Содержание
Заголовок
Исследование случая трансфеморальной ампутации у полупрофессионального велосипедиста
Резюме
В этом случае рассматривается полупрофессиональный велосипедист, который потерял ногу из-за аварии на дороге. Исследование случая описывает процесс от первоначальной оценки до выписки и освещает основные проблемы, с которыми столкнулся пациент, цели, программу реабилитации и результаты.
Ключевые слова
Трансфеморальная; горе; велосипедист; фантомная боль в конечности; протезы; ампутант
Характеристики пациента
Пациент - 24-летний мужчина, который ранее был в отличной физической форме и не имел медицинских проблем. Он был полупрофессиональным велосипедистом и также работал в очень физически тяжелой работе в магазине велосипедов. Ранее он много месяцев тренировался для гоночного сезона, и велоспорт был в центре его жизни. Его сбил с велосипеда водитель грузовика, который был в состоянии опьянения. Ему была проведена экстренная трансфеморальная ампутация за три недели до первоначальной оценки автором.
Результаты обследования
Во время обследования пациент субъективно жаловался на боль, которую он испытывал. Он описывал боль как стреляющую в отсутствующую конечность, оценивая её на 7/10 по шкале VAS. Эту боль он испытывал прерывисто во время сна, она влияла на его реабилитацию и использование протезов. Также было очевидно, что он проходит через процесс горевания, который определяется как отрицание, гнев, торг, депрессия и принятие[1]. Он был очень зол по поводу того, что водитель грузовика, вызвавший аварию, был пьян, и он чувствовал, что его жизнь никогда не будет прежней.
Ранее он был высокофункциональным молодым человеком, полупрофессиональным велосипедистом и работал в веломагазине, что было очень физически требовательной работой. Его основной целью было возвращение к прежней жизни. Он самостоятельно справлялся с личной гигиеной, туалетом и одеванием и мог передвигаться с помощью костылей. Проблем с перемещением у него не было.
Объективно, его трансфеморальный культя и рана были в хорошем состоянии. Контрактур не было, и у него была полная амплитуда движений в области бедра и туловища. Сила бедра была снижена, особенно в области разгибания, приведения и внутренней ротации. Его основные мышцы были слабыми, и выполнение мостика было сложным. У него был очень хороший баланс в сидячей позе, а также движения таза, но его баланс в стоячем положении был плохим. Он мог переводить вес тела из стороны в сторону и вперед и назад. Его походка была очень асимметричной, с плохим разгибанием бедра, подниманием бедра и боковым сгибанием туловища.
Клиническая гипотеза
Основной проблемой, с которой столкнулся пациент в ходе реабилитации, была фантомная боль в конечности, нейропатическая боль, воспринимаемая в области тела, которой больше нет[2]. Эта боль влияла на его сон и программу реабилитации и оказывала негативное психологическое воздействие, добавляясь к уже измененному психологическому состоянию, поскольку он проходил через процесс горевания[1]. Он описывал боль как покалывание, спазмы и стреляющие боли в удаленной части конечности. Он находил эту боль не только ограничивающей, но и тревожащей, так как не мог понять, почему продолжает испытывать боль, где у него больше нет конечности.
Вмешательство
Было важно сотрудничать с врачом, чтобы прописать соответствующие лекарства для первоначального облегчения симптомов, но были и другие подходы, которые могли помочь. Пациенту было важно понять, что эта боль реальна и он её себе не воображает. Ему объяснили, что хотя конечности больше нет, нервные окончания в месте ампутации продолжают посылать болевые сигналы в мозг, заставляя мозг думать, что конечность все еще там.
Изначально был использован аппарат ТЕНС (транскутанного электронейростимулятора), чтобы попытаться облегчить боль. Также было важно массировать культю, продолжать программу реабилитации и носить эластичный чулок на культю, чтобы минимизировать изменения объема. Показано также, что интенсивность фантомной боли в конечности значительно снижается с использованием мысленного воображения[3], а зеркальная терапия может помочь устранить визуально-пропрецептивную диссоциацию в мозгу[2]. Следовательно, была начата зеркальная терапия с использованием градуированного моторного воображения. Для этого пациент смотрит отражение неприкосновенной конечности через зеркало, размещенное там, где была бы ампутированная конечность. Постепенно вводились движения неприкосновенной ноги.
Результат
Антинейропатическое лекарство амитриптилин и аппарат ТЕНС изначально уменьшили симптомы пациента, но боль продолжала нарушать функцию конечности при выполнении упражнений и переобучении походке, и все еще влияло на его сон. Пациент чувствовал больший контроль над болью, когда понял, почему она возникает. Когда пациент начал массировать культю, он почувствовал, что боль уменьшается, но не исчезает.
Именно зеркальная терапия оказалась наиболее эффективной. По мере того, как пациент использовал зеркальную терапию и постепенно вводил движения неприкосновенной конечности, он чувствовал уменьшение болезненных ощущений. Со временем он смог визуализировать конечность без зеркала, что он мог делать чаще.
Боль снизилась с 7/10 по шкале визуального аналогового шкала (VAS) до 2/10 и больше не нарушала сон пациента.
Обсуждение
Существует множество случаев, как этот, с ранее здоровыми и очень спортивными ампутантами, которые перенесли травматическую ампутацию и желают вернуться к высокоуровневым соревновательным видам спорта, особенно с учетом увеличения военных конфликтов за последние двадцать лет, учитывая, что 1221 американский военнослужащий перенес ампутацию в период с 2001 по 2011 год[4].
Поэтому крайне важно, чтобы мы, как физиотерапевты, стремились реабилитировать всех пациентов наилучшим образом. Очень важно иметь общие, реалистичные цели с пациентом и быть осведомленными не только о физических проблемах, но и о социальных, эмоциональных, психологических и экономических проблемах, с которыми они столкнутся на этом пути[5]. Крайне важно, чтобы на каждом этапе реабилитации пациент оставался в центре междисциплинарной команды. Реабилитация является постоянно эволюционирующей ситуацией с постоянно пересматриваемыми программами тренировок, и ключевым является общение и образование.
Ссылки
- ↑ 1.0 1.1 Spiess, K., McLemore, A., Zinyemba, P., Ortiz, N. and Meyr, A. (2014) Применение пяти стадий горя в потере конечности при диабете и ампутации. Journal of Foot and Ankle Surgery, 53, 735-739.
- ↑ 2.0 2.1 Subedi, B. and Grossberg, G. (2011). Фантомная боль в конечности: Механизмы и подходы к лечению. Pain Research and Treatment.
- ↑ MacIver, K., Lloyd, D., Kelly, S., Roberts, N. and Nurmikko, T. (2008) Фантомная боль в конечности, кортикальная реорганизация и терапевтический эффект мысленного воображения. Brain, 131, 2181-2191.
- ↑ Krueger, C., Wenke, J. and Ficke, J. (2012) Десять лет войны: всесторонний анализ тенденций ампутации. Journal of Trauma and Acute Care Surgery, 73(6 Suppl 5):S438-44.
- ↑ Belon, H. and Vigoda, D. (2014) Эмоциональная адаптация к потере конечности. Physical Medicine and Rehabilitation Clinics of North America, 25, 53-74.