Исследование случая синдрома Кушинга

Автор/ы

Крис Хартлейдж, Брейден Хёрст, Ли Джанасек, Майкл Портер и Джордан Томас из Программы физиотерапии Университета Беллармин "Патофизиология сложных проблем пациентов".

Резюме

Синдром Кушинга возникает, когда организм подвергается воздействию высоких уровней кортизола в течение длительного времени.^[1][2][3] Это крайне редкое заболевание у детей, с пиком распространенности среди взрослых в 30-40 лет.^[4] Наиболее распространенная причина синдрома Кушинга – это приём пероральных кортикостероидов.^[1][2] Обычные признаки и симптомы включают увеличение веса и отложение жировой ткани в области живота, лица и между плечами.^[1][2][3] Другие признаки/симптомы включают гипертензию, боли в спине, слабость проксимальных мышц, хрупкость кожи, подверженной синякам, и истончение волос.^[1][2][5][3]

^[6]

Характеристики пациента

Демография: Пациентка — 33-летняя кавказская женщина, учительница средней школы.

Медицинские диагнозы: Астма, Бурсит

Сопутствующие заболевания: Ожирение, Гипертония, Сахарный диабет II типа

Предыдущие лечения: Инсулиновая помпа для диабета, использование кортикостероидов в течение последних 7 лет для лечения астмы, лекарства от гипертонии, физиотерапия для лечения бурсита тазобедренного сустава

Обследование

Субъективное: Трейси Смит обратилась в Function First через прямой доступ из-за общей слабости мышц и боли в пояснице. У нее боли в пояснице более 4 месяцев. По шкале от 1 до 10, ее боль в лучшем случае составляет 3, а в худшем — 7. Общая мышечная слабость постепенно ухудшается в течение последнего месяца и начинает вызывать у нее тревогу. Г-жа Смит также сообщает, что испытывает трудности с посещением своих занятий аквааэробикой по вторникам и четвергам. Последнее время она испытывает малый интерес к своим обычным занятиям и испытывает усталость без физических нагрузок. Пациентке был поставлен диагноз «сахарный диабет II типа» в ее поздних 20-х годах, и она регулярно принимает инсулин с момента постановки диагноза. Г-жа Смит также испытывает головные боли, особенно ночью, в течение последних нескольких недель. Она была на лечении в Function First в 2013 году из-за болей в области тазобедренного сустава, вызванных бурситом. После 4 недель консервативного лечения боль у г-жи Смит все еще присутствовала, и она была направлена обратно к своему врачу-терапевту, где ей сделали несколько инъекций кортикостероидов. Пациентка также сообщает, что применяет ингаляционные кортикостероиды последние 7 лет. Наконец, г-жа Смит сообщает о нерегулярных менструальных циклах в течение последних 2 лет, сопровождающихся необъяснимым увеличением веса в области живота.

Цели: Пациентка стремится к тому, чтобы у нее не было или практически не было болей в пояснице. Также пациентка хочет увеличить свою силу и выносливость, чтобы снова посещать занятия по зумбе два раза в неделю.

Самостоятельные показатели результатов: ODI, FABQ, SANE

Физические показатели: Пробная ходьба 6 минут

Объективное:

Жизненные показатели:

ЧСС: 74
АД: 154/96
Дыхание: 16

Объем движений (ROM):
Снижение общего разгибания спины на 75%
Снижение наклона вперед на 35%
Снижение бокового наклона с обеих сторон на 25%
Снижение вращения корпуса с обеих сторон на 25%
Снижение разгибания бедра на 15%
(все вышеперечисленное вторично по отношению к боли и скованности)
Остальные показатели ROM в пределах нормы

Мышечное тестирование (MMT):
Сгибание плеча: 4/5
Разгибание плеча: 4/5
Абдукция плеча: 4/5
Внутренняя ротация плеча: 4/5
Внешняя ротация плеча: 4-/5
Сгибание локтя: 5/5
Экстензия локтя: 5/5
Сгибание бедра: 4/5
Экстензия бедра: 4-/5
Абдукция бедра: 4-/5
Аддукция бедра: 4+/5
Внутренняя ротация бедра: 4-/5
Внешняя ротация бедра: 4-/5
Сгибание колена: 4+/5
Экстензия колена: 4+/5
Все остальные показатели MMT в норме

Чувствительность/Рефлексы:
Все в пределах нормы

Наблюдения:
Пациентка имеет пурпурно-розовые растяжки на руках, животе и бедрах. У нее множество порезов и синяков на руках и кистях, объясненных тонкостью кожи. Пациентка страдает ожирением с заметными жировыми отложениями в верхней части спины и середине тела.

^[7]

Клиническое впечатление

На основании информации, собранной из субъективного и объективного анамнеза, основная гипотеза заключается в том, что у этой пациентки синдром Кушинга. Пациентка жалуется на необычную усталость, боли в спине, головные боли, нерегулярные менструальные циклы, общую слабость и недавнюю потерю интереса к своим обычным хобби/занятиям.^[1][2][5][3] В сопровождении объективных данных о проксимальной слабости, пурпурно-розовых растяжках, множественных синяках и заметных жировых отложениях,^[1][2][5][3] синдром Кушинга является наиболее вероятным диагнозом. Мы считаем, что эту пациентку необходимо направить к врачу для подтверждения наличия синдрома Кушинга и для назначения лечения, выходящего за рамки компетенции физиотерапии.^[1] С учетом этого, данная пациентка является отличным кандидатом для физиотерапии и извлечет пользу из программы укрепления мышц и улучшения выносливости.

^[8]

Суммирование результатов обследования

Пациентка демонстрирует проксимальную мышечную слабость, ожирение, боли в пояснице, признаки усталости и общее снижение объема движений в грудном и поясничном отделах. Аэробные упражнения будут внедрены для снижения веса и улучшения мышечной выносливости. Также будет внедрена программа укрепления для решения проблем проксимальной мышечной слабости, болей в пояснице и усталости. Будет добавлена мануальная терапия для увеличения подвижности поясничного отдела и уменьшения испытываемой боли.

Интервенции

Миссис Смит получит пользу от продолжения квалифицированной физиотерапии три раза в неделю в течение восьми недель, чтобы устранить функциональные ограничения, такие как слабость, аэробная выносливость и способность участвовать в ее занятиях по фитнесу. Также показано, что у пациентов с синдромом Кушинга может наблюдаться атрофия мышц, вызванная глюкокортикоидами^[9]. Признаки этой мышечной атрофии можно увидеть в проксимальной мышечной слабости, связанной с синдромом Кушинга. Физиотерапевтические интервенции для решения этой проблемы должны содержать тренировки на выносливость и сопротивление^[9]. Силовые тренировки должны включать в себя активности, поддерживающие рост костной и мышечной массы, поскольку остеопороз также является дополнительным заболеванием, с которым могут столкнуться эти пациенты. Дозировка упражнений должна быть сосредоточена на увеличении мышечной силы и гипертрофии, чтобы помочь бороться с влиянием атрофии мышц. Некоторые примеры упражнений с сопротивлением — отжимания от стены с нажимом на переднюю зубчатую мышцу, приседания у стены, стойка на одной ноге, квадупедальное чередование верхней/нижней экстремальности, мосты с задним наклоном таза и сокращение лопаток с использованием террабенда. Также следует включить упражнения на выносливость, чтобы устранить последствия декондиционирования, вызванного атрофией мышц. Упражнения на выносливость могут также быть направлены на занятия в сообществе, такие как прогулки в парке, езда на велосипеде, плавание или водная аэробика, а также бег, если он не вызывает увеличения боли. Программа упражнений может быть прогрессивной, когда наблюдается увеличение силы, отмеченной лечащим терапевтом, и способность пациента переносить увеличение нагрузки без побочных реакций. Кроме физиотерапии, пациентке была направлена к врачу для дальнейшей диагностической проверки на наличие синдрома Кушинга.^[1] После подтверждения синдрома Кушинга ее лечащий врач назначил мифепристон для блокирования воздействия кортизола на ткани.^[1] Ее врач также уменьшил дозу кортикостероидов, используемых для лечения астмы.^[1][2]

Результаты

Из-за высокой мотивации миссис Смит вернуться к своим обычным занятиям и выздороветь, ее прогноз очень хороший. Она хорошо отреагировала на первую лечебную сессию, но сообщила об увеличенной мышечной усталости во время приседаний у стены и в процессе езды на лежачем велосипеде в течение десяти минут. Пациентке понадобилась как вербальная, так и тактильная подсказка во время выполнения упражнений на стабилизацию лопатки и приседаний у стены. После четырех недель консервативной терапии и фармакологического лечения, проксимальная мышечная сила и аэробная способность/выносливость значительно увеличились. В течение оставшихся лечебных сессий она смогла настолько увеличить свою силу и выносливость, что смогла участвовать в своих еженедельных занятиях по водной аэробике и также ходить на гораздо более длинные прогулки по своему району, не испытывая чрезмерного чувства переутомления при минимальной активности. Боль в спине также уменьшилась до 0/10 в самом лучшем случае и 2/10 в худшем. С начала лечения и выполнения предписанных упражнений она заметила снижение веса и больше не чувствовала себя подавленной из-за посещения и участия в зумба-классах.

Обсуждение

В литературе существует множество случаев, которые указывают на проксимальную мышечную слабость как на основную причину физического декондиционирования.^[9] Синдром Кушинга может быть потенциально значимым фактором лечения из-за того, сколько пациентов прописано кортикостероидных препаратов для боли и воспаления.^[3] Образование пациента должно быть включено в план лечения относительно использования различных типов кортикостероидов у пациентов с множественными сопутствующими заболеваниями.^[1][2] Физиотерапевт должен быть в курсе последних сведений о синдроме Кушинга из-за негативных заболеваний или состояний, которые могут затем повлиять на пациента. Защита суставов и костей должна быть основной заботой терапевта из-за увеличения веса, остеопороза и атрофии мышц, связанной с синдромом Кушинга.^[1][2][5]

Связанные страницы

Синдром Кушинга: http://www.physio-pedia.com/Cushing%27s_Syndrome

Веб-сайт поддержки пациентов с синдромом Кушинга: http://www.cushings-help.com/cushing-causes.htm

Общество эндокринологии: http://www.endocrinology.org/

Ссылки

Ссылки будут автоматически добавляться здесь, см. учебник по добавлению ссылок.