Исследование случая применения гидротерапии у ребенка с спастической диплегической церебральной параличом

Аннотация

Данный вымышленный клинический случай включает в себя оценку, лечение и доказательства, поддерживающие акватерапию для четырехлетнего ребенка с диагнозом спастическая диплегия детский церебральный паралич (ДЦП). ДЦП является наиболее распространенной физической инвалидностью у детей^[1] и, как следствие, может оказывать значительное влияние на функции ребенка, его участие и включение в деятельность. Для детей с ДЦП также характерно наличие дополнительных коморбидностей, которые влияют на общее здоровье и затрудняют освоение новых задач. Установлено, что акватерапия улучшает силу и функциональность у детей с диагнозом ДЦП. Поэтому цель данного случая — обсудить положительные эффекты 10-недельной акватерапевтической интервенции для четырехлетнего ребенка с диагнозом ДЦП. Будут также выделены измерения результатов, которые использовались для определения базовой линии и мониторинга прогресса лечения ребенка, участвующего в гидротерапии.

Введение

Детский церебральный паралич (ДЦП) — это нарушение движения и позы, которое проявляется в раннем детстве или младенчестве вследствие повреждения мозга^[2]. Хотя существует несколько определений в литературе, ДЦП обычно классифицируется как любое непрогрессирующее повреждение центральной нервной системы, происходящее в первые два (в некоторых источниках — пять) лет жизни^[2]. После пяти лет поражение мозга классифицируется как приобретенное повреждение мозга^[2]. В 2011 году Статистическая служба Канады обнаружила, что у 0,1% населения Канады - или чуть более 42 000 человек - был диагностирован ДЦП^[3]. В глобальном масштабе исследования показывают, что распространенность ДЦП составляет от 1,5 до более чем 4 на 1 000 живорождённых или детей определенного возраста^[4]. Не существует единого теста для диагностики ДЦП, и проявления этого состояния могут значительно различаться у разных людей. Согласно CP Canada Network^[5], основные категории включают гемиплегию (затрагивающую одноименную руку и ногу); диплегию (затрагивает обе ноги или обе руки) и квадриплегию (затрагивает обе руки и ноги, мышцы туловища, рта и лица). Симптомы, которые могут наблюдаться при ДЦП, зависят от того, какие области мозга повреждены. Например, возможные симптомы включают мышечную скованность или спазмы, непроизвольные движения, трудности с крупной моторикой и аномальное восприятие и ощущение^[6].

Хотя нет лечения для ДЦП, данное состояние может быть управляемым, что позволяет некоторым людям с ДЦП ходить в школу, работать, вступать в брак и участвовать в жизни общества^[5]. На самом деле, более половины детей с диагнозом ДЦП (58%) могут ходить самостоятельно, и еще 3% могут ходить с помощью мобильного устройства^[2]. Раннее вмешательство, например, физиотерапия (ФТ), может помочь людям достичь этой независимости. В частности, ФТ направлена на то, чтобы помочь людям с ДЦП достичь физической мобильности, продвигая упражнения, подчеркивающие независимость^[6].

Цель данного клинического исследования — обсудить эффекты стратегии гидротерапевтического вмешательства для четырехлетнего ребенка с диагнозом спастическая диплегическая форма ДЦП. Следует отметить, что хотя основной акцент будет сделан на гидротерапии, авторы также пропишут упражнения для выполнения дома родителями пациента. Трудности в управлении этим случаем в основном касались начального общения и построения доверительных отношений между терапевтом и пациентом, а также недостатка уверенности у пациента при начале ходьбы без своей ходунки. Все эти трудности разрешились сами собой, когда пациент более привычным отношением к терапевту и уверенность в ее предписанных упражнениях улучшилась.

Следующие случаи предоставляют описание, почему акватерапия была определена как подходящее и основанное на доказательствах вмешательство для ребенка с ДЦП. Согласно исследованию Рустаи, Бахарлуи, Азади и Фрагала-Пинкхема^[7], плавучесть акватерапии облегчает выполнение движений детям с легкими или умеренными ограничениями в сравнении с упражнениями вне воды. Выполнение упражнений, таких как ходьба в воде, улучшает осевое выравнивание суставов и предоставляет возможность выполнять движения, такие как прыжки и бег, которые могут оказывать более сильное воздействие на суставы^[7]. Кроме того, ходьба в воде обеспечивает лучшее укрепление мышц за счет увеличенного сопротивления движению^[7]. Однако важно также вовлекать пациента и поощрять его активное участие. Келли и Дарра^[8], заметили, что свойства воды не только облегчают движения для детей с ДЦП, но и делают упражнения более интересными и мотивационными. Согласно обзору литературы от Рустаи и соавторов^[7], три из 11 найденных исследований специально были нацелены на участников младшего возраста (приблизительно 2-9 лет), из которых два продемонстрировали значительные изменения, измеренные с помощью Системы классификации грубой моторной функции (СКГМФ). Одно из исследований (с дизайном контрольного испытания) от Лая, Лю, Ян, Чэнь, У и Чан^[1], установило, что группы с педиатрической гидротерапией демонстрировали более высокий средний показатель по СКГМФ по сравнению с контрольной группой и получили более высокие баллы по шкале удовольствия от физической активности по сравнению с контрольной группой после лечения. Методика проведения этих исследований различалась: от индивидуальных сеансов до групповой терапии, однако большинство использовало соотношение один инструктор на одного ребенка^[7]. Таким образом, в данном клиническом исследовании будет следовать соотношение один терапевт на одного ребенка. Рустаи и соавторы^[7] также обнаружили, что продолжительность сеансов может влиять на улучшение, измеряемое с помощью СКГМФ, независимо от интенсивности лечения. Например, авторы рекомендуют сеансы длительностью 45 минут или дольше, поскольку сеансы, продолжающиеся 30 минут или меньше, не показали улучшения в общем балле по СКГМФ. Это оставалось истинным даже когда проводились более интенсивные упражнения. Поэтому в данном клиническом исследовании также будет акцентировано внимание на терапевтических сеансах, длительностью не менее 45 минут. Следует отметить, что данное исследование представляет собой вымышленный профиль, созданный авторами исключительно в образовательных целях.

Характеристики клиента

Пациентка — четырехлетняя девочка, у которой был диагностирован спастический диплегический церебральный паралич при рождении. Она родилась преждевременно. Пациентка имеет аномальный паттерн походки и слабый контроль туловища, ранее имели место вмешательства для улучшения баланса, контроля туловища и обучения с ходунками. В настоящее время она использует четырехколесные ходунки с поддержкой предплечья и переросла свою ортопедическую обувь. Помимо оценки походки, авторами ставятся цели обновить текущую домашнюю программу упражнений пациентки и оценить целесообразность гидротерапии.

Пациентка страдает от эпилепсии (контролируемой с помощью лекарств), у нее легкое Синдром дефицита внимания с гиперактивностью и она носит очки по рецепту. Она имеет регулярное последующее наблюдение за состоянием здоровьем с медицинским персоналом для наблюдения за ДЦП и эпилепсией.

Результаты обследования

Субъективные данные

Пациентке трудно передвигаться по менее доступным местам вне дома с помощью ходунков. В данный момент родители обеспокоены тем, что она начинает посещать детский сад осенью. Хотя она будет посещать полностью интегрированную, доступную государственную школу, ей будет значительно легче передвигаться без ходунков. Кроме того, у нее будет помощь от помощника преподавателя, а также индивидуальный учебный план, в котором будут описаны модификации и аккомодации на уроках физкультуры и мелкой моторики. Для пациентки очень важно иметь большую мобильную независимость, чтобы играть с одноклассниками; также она переросла свои текущие ортезы и нуждается в новых. Родители пациентки сообщают, что у нее низкая выносливость при ходьбе (необходимо использовать вспомогательные средства для ходьбы на дальние расстояния), проблемы с мочеиспусканием (функциональная инконтиненция из-за ограниченной силы и баланса при удержании сидячего положения) и легкий рефлюкс.

Объективные данные

Наблюдение

При наблюдении в спокойном стоячем положении у пациентки было замечено вальгусное положение коленей, ненормальное сгибание туловища и коленей, а также внутреннее вращение нижних конечностей. Анализ походки выявил стопо-ходящую походку, двустороннее сгибание бедер, приведение и внутреннее вращение, а также двустороннее уменьшение длины шага. У нее было чрезмерное сгибание коленей и плантарное сгибание лодыжек из-за спастичности или контрактур подколенных сухожилий и растяжителей стопы, а также общее снижение скорости походки. В верхних конечностях наблюдалось уменьшение размаха рук (более заметно с правой стороны), и она держала руки в положении 90-90 на протяжении всего цикла походки. Ее туловище также демонстрировало чрезмерное двустороннее смещение к опорной ноге на протяжении всего цикла походки.

Неврологическое тестирование

Неврологическая и сосудистая оценка пациентки выявила гиперрефлексию в верхних и нижних конечностях, при этом в нижних обнаружен клонус. Других значительных находок не отмечено.

Диапазон движений

Гониометрия была использована для измерения активного (AROM) и пассивного диапазона движений (PROM) пациентки. Верхние конечности пациентки находились в пределах функциональных границ, однако значения для нижних конечностей были значительны снижены:

• Разгибание колена: ограничено за счет ригидности при сгибании колена на 15°
• Тыльное сгибание стопы: ограничено за счет ригидности при плантарном сгибании стопы на 30° для AROM; достигнуто 0° в PROM
• Разгибание бедра: ограничено за счет ригидности при сгибании бедра на 5°

Классификации, специфичные для состояния

Система классификации крупных моторных функций (GMFCS) была использована для описания моторной функции пациентки и различения ее функциональных возможностей, качества движения и потребностей в вспомогательных технологиях. Пациентка могла ходить в большинстве условий и подниматься по лестнице, держась за перила. Она испытывала трудности при ходьбе на дальние расстояния без вспомогательных средств и при удержании равновесия на неровной поверхности и склонах. Она имела минимальные возможности для выполнения крупных моторных навыков, таких как бег и прыжки, в основном из-за плохого AROM и нарушений равновесия. Родители отметили, что ей трудно передвигаться в многолюдных местах или тесных пространствах. Из-за всех этих факторов пациентка была отнесена к уровню GMFCS II.^[9]

Система классификации мануальных способностей (MACS) была использована для наблюдения за навыками мелкой моторики пациентки, чтобы понять, как она справляется с предметами в повседневной деятельности и определить ее потребность в помощи или адаптации для выполнения ручных задач в повседневной жизни. Пациентка была наблюдаема при выполнении следующих задач: открытие коробки с пазлами, высыпание содержимого коробки на стол, манипуляции с кусочками пазлов и их укладывание обратно в коробку, закрытие и открытие застежки-молнии, застегивание и расстегивание куртки, питье из чашки, использование ложки для захвата пищи, забивание колышков игрушечным молотком и укладывание шариков в банку. Кроме застегивания рубашки, пациентка могла справляться с предметами и завершать задачи, хотя и с замедлением скорости, координации и точности. Эти результаты привели авторов к выводу, что пациентка соответствует уровню MACS II.

Система классификации коммуникативных функций (CFCS) была использована для классификации эффективности повседневных коммуникативных навыков пациентки. Родители пациентки сообщили, что их дочь эффективно общается с знакомыми людьми, такими как друзья и семья, но испытывает трудности в общении и взаимодействии с малознакомыми или незнакомыми людьми во многих условиях. Это было заметно в начале оценки, так как пациентка была очень застенчивой и неохотно говорила или участвовала без подсказок от родителей. Тем не менее, к концу оценки пациентка раскрылась и стал лучше в плане коммуникативных навыков. Эти наблюдения привели авторов к выводу, что пациентка соответствует уровню CFCA III.

Функциональные измерения результатов

Клиническое впечатление

4-летняя девочка, диагноз - спастический диплегический церебральный паралич. Соответствует уровню GMFCS II. В настоящее время для длинных расстояний она использует 4WW. Соответствует уровню MACS II. Верхние конечности затрагиваются только при выполнении заданий на мелкую моторику. Она бы выиграла от занятий с физическим терапевтом, чтобы улучшить походку, баланс и контроль туловища, чтобы она могла самостоятельно посещать полный курс детского сада. Прогноз благоприятный, ожидается улучшение списка проблем физиотерапии с использованием гидротерапии, тренировок на беговой дорожке и обновленной программы упражнений дома.

Список проблем, которые необходимо решить с помощью физиотерапии:

• Атипичная постуральная поза
• Стопо-ходящая походка с значительным отсутствием контроля туловища
• Слабость нижних конечностей
• Повышенный тонус и спастичность у:
  • Растяжителей стопы
  • Подколенных сухожилий
  • Приводящих мышц бедра и внутренних ротаторов
• Проблемы с равновесием
  • Снижение толерантности к внешним нарушениям
  • Снижение равновесия на одной ноге и в узких стойках

Физиотерапевтические вмешательства

Подробности вмешательства гидротерапии^{[1][7][8][12][17][18]}: стоя на мелководье бассейна, при необходимости с использованием спасательного пояса; отметим, что большинство деятельностей вмешательства основано на играх^[19]

Разминка (10 мин.):

• «Саймон говорит»: активные упражнения на полный объем движений (AROM), включая шейный, плечевой и нижние конечности, затем переход к движениям всего тела
• «Игра в зеркало»: ребенок и физиотерапевт (PT) по очереди играют роль зеркала и человека, подражая медленным движениям друг друга
• «Следуй за лидером»: ребенок выступает в роли лидера и проводит физиотерапевта через движения по своему выбору

Сила, кардио и баланс (20 мин.):

• «Замороженная игра» с музыкой: составные (многосуставные) движения для кардио/силы
  • Отжимания от бортика бассейна, удары ногами, держась за край бассейна, прыжки, танцы и т.д.
  • Замрите, когда музыка остановится; каждое несколько стопов меняйте движение
• 

  Физиотерапевт выполняет вращение внутренней части ноги (техника Ватсу) с 4-летним клиентом с церебральным параличом^[18]
  Манипуляции для достижения и контроля корпуса:
  • Игра с водными игрушками (лейками, лодками, мячами, плавающими фигурами) для тренировки досягаемости, ходьбы, контроля корпуса; поощряйте движение в воде с игрушками
• «Развлекательный баланс»
  • Попробуйте лечь на живот, сесть и/или встать на плавающей доске, плавающей лапше и мяче

Растяжка и охлаждение (15 мин.):

• «Ватсу» с музыкой: для расслабления и ROM

Результат

У пациентки наблюдалось изменение на 13 баллов по шкале PBS (до вмешательства: 42/56, после вмешательства: 55/56), что существенно снижает вероятность падения. С минимально клинически значимой разницей (MCID) в 2 балла по шкале MAS,^[20] ее спастичность также была значительно снижена с обеих сторон за 10-недельный период:

• Подколенные сухожилия (MAS до: 4, после: 2)
• Четырехглавая мышца бедра: (MAS до: 3, после: 1)
• Сгибатели бедра (MAS до: 4, после: 1)
• Подошвенные сгибатели (MAS до: 4, после: 2)

Начиная с 6 недели, у пациентки также была заметно увеличенная длина шага и повышенная скорость ходьбы. Это, вероятно, способствовало снижению времени на 5,1 секунды в ее тесте TUG и сокращению на 60,9 м в тесте 6MWT с использованием ее новой вспомогательной обуви. Хотя для 2 уровня GMFCS при ДЦП MCID не установлена, минимально выявляемое изменение составляет 47,4 м для детей с ДЦП на уровне GMFCS III^[21]. Следовательно, можно предположить, что снижение спастичности и увеличение ROM в нижних конечностях оказало положительное функциональное воздействие на походку пациентки, что привело к увеличению ее способности к мобильности и передвижению.

Соответственно, пациентка также наблюдала улучшения на 11 баллов (MCID 6)^[22] в TCMS, в частности, в динамическом сидении и динамическом достижении. Эти изменения были замечены в уменьшении отклонения туловища пациентки при ходьбе. Также было заметно меньшее колебание туловища при ходьбе, поскольку распределение веса казалось равномерным при контакте ступни с землей, а плечи пациентки оставались над бедрами.

Кроме того, необходимо направить пациента к другим медицинским специалистам, чтобы решить аспекты функционирования пациентки, которые вмешательство ЛФК не может непосредственно улучшить:

• Направить к терапевту для улучшения мелкой моторики и туалетного навыка
• Направить к протезисту для изготовления новой ортопедической обуви, так как она переросла текущую пару
• Направить к логопеду для улучшения общения с незнакомыми людьми

Обсуждение

Четырехлетняя пациентка с диагнозом спастическая диплегия при ДЦП была направлена на физиотерапию, чтобы подобрать новую вспомогательную обувь и подготовить пациента к поступлению в детский сад осенью. Пациентка имела плохой баланс, ограниченный ROM и умеренную или тяжелую гипертоничность в подошвенных сгибателях, сгибателях бедра, аддукторах и подколенных сухожилиях. Эти признаки увеличивали риск падения пациентки и, казалось, ограничивали её грубую моторную функцию, передвижение и функцию походки. Цели реабилитации включали: улучшение баланса для снижения риска падения, уменьшение спастичности и тонуса, улучшение AROM и выносливости при ходьбе, чтобы пациентка могла ходить в школу и играть с другими детьми.

Гидротерапия была выбрана как подходящее вмешательство для улучшения симптомов пациентки и снижения её ограничений в функциональной активности и участии. Данные показывают, что выполнение упражнений, таких как ходьба в воде, может: улучшить выравнивание суставов, снизить нагрузку, что позволяет выполнять более интенсивные упражнения, такие как бег и прыжки, увеличивать силу и облегчать движение^[7]. Хотя есть более сильные доказательства в поддержку тренировки на беговой дорожке, пациентка имеет более значимую связь с плаванием, находя его веселым и мотивирующим. Гипотеза авторов заключалась в том, что две 45-минутные сессии гидротерапии в неделю в течение 10 недель окажут клиническое влияние на спастичность, баланс и функциональную подвижность пациентки. После вмешательства дистанция передвижения пациентки увеличилась, и ее улучшения в балансе существенно уменьшили риск падения.

Более широкие последствия вмешательства гидротерапии могут распространяться на другие состояния, которые сопровождаются спастичностью, включая рассеянный склероз^[23], травмы спинного мозга^[24] и инсульт^[25]. Управление будет варьироваться в зависимости от особенностей развития каждого индивида и их функциональной классификации по болезни.

Ссылки