Аннотация
Это исследование случая 73-летнего мужчины, которому была проведена правосторонняя транстибиальная ампутация из-за дисваскулярности его правой нижней конечности. Этот пациент был на амбулаторном приеме у врача только дважды; однако обсуждаются его демографические данные и результаты обследования, а также план его реабилитации. Также представлено дальнейшее обсуждение реабилитационного потенциала и планирования пациента.
Ключевые слова
пожилой, диабетик, транстибиальная ампутация, физиотерапия, реабилитация
Характеристика пациента
Пациент — 73-летний пенсионер, бывший рыбак. Он поступил с правосторонней транстибиальной ампутацией через 3 недели после операции из-за прогрессирующей дисваскулярности, вызванной периферическим сосудистым заболеванием. До операции отмечались перемежающиеся хромоты, и за неделю до операции его подвижность составляла 15 метров без хромоты, после чего он вынужден был остановиться из-за ишемической боли. Из анамнеза следует, что у пациента диабет 2 типа (ДМ2) (контролируется диетой), тотальная замена левого коленного сустава (TKR), хроническая сердечная недостаточность (стадия 1), фибрилляция предсердий, двусторонний целлюлит и язвы нижних конечностей, из-за чего он часто посещает клинику для диабетической стопы.
Пациент живет в одноэтажном доме с женой, которая здорова и способна о нем заботиться. Кроме того, его внучка живет рядом и приходит к ним каждый вечер. У него нет особых хобби, но он активно волонтерил в благотворительном магазине. Ранее он был независимо подвижен с тростью на короткие дистанции (около 150 м) 3 месяца назад и был независим в повседневной деятельности (ADL). Сейчас он самостоятельно передвигается на инвалидной коляске.
Результаты обследования
Пациент сообщил, что испытывает минимальные фантомные ощущения, но лишь изредка испытывал резкую боль ночью (VAS: 8/10); сохраняется некоторый фоновый хирургический болевой синдром (VAS: 2/10). Он принимает габапентин и парацетамол как обезболивающие. Это была первая амбулаторная встреча у врача после ампутации. Пациент сообщил, что выполнял упражнения и растяжки, назначенные физиотерапевтом, когда он находился в больнице; у него не было проблем с использованием инвалидной коляски. Однако для большинства повседневной деятельности ему требовалась помощь жены.
Пациент ранее активно работал волонтером в сообществе; однако теперь он не мог этого делать из-за плохой подвижности. Пациент и его семья стремятся восстановить подвижность с помощью протеза. При наблюдении в сидячем положении в инвалидной коляске у пациента была хорошая осанка, ничего необычного (NAD) не обнаружено.
При наблюдении в лежачем положении отмечена сгибание правого колена на 5 градусов, и более ничего необычного не обнаружено. Сенсорные функции — все в норме. Объем движений правого тазобедренного сустава: разгибание -5; отведение 25; приведение 15; наружная ротация 20; все со стеснением при конечном движении. Объем движений правого коленного сустава: разгибание 5 со стеснением при конечном движении. В остальном объем движений нижней конечности был нормальным. По силе мышц: правая нижняя конечность 4/5 по всем плоскостям движений по шкале Оксфорда; в остальном ничего необычного не выявлено. Модифицированный тест Томаса положителен на правой стороне. Оценка индекса мобильности после ампутации (Gailey et al., 2002) составила 13/47. Рана заживала, но была болезненной.
Клиническая гипотеза
На основании результатов обследования у пациента возникли несколько ключевых проблем после ампутации, и это были боль, контрактура правого колена, правосторонний остеоартрит бедра, слабость разгибающих мышц правого бедра и общая слабость мышц колена. Эти проблемы были вызваны снижением уровня активности после ампутации (переход на инвалидную коляску), его сопутствующими заболеваниями. Хотя он сообщал, что выполняет упражнения для физиотерапии, возможно, он делал это неправильно, что привело к контрактуре. Другие относительно незначительные проблемы включают: болевой синдром вокруг раны, небольшое подтекание из раны из-за сдавливания носка-стягивателя, небольшая опухоль остаточной конечности.
Интервенция
Пациенту напомнили об уходе за остаточной конечностью, включая как чистить и контролировать рану, управление фантомной болью, а также массаж рубцовой ткани для уменьшения сращений вокруг области раны и уменьшения болезненности. Физиотерапевтические упражнения были пересмотрены с пациентом.
Ранее, во время острого пребывания в больнице после операции, сосудистый физиотерапевт уже вводил некоторые простые упражнения в стационаре. Пациенту были назначены и обучены физиотерапевтическим упражнениям, следующие после транс-тибиальных упражнений (PIRPAG, 2004), которые включали: статическое квадрицепсовое упражнение, подъем прямой ноги, внутренний диапазон квадрицепсов, приведение бедра с сопротивлением, внешний диапазон квадрицепсов, растяжка сгибателей бедра, мостик, сгибание и разгибание бедра в положении на боку, приведение бедра в положении на боку и сгибание колена в положении лежа на животе. Программа упражнений акцентировала необходимость восстановления силы мышц бедренного разгибателя и глобальных мышц колена, а также восстановления полного объема движений.
Пациенту был назначен пневматический дефибриллятор после ампутации (PPAMaid) для практики нагрузки на правую сторону и уменьшения отека. Пациенту показали, как надевать и снимать аппарат; упражнения с переносом веса и шаговые упражнения между параллельными брусьями были выполнены. Пациент был неподготовлен к нагрузке на правую сторону, но его состояние улучшилось с устными подсказками. Инициирование сгибания бедра было быстрым, но контроль отсутствовал. Постановка ног при шаге была плохой и требовала физической помощи для направления шага. В конце сеанса была вызвана медсестра по вопросам жизнеспособности тканей для перевязки.
Результаты
На следующем приеме (через 3 дня) также было проведено физическое обследование для мониторинга. Хотя все объективные показатели остались прежними, теперь пациент ощущает уверенность во всех рекомендациях физиотерапии, и конечное ощущение движений суставов стало немного более свободным.
Пациент теперь мог горизонтально переносить вес между параллельными брусьями и smoother сгибать правое бедро. Постановка ног при шаге все еще требовала ручного руководства, но пациент контролировал движения лучше и точнее ставил ногу. Однако боль вокруг остаточной конечности увеличилась до 4/10 (VAS) в покое, а иногда возникала резкая боль 8/10 (VAS). Фантомные ощущения могли обостряться, вызывая резкую боль и ощущение, что "конечность" все еще на месте; в остальном сенсорные функции оставались неповрежденными.
Пациент активно участвовал в физиотерапии и сохранял позитивный настрой на протяжении всего времени. Он все еще хотел научиться ходить на короткие расстояния как участник сообщества. Он также решил бросить курить, и был направлен к специалисту по прекращению курения.
Обсуждение
Этот мужчина — типичный случай пожилого пациента-диабетика с ампутацией. Зачастую у пожилых пациентов с ампутацией имеются сопутствующие заболевания, которые ограничивают их реабилитационный потенциал, такие как сердечно-легочные заболевания, длительный период курения и слабая подвижность до ампутации. Этот мужчина имел контрактуры правого колена и бедра, а также слабость разгибателей бедра, вызванные неподвижностью, вызванной болью и снижением подвижности.
Упражнения играют важную роль в поддержании функции объема движений и укреплении для использования протеза на более поздних этапах, путем повторного тренировки мышц и улучшения их длины[1]. Couture и др.[2] показали значительное снижение участия в досуговых мероприятиях, но значительное увеличение удовлетворенности физическим состоянием для популяции с ампутацией.
Популяция с ампутацией имеет гораздо более низкий уровень активности по сравнению с национальной среднестатистической и рекомендованным уровнем активности для поддержания благополучия[3], где психосоциальные факторы, такие как образ тела и адаптация к окружающей среде, ограничивают их уровень активности.
Dean и др.[4] утверждают, что мотивация является основной преградой для участия пользователей протезов в физической активности, упражнениях и спорте; наличие сильной воли и способности позитивно думать на ранних этапах реабилитации действительно имеет значение. Некоторые пациенты могут недооценивать усилия и не осознавать свои физические ограничения из-за ампутации; позитивный настрой по-прежнему является одним из ключей к успешной реабилитации.
Список литературы
- ↑ British Association Charted Physiotherapists Amputee Rehabilitation (BACPAR), (2012).
- ↑ Couture M, Caron CD and Desrosiers J. (2010) Leisure activities following a lower limb amputation. Disabil Rehabil, vol.32 (1), pp.57-64.
- ↑ Kars C, Hofman M, Geertzen J, Pepping G and Dekker R. (2009) Participation in sports by lower limb amputees in the Province of Drenthe, Netherlands. Prosthet Orthot Int, vol;33(4), pp.356-367.
- ↑ Dean S., Burns D., McGarry A. and Mutrie N. (2012) Motivations and barriers to prosthesis uesers participation in physical activity, exercise and sport: a review of the literature. Prosthet Ortho Int, vol.36(3), pp.260-269
- ↑ Evidence Based Clinical Guidelines for the Physiotherapy Management of Adults with Lower Limb Prostheses.
- ↑ Gailey, R.S., Roach, K.E., Appllegate, E.B., Cho, B., Cunniffe, B., Licht, S., Maguire, M. and Nash, M.S. (2002) The Amputee Mobility Predictor: An Instrument to Assess Determinants of Lower-Limb Amputee's Ability to Ambulate. Arch Phys Med Rehabil, 83, pp.613-627