Исследование случая: Упражнения при рассеянном склерозе

Лечащий терапевт и автор

Этот случай исследования был завершен физиотерапевтом-неврологом Меган Ноулз-Эйд. Она дала полное разрешение на публикацию данного материала на Physiopedia.

Лицо, выбранное для исследования случая (CS), изображенное напротив, также дало разрешение на публикацию клинических данных и всех фотографий на Physiopedia.

Введение

Лицо, выбранное для этого исследования случая (CS), был 48-летним мужчиной, которому диагноз "рецидивирующе-ремиттирующий рассеянный склероз" (РС) был поставлен 18 лет назад. Из-за прекращения рецидивов и постепенного ухудшения симптомов и физических проявлений CS был диагностирован вторично-прогрессирующий РС 8 лет назад.

РС — это хроническое иммунозависимое воспалительное состояние центральной нервной системы (ЦНС). Он затрагивает примерно 100,000 человек в Великобритании (NICE 2014). Прогрессирование болезни непредсказуемо, но может оказать серьезное влияние на функционирование и качество жизни. РС влияет на качество жизни, а не на ее продолжительность (Бакли 2008^[1]). РС проявляется различными признаками и симптомами. У CS были типичные симптомы болезни: слабость в нижних и верхних конечностях, спазмы и области повышенного тонуса, дисфункция мочевого пузыря и кишечника и, что наиболее важно, усталость.

Клинические детали

CS был полноправным пользователем инвалидной коляски, нуждающимся в помощи жены во всех деятельностях повседневной жизни (ADLS). Недавно он отказался от вождения адаптированного транспортного средства из-за уровней усталости и беспокойства о времени реакции. Последние 10 лет CS был полностью зависим от инвалидной коляски, хотя может перемещаться, вставая и быстро поворачиваясь, чтобы сесть на лестничный лифт.

CS не принимал участия в регулярных структурированных упражнениях, за исключением еженедельных сеансов физиотерапии. Эти сеансы включали элементы упражнений, например, вспомогательное вставание, активную вспомогательную активацию нижних конечностей, баланс в сидячем положении и работу над осанкой. В последние годы CS почувствовал значительное ухудшение своего физического состояния и иногда чувствует себя подавленным.

В прошлом году CS перенес инфекцию грудной клетки, для лечения которой потребовался месяц и три курса антибиотиков. РС может вызвать слабость дыхательных мышц, что может привести к неэффективной вентиляции и кашлю, предрасполагая к инфекциям грудной клетки (Бюйсе и др. 1997^[2]). CS был мотивирован попробовать достичь новых целей, чтобы поддержать свой текущий уровень способности и физического состояния, но чувствовал себя устрашающим в обстановке тренажерного зала. По его мнению, из-за уровня его инвалидности он не смог бы участвовать в такой обстановке.

Препятствия для упражнений в условиях LTNC

Отсутствие активности — серьезная проблема со здоровьем, и при этом предполагается, что 1 миллиард человек с инвалидностью сообщают о препятствиях для занятий физическими упражнениями^[3]. Отсутствие подходящих средств для упражнений и негативные отношения к упражнениям являются общими преградами, мешающими людям с хроническими неврологическими состояниями (LTNC) искать регулярные физические упражнения^[3].

Компоненты физической формы

Физическая форма имеет семь компонентов: аэробная мощность, аэробная выносливость, метаболическая функция, мышечная сила, мышечная выносливость, гибкость и баланс и координация (Бакли 2008^[1]). Инактивация, сидячий образ жизни и неврологические признаки и симптомы сильно влияют на все эти компоненты. Было высказано предположение, что CS имел сниженные способности во всех этих компонентах из-за использования инвалидной коляски последние восемь лет и отсутствия участия в каких-либо регулярных, структурированных занятиях.

Проблемы усталости при РС

CS ограничивал свои ADLs из-за уровней усталости. Усталость — наиболее ослабляющий симптом РС и влияет на все аспекты функционирования^[4]. CS сообщил об этом как о своём наиболее проблематичном симптоме. До последних лет считалось, что упражнения усугубляют усталость, и рекомендовалось ограничивать физические активности. Упражнения теперь лучше понимаются, и в руководствах NICE по «Управлению рассеянным склерозом в первичном и вторичном медицинском обслуживании» (2014)^[5] тренировка является наиболее рекомендуемой нефармакологической интервенцией для управления РС.

Оценка риска

Используя стратификацию риска Американского колледжа спортивной медицины (ACSM), было определено, что CS находится на «умеренном риске» для упражнений. Это заключение основано на его возрасте («старше 45 лет») и «отсутствии регулярной активности». Анкета физической готовности к упражнениям (PARQ) была заполнена и указала на отсутствие риска сердечных событий во время упражнений («Нет» на все 9 вопросов). CS дал информированное согласие на участие в четырехнедельной структурированной программе упражнений в обстановке тренажерного зала под наблюдением физиотерапевта.

Методология

Стратификация риска ASCM «Умеренный риск» указывает на необходимость обратиться за медицинским разрешением перед участием в этом проекте. Разрешение было запрошено и получено от общего врача CS, который решил, что «нет медицинских причин, по которым он не может принимать участие в контролируемых упражнениях в обстановке тренажерного зала». Был выбран местный адаптированный тренажерный зал для людей с инвалидностью и контакт с личным тренером этого зала был налажен. Было организовано введение.

Цели и показатели результатов:

Показатели результатов на первичной оценке.

Показатели результатов использовались и повторялись перед началом упражнений, в середине и в последнем сеансе.

• BP: При первичной оценке показатели артериального давления CS стабильно измерялись на стадиях предгипертензии (120-139/80-89) и в некоторых случаях на стадии 1 гипертензии (140-159/80-89), используя классификацию артериального давления ACSM. Показатели артериального давления отслеживались перед каждой сессией, чтобы убедиться, что выполнение упражнений безопасно. Руководства по частоте, интенсивности, типу и времени (FITT) для кардиоваскулярной и резистентной тренировки для стадии 1 гипертензии находятся в пределах рекомендаций для РС, поэтому использовались рекомендации для РС с особыми предосторожностями для избегания тяжелых нагрузок, тяжелых надголовных нагрузок и изометрической работы (в соответствии с предписанием упражнений для стадии 1).

• FSS использовалась для измерения усталости. Это предложенный показатель результата для энергии и управляемости в измерении ICF (ВОЗ) для РС. Этот инструмент был выбран, поскольку это «простой и надежный инструмент для оценки и количественной оценки усталости» (Валко и др. 2008).
• Сила захвата: Для измерения силы захвата использовался электронный динамометр для кисти, а для измерения диапазона движений в плечевом поясе — гониометр, оба признанных терапевтических инструмента для измерения этих показателей.
• Восприятие нагрузки и усилий измерялись с использованием шкалы Борга для восприятия нагрузки (шкала от 6 до 20) для кардиоваскулярных упражнений и модифицированной шкалы Борга (шкала от 0 до 10) для упражнений с нагрузкой. Показания частоты сердечных сокращений и субъективно сообщаемая усталость самостоятельно могут быть неточными, поскольку считается, что до 75% больных РС могут испытывать автономную дисфункцию, что может изменить восприятие нагрузки^[6] (Моррисон и др. 2008). Однако, показатели RPE были такими же, как у людей, выполняющих упражнения без РС^[6]. Показатели частоты сердечных сокращений и RPE CS считались подходящими и точными на протяжении всей программы упражнений.
• Функции легких. Аспекты функций легких CS измерялись с использованием спирометра. Показатели пиковых скоростей выдоха измерялись на начальной, средней и конечной точке. Показатели пикового потока у больных РС значительно снижены^[7] и это было обнаружено у CS.
• Активный диапазон движения измерялся в правой верхней конечности.

Программа упражнений

CS использует тренажеры

Программа упражнений включала как кардиоваскулярные компоненты, так и тренировку с отягощениями.

Пассивные и активно-ассистированные растяжки выполнялись во время и в конце сеанса с помощью физиотерапевта.

Назначение делалось под руководством рекомендаций ACSM (2014)^[8] для людей с рассеянным склерозом:

• Участвовать в кардиоваскулярной активности 3-5 дней в неделю в диапазоне 40-70% от резерва сердечного ритма (HRR) в течение 20-60 минут за сессию.
• Тренировка с отягощениями должна проводиться 2-3 дня в неделю, в диапазоне 60-80% от максимума одного повторения (1RM). 1-2 подхода с 8-15 повторениями.

Из-за сидячего образа жизни, который у CS был до начала этого проекта, использовались нижние границы рекомендаций для первой недели. Прогресс CS основывался на индивидуальной толерантности, физиологических и субъективных положительных реакциях на упражнение. Кардиоваскулярные аспекты программы увеличивались в соответствии с руководством ASCM^[8] на 5-10 минут каждые 1-2 недели в течение первых 4 недель. Артериальное давление, HR и RPE тщательно контролировались на протяжении всего времени.

Прогресс кардиоваскулярного времени по неделям:

Увеличение времени, проведенного в тренажерном зале, планировалось для прогресса программы наряду с увеличением параметров процента резерва сердечного ритма и повторений и веса для тренировки с отягощениями. CS счел гребной тренажер самым физически требовательным. Этот тренажер показал наивысшую частоту сердечных сокращений и показатель RPE. Этот тренажер использовался для демонстрации прогресса по процентам от резерва сердечного ритма по программе упражнений для рассеянного склероза.

Запланированный прогресс программы:

Результаты

Результаты этой четырехнедельной программы показали улучшение всех субъективных и объективных показателей, использованных в исследовании.

Результаты FSS, PEFR, активного ROM верхних конечностей и баллы RPE на активном велоспорте показали самые значительные улучшения. Показатели артериального давления немного уменьшились за четырехнедельный период. Артериальное давление измерялось перед каждой сессией для обеспечения безопасности выполнения упражнений. Показатели варьировались от 140/90 до 135/85 (см. Таблицу 4). К четвертой неделе диастолическое давление CS составило постоянно 85 мм рт. ст. CS все еще находится в диапазоне 'Предгипертензия' по показателям артериального давления (ACSM), но более никаких 'Гипертензия стадии 1' показаний не было зарегистрировано после первой сессии. Было предположено, что это было однократное значение, вызванное волнением перед началом упражнений. Пульс в состоянии покоя оставался на уровне 80 ударов в минуту в течение всего исследования. При выполнении упражнений максимальный пульс составлял 136 ударов в минуту, и CS RPE при этой интенсивности оценивалась как "16-17; тяжело - очень тяжело". Это было достигнуто на последней сессии этой программы упражнений, используя гребной тренажер (см. приложение 6b).

График 1 показывает Borg RPE на двухминутном активном велоспорте без сопротивления. Это выполнялось после разминки на первой сессии каждой недели. CS RPE снизилась от числового значения "15-тяжело" на первой неделе до "7-очень очень легко" в начале четвертой недели. На первой неделе CS выполнил одну минуту активного велоспорта и затем нуждался в 30-секундном отдыхе перед выполнением второй минуты. CS смог завершить две подряд минуты со второй по четвертую недели без отдыха, постепенно становясь проще в исполнении на протяжении недель. На первой неделе этот двухминутный цикл был единственным активным велоспортом, достигнутым на сессии, но к четвертой неделе CS выполнил 12 минут на велотренажере без отдыха. Использовался вспомогательный велотренажер ("MOTOmed"), который измеряет симметрию нижних конечностей при педалировании. Уравнивание давления ног поощрялось во время велоспорта (см. приложение 6a). К четвертой неделе CS мог выдерживать равную симметрию в течение 8 из 12 минут, в отличие от первой недели, когда было сильно выражено на левую нижнюю конечность на протяжении всего цикла.

Пиковая скорость выдоха измерялась с помощью спирометра. График 3 показывает записанные показатели, демонстрирующие значительное увеличение за четыре недели. Прогнозируемый PEFR для роста и возраста CS составил 570 л/мин. На первой неделе CS набрал 100 л/мин или 18% от своего прогнозируемого PEFR, 220 л/мин или 39% от прогнозируемого PEFR в середине и 370 л/мин или 65% от прогнозируемых скоростей в конечной точке. Это повышение коррелировало с увеличением толерантности к нагрузке и уровнями интенсивности тренировочной программы (показано в Таблице 2). Увеличение функции легких последовало за уменьшением уровней усталости. Усталость была отмечена CS как "одно из трех наиболее затрудняющих симптомов" на шкале тяжести усталости. Этот субъективный опросник показал улучшения с категории "тяжелой" усталости (оценка>5) на первой неделе до категории "умеренной" (оценка 4) на четвертой неделе (показано на графике 2). Умеренная категория оценивается на 4-4.9. CS достиг нижнего конца категории к концу программы. CS был удивлён тем, что его увеличенный уровень активности не коррелирует с увеличением уровня усталости (Таблица 5).

Активный диапазон движения правой верхней конечности в положении лежа увеличился с 80 градусов до 100 градусов вперед/всеместный подъем после программы и отведение от 45 градусов на первой неделе до 85 градусов на четвертой неделе. Это оказало функциональное влияние на ADL CS, показанное в субъективных отчетах (таблица 5). Хотя не было выполнено специальной работы по увеличению силы хвата, это также было измерено автором. Сила хвата доминирующей руки увеличилась на 6 кг за четыре недели. Интересно, что более слабая сторона не улучшилась, возможно, показывает асимметрию в его физических способностях верхних конечностей. При использовании тренажера сопротивления выбиралось оборудование, работающее в функциональных паттернах движения. При использовании "грузового пресса" поддержка под его более слабый локоть была необходима для обеспечения качества движения (см. приложение 6c). CS больше всего понравились тренажеры сопротивления и он был удивлен, насколько он силен. CS сам вёл увеличение веса.

Клонус нижних конечностей уменьшился в ходе вмешательства. Руководство по MS для спазмов и клонуса – это упражнения и растяжка (NICE 2014). CS увеличил уровень активности и активно растягивал мышцы нижних конечностей. CS также получал пассивные растяжки во время и после сессии у физиотерапевта, поэтому он растягивался более часто, чем его обычная рутина.

Адаптированные схемы были выполнены в двух из четырех недель. Они выполнялись на физиотерапевтических приемах, и осанка значительно улучшилась после этих сеансов в клинике (см. приложение 6d). Они были ограничены во времени и их было сложнее завершить, так как они требовали вспомогательных изменений положения и перемещений.

Результаты измерений артериального давления, тестирования силы хвата и активной гониометрии ROM:

Субъективные комментарии во время выполнения упражнений:

График: 2-минутный активный цикл и оценка воспринимаемого напряжения [RPE]

График: Шкала тяжести усталости

Обсуждение

КС хорошо ответил на все аспекты программы упражнений. Никаких неблагоприятных эффектов замечено не было. Исследования показывают, что пациенты с РС восстанавливаются от сеансов "нормально", несмотря на измененные мышечные характеристики^[1]. В течение всей программы физиологические реакции были соответствующими для указанной шкалы RPE. Хотя регулирование температуры является важным фактором для ответа РС на упражнения, это не было проблемой для КС. На середине пути были улучшения во всех показателях результата, и было признано безопасным увеличить количество времени, проводимого за упражнениями, и вес во время силовых тренировок. КС продемонстрировал физические адаптации, аналогичные тем, у кого нет неврологических заболеваний. Можно предположить, что дальнейшие физические адаптации от упражнений могут быть не столь впечатляющими, как в первые четыре недели. КС начал с очень сидячего образа жизни до огромного увеличения уровня активности, что, несомненно, оказало значительное влияние на физиологический ответ. Предполагается, что недостаток физической активности связан с ухудшением симптомов^[9], и можно сделать вывод, что улучшение физического функционирования могло быть просто результатом общего увеличения уровня активности для КС.

Вес для силовых тренировок увеличился больше, чем планировалось. Это произошло из-за трудностей в установлении максимума для одного повторения на первой неделе. КС сначала нашел трудной технику и оборудование, так как никогда раньше не был в тренажерном зале. Требовалось до второй недели, чтобы КС полностью почувствовал себя комфортно с этим. Силовая работа была признана самой полезной в функциональном плане для КС. Было установлено, что работа с несколькими мышечными группами в функциональных движениях помогала в повседневных действиях. Вращательные тяги вниз и жимы для груди помогали при вытягивании за ремень безопасности, поднятии и вращении для использования ноутбука, а также поддержании выпрямления локтя для выполнения задач.

Наиболее значительные изменения касались функции легких и уровня усталости. Пользователи инвалидных колясок делают поверхностные вдохи, что снижает жизненную емкость^[10]. У КС была склонность к сутулости в своем кресле. Сутулость препятствует движению диафрагмы и уменьшает функцию легких^[10]. Эти факторы снижают вентиляцию и количество энергии, необходимой для функций. Было показано, что сила экспираторных мышц значительно снижается у пациентов с РС, что оказывает огромное влияние на общую функциональность^[1]. Пониженная ПИКС связана с плохой силой экспираторных мышц^[11]. Плохая сила экспираторных мышц в сочетании с вторичными осложнениями длительного сидения в инвалидной коляске, например, жесткостью реберной клетки, приводит к сниженному уровню вентиляции. Упражнения увеличивают аэробную емкость и силу дыхательных мышц^[4], что поможет в устойчивости к усталости^[12]. Увеличенная аэробная емкость связана с улучшенной функциональностью, качеством жизни и целостностью нейронов при РС^[12].

Хотя результаты этого вмешательства впечатляющие, оно ограничено по времени. Четыре недели исследования - это слишком короткий период, чтобы предполагать полную причинно-следственную связь. Однако это дает представление о влиянии упражнений как казуального исследования, и результаты были аналогичны данным литературы об эффекте упражнений на РС. Самыми заметными и драматическими были снижение усталости и повышение самоэффективности, о которых сообщалось. Здоровье — это "состояние полного физического, умственного и социального благополучия, а не просто отсутствие болезни и немощности" (ВОЗ 1948^[13]). Повышение благополучия, самоэффективности и чувства новых достижений окажут положительное влияние на КС.

Ссылки