Исследование случая - Позднее начало средней болезни Альцгеймера

Аннотация

Характеристики клиента/коморбидность: Мэри Джонстон - 80-летняя женщина, у которой был диагностирован поздний альцгеймер (LOAD), живет одна и была направлена ее семейным врачом для оценки и улучшения баланса после падения, произошедшего за 6 месяцев до этого, вызвавшего необходимость операции на бедре. Этот перелом мог быть связан с ее остеопорозом, который был диагностирован после падения.

Фенотип заболевания/результаты осмотра: Умеренная стадия, с когнитивными симптомами, а также ограничивающими физиологическими симптомами, такими как забывчивость, раздражительность и проблемы с походкой. Был собран полный субъективный и объективный анализ, и были обнаружены ограничения в балансе, скорости походки и силе.

Оценочные меры: Использовались оценочные меры шкала баланса BERG (BBS), тест "сидение-вставание" за 30 секунд (30CST) и тест на 6-минутную ходьбу (6 MWT).

Список проблем: Проблемы были структурированы вокруг международной классификации функционирования, инвалидности и здоровья (ICF) и сосредоточены на ограничениях в балансе, скорости походки и силе.

Клиническая гипотеза/впечатление: Диагноз пациента: плохая подвижность и функция из-за общей слабости нижних конечностей вместе с легким дефицитом баланса, связанным с диагнозом LOAD. У нее средний прогноз с физиотерапией, и она может извлечь из нее пользу, сосредоточившись на силе мышц, аэробной выносливости и скорости ходьбы, чтобы помочь улучшить повседневную активность, участвовать в социальных мероприятиях за пределами дома и поддерживать как можно больше независимости как можно дольше.

Интервенция: Были назначены силовые упражнения на сопротивление (60 минут, 3 подхода по 15 повторений каждого упражнения с использованием среднегодно резистентности эластичной ленты 3 дня в неделю в течение 4 месяцев) и аэробная программа ходьбы (45 минут за сеанс, 4 раза в неделю в течение 4 месяцев с интенсивностью 40% резерва сердечного ритма (HRR) с постепенным прогрессивным увеличением до 80% HRR). Поскольку имеется противоречивое доказательство включения виртуальной реальности в лечение пациентов с умеренным Альцгеймером, возможно, стоит включить ее в лечение, если технологии и ресурсы доступны. Однако, возможно, это не принесет никакой пользы.

Результат: Пациентка имела клинически значимое улучшение по шкале BBS на 3 балла. Теперь она может выполнить 2 полных сидения-за-сты-ли за 30 секунд без использования рук для поддержки. Однако мы не можем сделать вывод, является ли это улучшение клинически значимым из-за отсутствия исследований в этой популяции. Наконец, она не добилась улучшения в пройденной дистанции, но продемонстрировала повышение уверенности во время теста.

Общие медицинские специалисты, участвующие в уходе: Было рекомендовано обратиться к эрготерапевту, нейропсихологу и социальному работнику.

Введение

Альцгеймер является формой деменции, которая влияет на когнитивные функции, такие как память, рассуждение и поведение. По мере прогрессирования заболевания симптомы становятся все более изнурительными и нарушают повседневную деятельность^[1]. Литература показывает, что мультимодальная физическая нагрузка в сочетании с сопротивлением, аэробной активностью, балансировкой, гибкостью примерно 60 минут в день, 2-3 дня в неделю, эффективна для улучшения различных аспектов физического функционирования^[2]. Кроме того, было выявлено сильное доказательство в поддержку физической нагрузки для улучшения силы, длины шага, баланса, подвижности и выносливости ходьбы в популяции с легким и умеренным когнитивным нарушением и деменцией^[2].

Этот случай демонстрирует Мэри Джонстон, пациентку с поздним альцгеймером на умеренной стадии, с когнитивными симптомами, включая забывчивость, спутанность, депрессию, раздражительность, трудности с планированием и решением проблем. Ее физические симптомы включают проблемы с походкой и повышенный риск падений. Этот случай документирует изменения в основных жалобах пациента в течение ее участия в 4-месячной программе физиотерапии.

Характеристики пациента

Демографическая информация: Мэри Джонстон - 80-летняя женщина, у которой был диагностирован поздний альцгеймер, в частности болезнь Альцгеймера (LOAD) в возрасте 75 лет. Недавно овдовевшая, она живет одна в своем двухэтажном кондоминиуме в течение 2 лет. Ее взрослые дети живут поблизости и часто ее навещают. Она замечает, что становится все более раздраженной, так как ей становится все труднее вспоминать предметы и выполнять действия^[3]. Поскольку Мэри склонна к блужданиям, она часто выходила из дома. 5 месяцев назад, во время блуждания, она упала за пределами своего дома и сломала левое бедро. С тех пор она прошла реабилитационную программу и теперь использует трость с одной точкой для перемещения и получает помощь от службы поддержки для уборки и приготовления пищи, и редко покидает дом. Она принимает донепезил уже 3 года, чтобы помочь с дефицитами памяти и вербального обучения, но заметила лишь небольшое улучшение симптомов^[4].

Фенотип заболевания: Болезнь Альцгеймера у Мэри является формой позднего начала деменции из-за Альцгеймера (LOAD). Это умеренная стадия, с когнитивными симптомами, включая забывчивость, спутанность сознания, депрессию, раздражительность, трудности с планированием и решением проблем. Физические симптомы включают проблемы с походкой и повышенный риск падений. Она также испытывает периодическую дезориентацию, так как склонна к блужданиям за пределами своего дома.

Результаты обследования

Субъективно:

• Испытывает трудности с запоминанием, что она делала в выходные, разговоров и имена людей
• Запутывается в том, где она находится или как попала в определенные места
• У нее проблемы с выражением мыслей как вербально, так и эмоционально
• Она чувствует разочарование, тревогу и депрессию из-за своей неспособности вспомнить информацию и/или выполнять повседневные задачи
• С трудом выполняет ежедневные задачи по уходу за собой и приготовлению пищи
• Часто блуждает и легко теряется
• У нее проблемы с удержанием равновесия, и она держится за объекты в доме во время ходьбы (стены, мебель и т.д.)
• Боль по шкале VAS: 1/10 в покое в левом бедре, с ходьбой: 3/10.
• Предостережения/Противопоказания: кратковременная память с путаницей в некоторых случаях, риск возбуждения.

Наблюдение:

• Усиленный кифоз в грудном отделе позвоночника → округлая спина
• Поза с наклоненной вперед головой.
• Затрудненные мелкие моторные навыки, включая удержание ручки при заполнении формы.
• Легкая дезориентация и путаница временами во время оценки.
• Стоя, стоит с широкой опорной базой

Активные движения (AROM):

• Ограничены внутренние и внешние ротации в плече
• Ограничено сгибание плеч в обе стороны.
• Ограничено разгибание и отведение левого бедра.
• Ограничено сгибание колена
• Все остальные диапазоны движений в пределах нормы.

Пассивные движения (PROM):

• Ограничено разгибание и отведение левого бедра
• Все остальные суставы в функциональных пределах.
• Нормальный тонус

Резистивное тестирование мышц (MMT):

Тест "палец-нос"

Тесты координации:

• Тест "палец-нос": симметричный и плавный в обе стороны
• Пятка-голень: симметричный и плавный в обе стороны
• Чередование движения руками и ногами: симметричный и может увеличивать скорость.

Дыхательная функция:

• Частота дыхания: 19 дыханий в минуту
• Наблюдается апикальный тип дыхания
• Модифицированная шкала Борга
  • В покое: 1/10
  • При нагрузке: 3/10
• Шкала одышки
  • В покое: 0/10
  • При нагрузке: 2/10

Итоговые показатели:

• Тест на баланс BERG: итоговая оценка 38/56
• Тест "Приседания за 30 секунд": Оценка 0 из-за необходимости использования руки при выполнении теста.
• 6 MWT: Пройдено 160 м за 6 минут с однопальцевой тростью.

Ходьба:

• Проверка с использованием помощи при ходьбе (однопальцевая трость)
• Медленная скорость ходьбы 0,61 м/с
• Уменьшение длины шага
• Нормальный ритм
• Широкая поддержка ногами
• Уменьшение раскачивания рук
• Наклоненое вперед положение

Остеопороз

Сопутствующее заболевание - Остеопороз: Сопутствующее заболевание определяется как наличие более чем одного отдельного состояния у человека^[5]. Одно исследование выяснило, что люди с болезнью Альцгеймера более склонны к падению, перелому бедра и имеют остеопороз^[6]. Кроме того, Мэри - 75-летняя женщина, которая пережила нормальные изменения, которые происходят в результате менопаузы. Менопауза вызывает гормональные изменения, в частности, быстрое снижение эстрогена, который обычно помогает поддерживать плотность костей^[7]. Таким образом, остеопороз мог стать способствующим фактором перелома бедра у Мэри, когда она упала на улице.

Список проблем

1. Структура и функции тела: Мэри имеет плохую походку и равновесие из-за снижения уровня активности, плохих когнитивных способностей и внимания.
2. Ограничения активности: Из-за недостатка мышечной выносливости и силы нижних конечностей, у Мэри возникают сложности с выполнением повседневных задач, таких как одевание, уход за собой и приготовление пищи. В частности, стояние на долгие периоды времени при принятии душа, а также приготовление пищи.
3. Ограничения в участии: Мэри чувствует себя социальной изоляцией и имеет ограниченные возможности участвовать в бингo. Это вызвано ее неспособностью поддерживать внимание и двойное задание, чтобы безопасно и эффективно пересечь главную улицу возле центра для пожилых.

Клиническая гипотеза/впечатление

Физиотерапевтический диагноз: Диагноз по физиотерапии Мэри - это плохая подвижность и функция из-за общей слабости нижних конечностей и легкого дефицита равновесия, связанного с диагнозом LOAD.

Прогноз: У Мэри прогноз умеренно положительный в связи с прогрессирующим характером ее основного диагноза LOAD. У Мэри есть финансовая возможность оплачивать поддержку и лечение физиотерапией, а также у нее есть близкая семья, которая оказывает поддержку при необходимости. Семья уже смогла адаптировать жизненное пространство для нужд Мэри, чтобы она могла продолжать жить дома. Однако недавно она пережила падение и перелом на улице, что ставит ее под угрозу снижения мобильности и мышечной атрофии. Кроме того, у нее есть когнитивные проблемы, влияющие на ее память, настроение и повседневные активности (ADLs), что может отрицательно сказаться на эффективности лечения физиотерапией.

Основываясь на этих факторах, она все еще может извлечь пользу из физиотерапии, фокусируясь на силе мышц, аэробной выносливости и скорости ходьбы, чтобы улучшить ADLs, участвовать в социальных мероприятиях за пределами дома и сохранять как можно больше независимость как можно дольше. Направления на трудотерапию, нейропсихологию и социального работника могут все помочь в комплексном лечении ее состояния. Хотя состояние Мэри превратилось в умеренное когнитивное снижение, существует множество вещей, в которых она все еще может участвовать, чтобы замедлить прогрессирование заболевания.

Вмешательство

Цели

Краткосрочные цели:

1. Мэри будет предоставлен комплекс упражнений на укрепление, чтобы позволить ей стоять на одной ноге для улучшения ее показателя BERG и снижения риска падений и последующих травм в течение четырех недель.
2. С помощью предписанной программы укрепления мышц Мэри увеличит свою силу и выносливость нижних конечностей, чтобы повысить уверенность в независимом выполнении bADLs, в частности, задач по уходу за собой, в течение четырех недель.
3. Улучшить скорость походки Мэри с помощью упражнений, ориентированных на походку, что будет измерено через 6MWT, тем самым улучшив мобильность Мэри и ее возможность посещать Центр для пожилых для игры в бингo в течение четырех недель.

Долгосрочные цели:

1. Мэри увеличит свой общий балл по шкале баланса BERG на пять баллов (чтобы достичь минимально значимого изменения) с помощью различных упражнений на баланс и укрепление, предоставленных и прогрессивно усиливаемых физиотерапевтом в течение четырех месяцев.
2. Мэри продолжит работать над упражнениями на укрепление, сосредоточенными на статической нагрузке для развития выносливости, необходимой для самостоятельного приготовления пищи в своевременной манере, что позволит снизить стресс, который Мэри испытывает при готовке, и уменьшить нагрузку на ее опекуна в течение четырех месяцев.
3. Повысить уверенность Мэри в том, чтобы участвовать в игре Бинго в Центре для пожилых, сочетая упражнения, связанные с походкой, для улучшения ее скорости, что увеличит вероятность ее участия в вечере Бинго в течение четырех месяцев.

Программа вмешательства:

1. Программа упражнений на сопротивление для укрепления мышц как верхней, так и нижней частей тела x 60 минут/3 подхода по 15 повторений каждого упражнения x ориентированы на грудь, бицепсы, трицепсы, плечо, разгибатели колена, мышцы-абдукторы и аддукторы, и мышцы голени x эластичная лента среднего уровня сопротивления x 3 дня в неделю в течение 4 месяцев^[2][8].
   • Упражнения на сопротивление показали не только увеличение силы участников, но и улучшение их баланса^[2].
2. Аэробная программа ходьбы x 45 минут за сеанс x 4 раза в неделю x в течение четырех месяцев.
   • Ей будет рекомендовано ходить с интенсивностью 40% от запаса мощности сердца (HRR) (это будет объяснено как умеренная интенсивность) и мы постепенно увеличим ее до 80% HRR по мере прогресса^[9].
   • Это упражнение может выполняться на беговой дорожке, чтобы обеспечить безопасную обстановку.
   • Включение для повышения скорости ходьбы Мэри, чтобы она могла участвовать в своих бингo мероприятиях.

Инновационные инструменты на основе технологий для улучшения подхода к вмешательству:

Как указано в кейс-стадии, проблемы с балансом могут быть основной физиотерапевтической проблемой у людей с начальной и средней стадией Деменции с началом болезни Альцгеймера (AD)^[10]. Особенно, поскольку у тех, кто диагностирован с AD, возрастает риск падений и последующих переломов тазобедренного сустава, что еще больше увеличивает их зависимость от других для выполнения ADL и передвижения^[6]. Таким образом, тренировка на баланс должна быть важным фактором в физической терапии для тех, у кого диагностирован LOAD. Специфическая инновационная технология, которую можно внедрить для дополнения традиционной тренировки на баланс - виртуальная реальность (VR).

Систематический обзор и метаанализ, проведенные Чжу и др., 2021^[11], проанализировали эффективность VR в отношении когнитивных функций, баланса и походки у людей с легким когнитивным нарушением и деменцией Альцгеймера. Это исследование показало, что VR имеет средний размер эффекта на когнитивные и моторные функции в целом, но не оказывает значимого влияния на визуальное пространственное восприятие или походку. Кроме того, VR оказал значительное влияние на людей с легкими когнитивными нарушениями в сравнении с неназначительным влиянием на тех, у кого есть AD, предполагая, что умеренные до тяжелые когнитивные нарушения, связанные с AD, могут препятствовать положительным эффектам VR на баланс. Таким образом, будет идеальным внедрить тренировку на баланс VR для тех, кто находится в группе риска развития AD, прогрессировавшего от MCI. Наконец, это исследование показало, что полу-погружающий или полностью-погружающий VR более эффективен, чем низкопогружающий VR. Другой систематический обзор, проведенный Йи и др., 2022^[12], подтвердил эти результаты, подтверждая, что умеренно-погружающий VR улучшает баланс тела у людей с AD. Поэтому, из-за противоречивых данных об эффективности VR у людей с умеренными стадиями AD, дополнение традиционного физиотерапевтического лечения с помощью VR может быть полезным, если ресурсы доступны, и пациент хорошо их переносит.

VR может быть эффективным подходом, поскольку он включает в себя как погружающие, так и интерактивные компоненты^[11]. Погружение пациента в виртуальную реальность действует как более безопасный метод выполнения реабилитационных упражнений в сообществе, вместе с добавленной возможностью предоставления множественных форм сенсорной обратной связи через внешнее оборудование для воссоздания среды реального мира^[11]. Это было продемонстрировано физиологически через увеличение ЭМГ в правой руке, в то время как участники наблюдали виртуальную руку, сделанную для движения с телом человека, и через увеличение частоты сердечных сокращений до виртуально проецируемой дыры в земле^[13][14].

Для дальнейшего чтения о VR, перейдите по ссылке: Виртуальная реальность как помощь памяти у когнитивно нарушенных пожилых людей

Результат

После первоначальной оценки Мэри было определено, что она будет получать четыре месяца физиотерапии на дому для решения проблем со слабостью нижней части тела, балансом и скоростью шага. После первых четырех недель ее функциональный статус изменился незначительно. Фактически, это принесло ей некоторый дискомфорт, такой как мышечная боль. Однако после 4 месяцев программы аэробной ходьбы и силовых упражнений основные функциональные показатели Мэри, включая мышечную силу нижней части тела, равновесие и скорость шага, изменились, несмотря на сохранение некоторых проблем с когнитивными процессами или памятью. Согласно шкале равновесия Берга, проведенной после программы лечения, ее результат улучшился с 38 до 41/56. Это свидетельствует о том, что она по-прежнему имеет высокий риск падения, но ее результат указывает на клинически значимое улучшение^[15]. Кроме того, теперь она может выполнить 2 полных перехода из сидячего положения в стоящее за 30 секунд без использования рук для поддержки, что указывает на то, что в настоящее время она уступает среднему уровню^[16]. Нельзя сделать вывод о том, является ли это клинически значимым улучшением из-за недостатка исследований данной популяции. Наконец, она не улучшила покрываемую дистанцию, но продемонстрировала увеличение уверенности во время теста. Основываясь на ее прогрессе и улучшениях за последние четыре месяца, Мэри следует продолжить физиотерапевтическое лечение по мере необходимости, чтобы помочь управлять прогрессированием нарушений опорно-двигательного аппарата, осанки и походки вследствие LOAD.

Некоторые нежелательные эффекты данной программы упражнений могут включать падения, повышенную усталость, головные боли и увеличение боли^[17][18]. Если у пациента возникнут побочные эффекты, программа упражнений может быть скорректирована несколькими способами. Во-первых, чтобы снизить риск падений, мы могли бы рекомендовать выполнять аэробные упражнения на беговой дорожке, чтобы обеспечить безопасную среду и уменьшить риск падений при выполнении упражнений, если у пациента есть на это возможность. Однако если у него нет ресурсов или средств для использования беговой дорожки, Мэри могла бы заниматься маршами на месте и постепенно переходить к ходьбе по мере улучшения. Если интенсивность программы окажется слишком большой для пациента, мы снизили бы общее время выполнения упражнений до 30 минут за занятие, так как это время все равно показало значительное улучшение для участников после выполнения программы упражнений^[2]. Также мы снизили бы ЧСС аэробных упражнений до 40%, пока она не восстановит свою толерантность к упражнениям, и как укрепляющий, так и аэробный протоколы могли бы быть сокращены до 2 раз в неделю, если это необходимо, при этом все еще оказывая значительное влияние на результаты пациента^[2].

Общие медицинские специалисты, участвующие в уходе:

1. Эрготерапевты: предоставляют повседневные инструменты и стратегии для повышения независимости и выполнения основных и инструментальных повседневных деятельностей (bADLs и iADLs), внедряя социальные и тренировочные вмешательства для улучшения сна и используя техники обучения без ошибок для помощи в напоминании о повседневных делах^[19].
2. Нейропсихолог: играет основную роль в диагностике и оценке симптомов у лиц с LOAD^[20]. Общая методика оценки когнитивных функций у пожилых людей с LOAD — это Монреальская когнитивная оценка (MoCA)^[20].Дополнительно, Мини-исследование психического состояния (MMSE) широко используется для оценки когнитивных функций, таких как внимание, память и язык^[20].
3. Социальные работники: могут предоставить помощь при выполнении основных повседневных деятельностей (bADLs) и обучении на привлечение близких людей к выполнению обязанностей по уходу за людьми с LOAD. Они могут также предоставить эмоциональную поддержку, а также физическую поддержку, помогая с домашними обязанностями, которые пациент не в состоянии выполнить. Например, они могут помочь с одеванием, дневным уходом или социальными активностями^[21]. Наконец, они могут работать в правовой сфере, помогая в назначении опекуна для пациентов с болезнью Альцгеймера и в размещении пациентов с болезнью Альцгеймера, живущих в обществе, в учреждение. ^[22]

Обсуждение

Люди с диагнозом позднего начала болезни Альцгеймера (LOAD) сталкиваются со многими проблемами, которые должны быть решены междисциплинарной командой медицинских работников. Как физиотерапевты, наша практика направлена на улучшение мобильности, функциональности и качества жизни пациентов путем вмешательств, связанных с методами, мануальной терапией и назначением упражнений. Эти проблемы — лишь малая доля того, с чем люди с LOAD сталкиваются ежедневно. Помимо дефицита мобильности и соблюдения режима упражнений, у людей с LOAD существуют негативные эффекты на память, мышление и поведение. Важно учитывать эти когнитивные снижения у людей с LOAD и назначать соответствующие направления. Помимо физиотерапии, медицинская команда, необходимая для лечения людей с LOAD, обычно включает эрготерапевта, нейропсихолога и социального работника. Каждый член команды предоставляет особое лечение и уход, которые будут полезны человеку с диагнозом LOAD. В дополнение к междисциплинарной медицинской команде, обученные люди, которые ухаживают за больными и члены семьи могут значительно уменьшить повседневный груз заботы, который испытывают люди с LOAD.

В заключение, людям с LOAD нужна многопрофильная команда медицинских специалистов, каждый из которых имеет индивидуальные цели для содействия поддержанию функций и предоставления стратегий для снижения груза заботы, который испытывают люди с LOAD. Общение между членами команды, а также другими ухаживающими, такими как члены семьи, абсолютно необходимо для обеспечения оптимального ухода за людьми с LOAD.

Ссылки