Исследование случая - Периферическое повреждение нервов верхней конечности в условиях катастроф и конфликтов

Заголовок

Множественный, открытый, перелом плечевой кости в средней части, управляемый с помощью внешнего фиксирующего устройства со подозрением на повреждение лучевого нерва, возможно, полученное во время первоначальной травмы или во время операции ^[1]

Благодарность Humanity and Inclusion за предоставление клинического случая, взятого из ранней реабилитации в условиях конфликта и катастроф..

Аннотация

Махмуду 26 лет, он мужчина, который получил проникающее ранение в заднюю часть правой руки, когда он был поражён куском металлической кровли во время штормовой силы ветра в циклоне 10 дней назад, что привело к множественному, открытому, перелому плечевой кости в средней части, требующему внешнего фиксирования, и теперь проявляется с подозрением на нейротмезис лучевого нерва, полученное либо в момент первоначального повреждения, либо во время операции.

Ключевые слова

Открытый перелом, Периферическое повреждение нерва, Лучевой нерв, Нейротмезис

Характеристики пациента

Предыстория

Десять дней назад двадцатишестилетний Махмуд получил проникающее ранение в заднюю часть правой руки, когда он был поражён куском металлической кровли во время штормовой силы ветра в циклоне, который обрушился на его островное сообщество. Он смог получить первичную медицинскую помощь в центральной больнице, где рана была очищена и был установлен внешний фиксатор для стабилизации множественного перелома плечевой кости в средней части. Поскольку его состояние здоровья в остальном было стабильным, он был выписан и ему предложили прийти для реабилитации как амбулаторному пациенту на следующей неделе для оценки раны и реабилитации.

Субъективная оценка

Субъективная оценка затруднена, так как Махмуд испытывает сильную боль и обеспокоен тем, что он не смог найти свою жену или двух детей с момента циклона.

Социальная история

В настоящее время проживает во временном убежище, организованном международной НПО, и посещает клинику один.

До циклона он содержал свою небольшую семью, обеспечивая такси-сервис в местной области.

Анамнез

У Махмуда нет медицинского анамнеза или проблем с подвижностью.

Текущее состояние

Махмуд сообщает о сильной боли (ВАШ 10/10) по задней части руки, в сочетании с онемением верхней части кисти, вокруг области большого пальца. Боль особенно сильна ночью, и он испытывает трудности со сном.

С момента травмы у него возникли трудности с движением правой руки, но он сообщает, что они стали более изолированными к разогибанию запястья и пальцев после операции. Хотя это затруднительно, Махмуд сообщает, что использует только левую руку, так как беспокоится о симптомах и думает, что что-то не так с правой рукой.

Результаты осмотра

Наблюдение

Пациент сидит с поддерживаемой правой рукой налево через своё тело (защитная поза).

Внешний фиксатор на правом плече с чистыми местами крепления и зажившей раной без признаков инфекции.

Незначительное опухание на правой кисти, но нормальная температура и цвет кожи по всей правой руке.

Чувствительность

Полная потеря чувствительности верхней части правого большого пальца. Все остальные области чувствительные, но с гипералгезией

Активное движение

Полное движение шеи и неповрежденной левой верхней конечности.

Движение правого плеча ограничено из-за жесткости и боли, но двигательная функция сохранена.

• Разгибание локтя, супинация предплечья, разгибание запястья, пальцев и большого пальца M0 (оценка силы мышц = 0 по шкале MRC).
• Все другие мышцы по правой верхней конечности M4 ограничены болью (оценка силы мышц = 4 по шкале MRC)

Пассивное движение

Жесткий конечный диапазон движений локтя, запястья, пальцев и разгибания большого пальца

Функциональная оценка

Не способен позиционировать правую руку для захвата какого-либо предмета с давлением

Клиническое впечатление

26-летний, праворукий пациент с многокомпонентным, открытым переломом средней части плечевой кости неработающей левой верхней конечности, управляемой с помощью внешнего фиксатора. Подозревается повреждение лучевого нерва, возможно полученное в момент первоначальной травмы или во время операции. Подозревается нейротмезис из-за местоположения и механизма травмы, полной онемения и потери движения в зоне распределения лучевого нерва.

Высокий уровень боли ограничивает возможности реабилитации в настоящее время, с продолжающимся потенциальным значительным влиянием на функции и психическое здоровье. Отсутствие активного разгибания запястья, пальцев и большого пальца ограничивает способность позиционировать руку для захвата объектов, несмотря на возможность сгибания пальцев. Значительный риск развития вторичных контрактур суставов, аллодинии и долгосрочного снижения функции.

Лечение

Цели

Краткосрочные

• Уменьшить боль и обеспечить надлежащее управление болью для улучшения сна.
• Улучшить способность точно оценивать пациента и улучшить способность пациента следовать плану лечения.
• Улучшить понимание пациентом функции периферических нервов и причин его текущих симптомов для улучшения доверия и позволения ему участвовать в его реабилитации без страха перед дальнейшим повреждением. Осведомить пациента о безопасности из-за потери чувствительности на задней части руки.
• Восстановить полный пассивный диапазон движений во всех суставах правой руки. Обеспечить шину для улучшения позиции запястья и обеспечения функционального захвата. Поощрить пациента использовать правую руку/руку без страха перед повреждением.
• Организовать повторное обследование в течение следующих шести недель, чтобы оценить любое свидетельство восстановления лучевого нерва; то есть нейропраксии или нейротмезиса.

Долгосрочные

• Эффективно разрешить или управлять нервной болью, если эта боль персистирует.
• Предотвратить сгибательные контрактуры в локте, запястье, пальцах и большом пальце, чтобы сохранить любую функцию и улучшить результат, если вторичная хирургия будет доступна в течение следующих двух лет, так как подозревается нейротмезис.
• Сохранять шину для помощи в функции.

Подход

• Советы по позиционированию для комфорта с поддержкой руки в поднятом положении для уменьшения вероятности опухания. Пациенту не следует поддерживать эту защитную позицию в течение длительного времени, так как существует риск сгибательной контрактуры.
• Советы по приему лекарств от нервной боли, как предписано, для улучшения возможности сна, управления реабилитацией и разрешения функционального использования руки и запястья.
• Техники десенсибилизации, как только начали принимать лекарства от нервной боли.
• Сплинт для разгибания запястья с советами регулярно удалять его, чтобы предотвратить потерю сгибания запястья.
• РОМ и Мощность: Научить функциональным захватам со сплинтом и поощрять использование правой руки.
• Пассивные и активные упражнения РОМ для лечения начальной жесткости, предотвращения контрактуры и укрепления неповрежденных мышц. Связь с медицинской командой для передачи доказательств повреждения лучевого нерва.
• Установить планы по срокам снятия внешнего фиксатора.

Образование

• Пояснение о повреждении лучевого нерва и нервной боли, так как пациент только осведомлён о переломе. Повторная оценка через 6–8 недель важна для определения нейропраксии или нейротмезиса, но пациент должен быть осведомлён о том, что вероятность долгосрочного повреждения высока.
• Доступ к лекарствам от нервной боли чрезвычайно важен для контроля сна и возможности соблюдать реабилитацию. Эти лекарства могут не действовать сразу же, но их эффект накопится со временем.
• Восстановление пассивного движения и предотвращение сгибательной контрактуры в локте, запястье, пальцах и большом пальце. Поддержание полного РОМ и мощности неповрежденных мышц не причинит вреда. Использование шины для кисти, чтобы помочь в функции и предотвратить контрактуру. Советы по регулярному снятию шины для проверки на наличие случайных точек давления (особенно в немой основе большого пальца) и обеспечения полного активного сгибания запястья. Продолжение упражнений по крайней мере три раза в день.

Результат

• После сеанса реабилитации Махмуд понял две части его травмы; перелом плечевой кости и повреждение лучевого нерва.
• Он понимает нервную боль, которую он испытывает, и у него есть план, как получать конкретные лекарства от нервной боли с медицинской командой.
• Махмуд будет работать над своим РОМ самостоятельно, теперь он больше не беспокоится о причинении большего вреда и хочет предотвратить любые дальнейшие осложнения.
• Он способен самостоятельно надеть шину на запястье и может увидеть, что теперь он может сжать кулак и захватывать предметы.
• Он понимает, что ему нужно вернуться в клинику для повторной оценки, чтобы увидеть, есть ли признаки восстановления нерва, но он осознает, что существует значительный шанс, что он не сможет активно разгибать локоть, запястье, пальцы и большой палец в долгосрочной перспективе.

Ресурсы

Ранняя реабилитация в условиях конфликта и катастроф, Humanity and Inclusion

Ссылки