семья сообщает, что его общее настроение дома улучшилось, и он с нетерпением ждет возможности снова вносить свой вклад.

Объективно - 12 недель:

Диапазон движения (ROM): У Тома увеличены ROM и сила в верхних и нижних конечностях. Увеличение контроля и выносливости в его мышцах позволило ему ходить на более длинные расстояния без усталости и завершать больше своих повседневных дел самостоятельно (объективные значения находятся в таблице ниже).

Равновесие: Есть случаи, когда Тому необходимо держаться за что-то, чтобы увеличить свою базу поддержки во время ходьбы без вспомогательного средства, но он не падал с момента начала терапии. Том сообщает, что чувствует себя более сбалансированным и подвижным по сравнению с тем, когда он только начал терапию, и его движения стали более координированными. Переоценка равновесия Тома с использованием BERG (48/56) показала, что равновесие Тома значительно улучшилось с момента первоначальной оценки. У него увеличилась уверенность и уменьшился страх падения. Том все еще испытывает трудности с внешними возмущениями и иногда использует перекрестный компенсаторный механизм. Будущие оценки потребуют более продвинутых мер по оценке равновесия для функциональной активности (объективные значения находятся в таблице ниже).

Мобильность: Том использует четырехколесные ходунки для передвижения за пределами дома, но дома он чувствует себя комфортно без вспомогательных средств. Том смог пройти 375 м во время 6-минутного теста ходьбы (6MWT) с четырехколесными ходунками и смог пройти 64 м без вспомогательных средств. Том ходит медленнее без вспомогательных средств и имеет более широкую базу с короткими шагами. У него небольшое опускание стопы, и он, в основном, полагается на сгибание и абдукцию бедра, чтобы передвигать стопы вперед из-за слабых сгибателей стопы. Ходьба с вспомогательным средством позволяет Тому исправить свою походку и не концентрироваться на равновесии по сравнению с ходьбой без вспомогательного средства. Однако использование ходунков более утомительно по сравнению с ходьбой без вспомогательного средства, что является показанием для Тома перейти на четверную трость как вспомогательное средство (объективные значения находятся в таблице ниже).

Кардиореспираторная выносливость: Том по-прежнему испытывает одышку при чрезмерной активности, но не так интенсивно или часто, как до терапии.

Таблица 2: Объективные показатели результатов через 12 недель

Шкала инвалидности GBS, адаптированная по Hughes et al. (1978)

План выписки

После завершения 12 недель реабилитационной терапии Том смог достичь своих первоначальных целей и стал более независимым в своих действиях. Он может ходить на короткие расстояния по своему дому без помощи вспомогательных средств, выполнять свои повседневные деятельности без помощи, уменьшить ограничения на работе и снова начать играть в бильярд с друзьями. Симптомы GBS у Тома значительно уменьшились с начала физиотерапии, что помогло ему улучшить функции и прогрессировать. Однако существуют опасения по поводу безопасности Тома при ходьбе без вспомогательных средств и неспособности выполнять определенные функциональные задачи на работе. Том может быть выписан на основе его прогресса, но ему было бы полезно менее частое лечение с акцентом на увеличение его функциональных возможностей для работы, улучшение равновесия при ходьбе без вспомогательных средств и смену 4-колесного ходунка на трость. Обсуждение с Томом позволит пересмотреть его долгосрочные цели и разработать новый план ухода. На основе его ответа можно определить дату выписки.

Обсуждение

Острый GBS характеризуется быстрым ухудшением контроля пациента над большинством крупных мышечных групп, включая дыхательные мышцы ^[6]. В подострой фазе пациенты начинают постепенно восстанавливать моторный контроль ^[6], однако, остаточная слабость, боль, респираторные симптомы и уменьшенный объем движений могут серьезно повлиять на их способность участвовать в стандартных ежедневных действиях ^[6]. Эти общие дефициты были выявлены в оценке Тома и количественно выражены с использованием различных методов измерения результатов и тестов, таких как 6-минутный тест ходьбы и шкала VAS. Дефициты Тома привели к невозможности участвовать в его обычной социальной жизни и выполнять базовые действия повседневной жизни, такие как одевание. Такое быстрое падение функциональности может быть подавляющим для пациентов с GBS. Соответственно, психическое благополучие Тома также было затронуто его диагнозом GBS, что можно увидеть по его результатам в тесте PHQ-9, равным 11. К счастью, большинство пациентов с GBS полностью восстанавливаются ^[13]. Поэтому, успокаивая вашего пациента и сосредотачивая лечение на функциональной активности, физиотерапия имеет большой потенциал для улучшения качества жизни вашего пациента.

Для Тома была разработана 12-недельная программа вмешательства на основе его целей и модели ICF. Программа Тома включала силовые, аэробные, балансировочные, мобильные, функциональные тренировки и ранний акцент на управление болью. Начав лечение, симптомы GBS у Тома начали уменьшаться, и он добился значительных улучшений в своей общей функциональности. Снижение боли в состоянии покоя, улучшение объема движений в верхних и нижних конечностях, большая стабильность в статических и динамических позах, повышение мотивации и способность ходить без вспомогательных средств — это лишь некоторые из достижений, которых добился Том. Увеличение функциональных возможностей Тома позволило ему вернуться к работе на более высокой должности, участвовать в рекреационных занятиях и выполнять повседневные деятельности самостоятельно. Том использует 4-колесный ходунок за пределами дома, у него возникают некоторые проблемы с равновесием при ходьбе без вспомогательных средств, и он испытывает умеренную боль при активности. Ему было бы полезно продолжать физиотерапию с переходом к более функциональным упражнениям. Том последователен в своих домашних упражнениях и смог бы посещать лечение с меньшей частотой. Том также может извлечь пользу из использования ходунка с четырьмя ножками, чтобы уменьшить энергозатраты на использование 4-колесного ходунка. Основываясь на прогрессе Тома, существует высокая вероятность, что его функциональные возможности продолжат улучшаться, и, надеемся, он достигнет точки, когда сможет вернуться к своему образу жизни до развития GBS.

Литература