Исследование случая паралича Белла

Резюме

Эта вымышленная презентация случая касается мисс Z, 30-летней женщины, занимающейся любительским бадминтоном, у которой была диагностирована паралич Белла, односторонний паралич лица с правой стороны. Мисс Z также беременна. Данное исследование проследит за пациенткой от начальной оценки, через последующие лечения и до выписки из её районной физиотерапевтической клиники. В создании программы реабилитации, ориентированной на цели пациента, лечение будет функциональным и значимым, что позволит интегрироваться в повседневную жизнь и улучшить качество жизни.

Введение

Черепной нерв (ЧН) VII, также известный как лицевой нерв, отвечает за произвольные движения лица, вкусовое восприятие передних двух третей языка, а также за контроль слюнных и слезных желез. Паралич Белла — это спонтанный односторонний паралич лица, вызванный нарушением ЧН VII. Хотя патология до сих пор плохо изучена, считается, что "инфекция, компрессия нерва и аутоиммунитет" могут играть роль ^[1]. Диагноз основывается на исключении других состояний, таких как инсульт, болезнь Лайма, опухоль и т.д.

Мононейропатия равномерно поражает как мужчин, так и женщин; она может проявляться в любом возрасте, однако средний и поздний возраст являются более распространёнными для её начала ^[1]. Кроме того, вероятность развития состояния повышается, если:

• Беременная ^[1]
• После вирусной инфекции респираторного тракта ^[1]
• Находится в состоянии иммунокомпрометации ^[1]
• Имеет сахарный диабет или гипертонию ^[1]

Это может привести к полному или частичному параличу в зависимости от того, поражены ли одна или две ветви лицевого нерва. Независимо от этого, данное состояние может вызывать следующее:

• Отсутствие способности произвольно сокращать лицевые мышцы
• Опущение угла рта ^[2]
• Невозможность закрыть глаз ^[3]
• Снижение секреции слюнных и слезных желез (сухость глаза) ^[3]
• Боль в области челюсти и/или уха ^[3]
• Нарушение вкуса ^[3]

Сложности в лечении и управлении этим случаем включали в себя отсутствие доказательств, поддерживающих физиотерапевтическое вмешательство. Кортикостероиды, противовирусные препараты и уход за глазами включены в клинические руководства по практике ^[4]. Обзор литературы по физиотерапевтическому лечению и управлению пришел к выводу, что физиотерапия не рекомендуется. Исследования её эффективности и рентабельности были недостаточными или неубедительными, ограничивая её включение в клинические руководства по практике ^[4]. Необходимы более крупные исследования с более высоким качеством, чтобы определить роль физиотерапии в лечении и управлении параличом Белла.

Целью этого вымышленного исследования случая является информирование физиотерапевтов о том, как распознать и лечить паралич Белла, делая процесс восстановления интересным, функциональным и значимым для пациента.

Характеристики клиента

Мисс Z, 30-летняя беременная женщина, любительница бадминтона, которая внезапно проснулась с неспособностью произвольно двигать правую сторону своего лица, включая невозможность закрыть правый глаз и лёгким опущением угла рта. Она пыталась объяснить своему мужу, что происходит, но ей не хватало моторного контроля, чтобы произносить слова. В панике он заметил у неё опущение лица и принял отсутствие контроля моторики за невнятную речь-- он подумал, что у неё инсульт. Вспомнив акроним, F.A.S.T., он вызвал скорую помощь. Однако, учитывая её состояние и исключительное здоровье, лечащий врач исключил инсульт как возможный диагноз. Он подумал, что признаки и симптомы мисс Z больше соответствуют параличу Белла, так как всё точно соответствовало 5-й степени по шкале Хауса-Бракмана для лицевого нерва. Ей были назначены кортикостероиды и направлены к неврологу, который подтвердил диагноз пареза Белла с помощью электроэнейрографии. Невролог направил её к офтальмологу, который выписал ей увлажняющие глазные капли и предложил ей носить солнцезащитные или защитные очки, чтобы предотвратить сухость и царапины роговицы. Офтальмолог посоветовал мисс Z заняться физиотерапией, чтобы она могла безопасно вернуться к бадминтону и повседневной деятельности без долгосрочных последствий.

Результаты обследования

Субъективное: При обследовании г-жа Z сообщает, что ей трудно передвигаться в более загруженных местах (например, на тротуарах и в магазинах) и играть в бадминтон, потому что она чувствует себя менее уверенно, уделяя внимание своей правой стороне; она считает, что отсутствие добровольного движения увеличивает риск получения травм, поэтому она старается быть настороже, постоянно поворачивая голову. Недостаток контроля над движениями приводит к трудностям в вербальной и эмоциональной коммуникации с другими, а также в приёме пищи. Она сообщает, что манипулирует ртом и щекой рукой, чтобы прокормить себя; она говорит, что чувствует ощущение. Вдобавок г-жа Z носит защитные очки и ежедневно использует увлажняющие капли, и она действительно считает, что они уменьшают раздражение в её глазах, однако ей трудно спать по ночам, потому что она не может полностью его закрыть. Побывав ранее на физиотерапии, она полагает, что это поможет ей восстановить самосознание и улучшить уверенность, чтобы преодолеть внутренние трудности, с которыми она сталкивается в своей ситуации.

Наблюдение: Ищите общую асимметрию лица ^[5]. Специально наблюдаемая асимметрия мигания и углов рта ^[5].

Оценка на Болезнь Лайма: Болезнь Лайма может быть причиной лицевого паралича. Иммуноферментный анализ (ELISA) — это надёжный тест на антитела, который можно использовать для диагностики болезни Лайма ^[4]. Результаты этого теста были отрицательными. (Оценено в больнице)

Магнитно-резонансная томография (МРТ): МРТ используется для исключения таких состояний, как инсульт и опухоль. Воспаление и отёк лицевого нерва указывают на паралич Белла ^[6]. Результат МРТ указал на паралич Белла. Не было указаний на инсульт или опухоль. (Оценено в больнице)

Тестирование роговичного рефлекса: Этот тест оценивает тройничный нерв V и лицевой нерв CN VII ^[7]. Чтобы выполнить этот тест, проинструктируйте пациента смотреть вверх и в сторону. Используя нить ваты и подходя в сторону от линии зрения пациента, легонько коснитесь ваты к роговице ^[7]. Положительный тест — отсутствие мигания и слезотечения глаза, который тестируется, и отсутствие мигания в глазу, который не тестируется ^[7]. Результаты этого теста были положительными.

Пальпебрально-околомоторный рефлекс (феномен Белла): Пальпебрально-околомоторный рефлекс — это рефлекс лицевого нерва ^[5]. Терапевт пытается пассивно закрыть пораженное глазное яблоко пациента. Положительный тест — движение глаз вверх ^[5]. Результаты этого теста были положительными.

Рефлекс круговой мышцы глаза: Этот рефлекс возникает при участии тройничного и лицевого нервов ^[5]. Лёгкое раздражение на лоб ^[5]. Положительный тест — непроизвольное мигание ^[5]. Результаты этого теста были положительными.

Тестирование лицевого нерва CN VII: Пациенту предписывается выполнить несколько мимических движений, таких как нахмуривание, улыбка, поднятие бровей, надувание щек, сжатие губ и крепкое закрытие глаз ^[5]. Оценивается способность пациента двигать лицевыми мышцами. Положительный тест — неспособность выполнить эти движения ^[5]. Результаты этого теста были положительными. Также спросите пациента, заметил ли он изменения в своих способностях к вкусу и слуху ^[5]. Результаты этого теста были положительными.

Результат лица по шкале House-Brackmann: Эта мера исхода оценивает признаки и симптомы лицевого нерва от уровня 1 (норма) до уровня 5 (тотальный паралич) ^[4]. Эта мера исхода используется для документирования текущей функции пациента и наблюдения за эффектами лечения со временем ^[8]. Результат оценки был уровень 5 (серьёзное нарушение функции).

Клиническое впечатление

После полного обследования г-жи Z было отмечено несколько аспектов её случая как субъективного, так и объективного характера, которые делают её кандидатом на физиотерапию. Ориентированное на пациента лечение включает в себя достижение заранее намеченных целей; в случае г-жи Z это связано с возвращением к спорту и функциональной деятельности. Хотя литература, поддерживающая физиотерапию в лечении лицевого паралича и соответствующей недостаточной иннервации мышц, не является сильной ^[4], г-жа Z мотивирована вернуться на корт для бадминтона. В настоящее время положительные тесты, описанные выше, представляют собой вызов для её визуального и пространственного восприятия. Таким образом, специфические для спорта вмешательства могут быть безопасно использованы в клинических условиях для улучшения состояния г-жи Z, что можно перенести на корт и в повседневную жизнь. Кроме того, приведённый ниже список проблем может помочь в направлении и отслеживании лечения:

Список проблем

• Отсутствие проприоцептивной осведомленности
• Уменьшенный контроль движений лицевых мышц
• Невозможность поднять брови
• Невозможность выполнения различных мимических движений
  • Например, улыбка
• Трудности с произношением
• Зрительное внимание/восприятие к правой стороне

Прогноз для паралича Белла описан в литературе; указывается, что «большинство пациентов с параличом Белла восстанавливаются нормально в течение 3 недель, с медицинским вмешательством или без него. Однако полное восстановление может занять до 9 месяцев в некоторых случаях, и до 30% пациентов остаются с осложнениями, такими как возможная унаследующая слабость лица или постоянная слезоточивость, требующие дальнейшей медицинской терапии» ^[9]. На основании этой информации, г-же Z будет рекомендовано обратиться за физиотерапией два раза в неделю в течение шести недель. Первые три недели будут сосредоточены на управлении болью и функциональном движении; последующие три недели будут в основном сосредоточены на возвращении к спорту и повседневной функциональной деятельности.

Интервенция

Перед направлением на физиотерапию, госпоже Z было назначено лечение кортикостероидами лечащим врачом в отделении неотложной помощи, так как она старше 16 лет и была пролечена в течение 72 часов с момента начала ^[4]. Ее диагноз был подтвержден с помощью тестирования электронейрографии (ENoG), проведенного ее неврологом. Лечение госпожи Z также включало уход за глазами и их защиту от офтальмолога. На физиотерапии госпожу Z лечили с помощью акупунктуры и упражнений в надежде ускорить ее возвращение к бадминтону и повседневной деятельности.

Цели лечения: Цели лечения госпожи Z включали возвращение к занятию бадминтоном через улучшение контроля мышц правой стороны лица, улучшение проприоцептивной осведомленности, пока зрение ухудшено из-за уменьшения слезотечения и защиты глаз, и уменьшение боли в области челюсти.

Программа управления: Госпоже Z проводилась акупунктура в надежде облегчить боль в правой челюсти. Клинические рекомендации не предлагают рекомендаций по физиотерапевтическому лечению, так как недостаточно доказательств по этой теме и/или низкое качество исследований, поддерживающих это ^[4]. Значительную роль в этом лечении играют предпочтения пациента, поэтому оно было включено ^[4]. Госпожа Z сильно предпочитала включение акупунктуры в ее программу лечения, и было показано, что она может поддерживать функцию лицевого нерва и уменьшать боль ^[4], поэтому была включена в ее программу лечения. Акупунктура также может психологически помочь госпоже Z, усилив ее вовлеченность в уход ^[4], поэтому это считалось ценным для планирования лечения. Нет доказательств, поддерживающих физиотерапию в отношении электро- и термотерапии, массажа, биофидбека или упражнений на лицо ^[4]. Хотя физиотерапия может не поддерживаться для функциональности мышц, проприоцепция имеет большое значение для госпожи Z и клиницистов, чтобы обеспечить ее безопасность и возвращение в спорт. Госпожа Z получила программу упражнений, которые она должна выполнять в защитных очках. Из-за уменьшенного зрительного восприятия, ей были даны упражнения, включающие стойку тандемом с закрытыми глазами, стойку на одной ноге с закрытыми глазами, проприоцептивное упражнение "часы" и бипедальный и тандемный баланс на босу-мяче с открытыми и закрытыми глазами. Ей также были даны упражнения для проприоцептивной подготовки верхней части тела, включая систему лазерного фонаря SenMoCOR для шейного проприоцепции и катание небольшого мяча по стене с использованием рук в различных позициях и написание различных слов. Хотя нет однозначных поддерживающих доказательств для физиотерапевтических упражнений, таких как зеркальный биофидбек для улучшения симметрии мышц лица, этот фидбек был включен в уход за госпожой Z. Результаты биофидбека для клинической практики неубедительны, но в нескольких исследованиях оказались положительными ^[10]. Госпожа Z ранее проходила физиотерапию из-за травмы колена и считала, что упражнения значительно способствовали ее выздоровлению. По этой причине было решено считать ценной включение упражнений в ее программу лечения. Функциональные тренировки также были включены в план лечения госпожи Z, такие как закрытие рта вокруг ложки при употреблении жидкости, как только некоторая моторная функция была восстановлена. Мы уменьшили угрозу, держа миску близко к губам, и постепенно увеличивали ее расстояние по мере того, как она приобретала больший контроль и уверенность в том, что могла есть без проливания.

Подходы к интервенции, техники, релевантные детали. В соответствии с практикой, основанной на доказательствах, примите во внимание доказательства исследований, состояние пациента, предпочтения и ценности, а также контекст/окружение лечения при определении ключевых элементов лечения. Лечение паралича Белла направлено на восстановление функции лица ^[4].

Исход

Для отчета и отслеживания боли в лице использовалась визуальная аналоговая шкала (VAS) при использовании акупунктуры в качестве вмешательства. Несмотря на нехватку литературы, поддерживающей эффективность ^[4], госпожа Z извлекла пользу из вмешательства. Независимо от того, связано это с психологическими или физическими факторами, 100-миллиметровая VAS в течение трехнедельного лечения показала клинически значимую разницу неделя за неделей.

Таблица 1: Исход акупунктуры, измеренный через визуальную шкалу диалога

Минимальная клинически значимая разница для показателя исхода VAS составляет 13,7 мм ^[11]. Было очень обнадеживающим увидеть, что боль уменьшилась на 45 мм в течение трех недель.

Прогресс основан на практике и комфортном/эффективном выполнении каждой задачи и использовался для отслеживания зрительных и проприоцептивных вмешательств госпожи Z. Использование вариации условий и интервальных временных интервалов, как в модифицированном клиническом тесте на сенсорное взаимодействие в балансе (mCTSIB), было уместным для принятия решения о переходе к более сложному упражнению. Ее улучшение отслеживалось через следующие упражнения: стойка тандемом с закрытыми глазами, стойка на одной ноге с закрытыми глазами, и бипедальный и тандемный баланс на босу-мячике с открытыми и закрытыми глазами.

Таблица 2: Исход тренировки баланса и проприоцепции

В целом, госпожа Z значительно улучшила баланс в течение своих физиотерапевтических вмешательств. Эти улучшения перенесутся на площадку, поскольку она продолжает работать над возвращением к занятиям спортом.

Паралич Белла требует многопрофильного подхода. Госпожа Z должна продолжать наблюдаться у офтальмолога для лечения симптомов, связанных с глазом. Происходящий из лицевого нерва, больший петровый нерв отвечает за контроль и производство слезообразования в глазах, а скуловая ветвь, которая снабжает круговую мышцу глаза, отвечает за закрытие глаза, так что для госпожи Z ее лицевой нерв претерпел некий тип повреждения и, следовательно, должна предпринимать необходимые меры по управлению сухостью глаза и снижению вероятности потери зрения в будущем. Кроме того, существует доказательства, что поддерживают взаимосвязь между лицевым параличом, в особенности параличом Белла, и эмоциональным стрессом, рекомендуется психологическая помощь и поддержка ^[13]. есть доказательства, которые подтверждают корреляцию между лицевым параличом, в частности, параличом Белла, и эмоциональным стрессом; рекомендована психологическая помощь и поддержка^[13]. у пациентов с 3-й степенью по шкале хаус-бракманна и выше риск депрессии, снижения качества жизни и понижения самооценки выше ^[14]. У госпожи Z лицевой нерв претерпел некоторые повреждения и, следовательно, она должна принять необходимые меры для управления своим сухим глазом и уменьшения вероятности потери зрения в будущем. Кроме того, имеются исследования, подтверждающие кореляцию между лицевым параличом, в частности параличом Белла и эмоциональным стрессом, рекомендуется психологическая помощь и поддержка ^[13]. У пациента с третьей степенью по шкале Хауза-Бракмана или выше больше риска развития депрессии, снижения качества жизни и самооценки ^[14]. Таким образом, в результате учитывая выше, мы рекомендуем госпоже Z обратиться к клиническому психиатру.

Обсуждение

Паралич Белла проявляется как постепенный односторонний паралич лицевых мышц, который возникает в результате сжатия лицевого нерва VII. Несмотря на то, что это состояние до сих пор плохо изучено, предполагается, что его этиология связана с инфекцией, сжатием нерва и аутоиммунной дисрегуляцией ^[1]. Диагноз ставится методом исключения более распространенных проблем, таких как инсульт, болезнь Лайма и опухоль. Когда эти проблемы исключены, для окончательного диагноза паралича Белла может использоваться электронейрография. В данном клиническом случае рассматривается 30-летняя беременная женщина, по имени г-жа З. Она является любительницей игры в бадминтон и была диагностирована с односторонним правосторонним параличом лицевых мышц (паралич Белла) с помощью электронейрографии. Получив инъекции кортикостероидов в отделении неотложной помощи, г-жа З начала посещать физиотерапию. Ее главной целью было вернуться к игре в бадминтон, улучшив функции правой части лица, проприоцептивную осведомленность и уменьшив боль в челюсти. Она прошла курс акупунктуры и выполнила план упражнений для улучшения функции лица и проприоцепции всего тела. Текущие данные не поддерживают использование физиотерапии для восстановления функции лицевых мышц у пациентов с параличом Белла ^[4]. Однако, поскольку она является более активной спортсменкой в бадминтоне, она была очень обеспокоена тем, как визуальные симптомы ее состояния могут повлиять на ее быстрое возвращение в спорт. Для ее безопасности были прописаны упражнения на проприоцепцию, чтобы компенсировать потерю зрения. Кроме того, у г-жи З была очень сильная пациентская предпочтительность для упражнений на функцию лицевых мышц и акупунктуры, поэтому они были включены в ее план лечения. Боль и равновесие оценивались в течение всего плана реабилитации. Боль уменьшилась на 45 мм в течение трех недель по результату шкалы VAS, где минимальная клинически значимая разница составляет 13,7 мм ^[11]. Кроме того, г-жа З заметно улучшила равновесие за 6-недельный период лечения. Она прошла путь от невозможности выполнения тандема стояния с закрытыми глазами до выполнения тандема баланса на босу с закрытыми глазами в течение 30 секунд. Это заметное улучшение в равновесии, несомненно, обеспечит более безопасное возвращение к игре в бадминтон. Хотя физиотерапия не показана для функций лицевых мышц у пациентов с параличом Белла, предпочтения пациентов и функциональные цели играют значительную роль в лечении. Симптомы могут мешать другим повседневным активностям, и стратегии компенсации могут быть обучены, чтобы помочь пациенту справляться с их состоянием. Важно отметить, что у пациентов с параличом Белла повышен риск эмоционального стресса частично из-за неспособности участвовать в повседневной деятельности и приятных мероприятиях ^[13]. Г-жа З была оценена по шкале House-Brackmann и по PHQ-9 на предмет повышенного риска депрессии, более низкого качества жизни и более низкой самооценки привлекательности ^[14]. В связи с этим, г-жа З будет направлена к психологу.

Ссылки