Исследование случая функционального неврологического расстройства

Аннотация

У пациентов с функциональным неврологическим расстройством (ранее известным как конверсионное расстройство) физиотерапия может стать важной частью быстрого восстановления за счет улучшения физической функции. Во время физиотерапии фокус должен быть на том, что пациент делает правильно, и акцент ставится на физические достижения пациента. Пациент должен быть постепенно подвергнут вызову при интеграции изменений в поведении среди программ функциональной подвижности. Исследования показывают, что наиболее продуктивными интервенциями являются тренировка ходьбы, усиление, нейромышечное переобучение и тренировка баланса, с полным выздоровлением, ожидаемым для большинства пациентов. Пациент ниже демонстрирует, что может быть замечено у пациента, проходящего физиотерапию с функциональным неврологическим расстройством, а также ожидания и интервенции для этого пациента.^[1]

Характеристики пациента

Демографическая информация: (профессия/занятие, пол, возраст и т.д.) ^[2]

• Студентка
• Женщина
• 20 лет
• Европеоид
  

Медицинский диагноз, если применимо
Диагноз: генерализованное тревожное расстройство

Сопутствующие заболевания
Нет в медицинской истории или по словам пациента

Предыдущее лечение или уход
Не сообщалось

Осмотр

Субъективный осмотр

История пациента:
20-летняя девушка поступила на физиотерапию с онемением и сильной слабостью левой стороны тела, особенно ноги. Также она жаловалась на умеренную боль в пояснице. Пациентка недавно была вовлечена в столкновение с велосипедом и автомобилем 3 дня назад, когда она возвращалась домой из колледжа близкого сообщества. Пациентка сообщает, что автомобиль задел переднюю часть ее велосипеда при пересечении перекрестка, что привело к сильному падению на левую сторону. Пациентка не помнит, ударилась ли она головой, но она была в шлеме. Она только помнит, как была очень ошеломлена и чувствовала головокружение после столкновения, имея несколько ссадин на левой ноге от тротуара. Пациентка была доставлена в местную сельскую больницу для проверки на наличие сотрясения мозга, результат был отрицательным, после чего пациентка была выписана из больницы. Со времени травмы 3 дня назад, пациентка сообщает, что ее головокружение перешло в двоение в глазах, у нее возникли трудности с глотанием, как будто у нее ком в горле, и иногда появляются неразборчивые слова. У пациентки продолжаются трудности при ходьбе и утрата равновесия после несчастного случая. Пациентка сообщает о возросшем стрессе и трудностях с выполнением учебных работ за последние пару недель.

Пример нормальной МРТ, которую вы ожидаете увидеть после несчастного случая, не показывающего признаков сотрясения http://radiopaedia.org/images/4935581

Сообщение пациента о LEFS

Сообщение пациента о FABQ

Обзор систем:^[3]
Кардиальная

• Одышка
• Боль в груди

Желудочно-кишечная

• Затрудненное глотание
• Тошнота

Мышечно-скелетная

• Боль в LLE
• LBP

Неврологическая

• Головные боли над левым глазом 
• Головокружение при стоянии и ходьбе 
• Периодическая диплопия
• Периодический тиннитус
• Постоянная мышечная слабость в LLE
• Постоянная парестезия в LLE

Мочеполовая

• Отсутствует для отчета

Медицинская история: Диагноз: генерализованное тревожное расстройство 

Основная жалоба:
Трудности при ходьбе и утрата равновесия 

Предыдущие или текущие услуги, связанные с текущим эпизодом: (используйте относительные даты дней, месяцев, лет)
МРТ^[4], лаборатории и ЭМГ отчеты в норме

Самостоятелные измерения результатов
LEFS: 24/80
FABQw: 37/42
FABQpa: 20/24

Цели пациента: Пациентка хотела бы вернуться к езде на велосипеде, ходьбе на занятия без трудностей и улучшить свое равновесие.

Объективно: Тесты и измерения физического осмотра
Пациентка демонстрировала неразборчивую речь и имела трудности с пониманием PT во время оценки. Подвижность пациента была с хромотой на левой стороне и сниженной скоростью ходьбы 1.04 м/сек. Пациентка также показывала болезненные выражения лица во время MMT LLE.

Физический осмотр ^[3]

Неврологический: Непостоянная парестезия в дерматомах LLE; пациентка жалуется на раздражение при ношении длинных брюк
Витальные показатели: Нормальные
Пальпация: Нет воспроизведения симптомов
ДСТ: Нормальные
Диапазон движений: WNL пассивно, но трудности с активным полным ROM бедра и колена при марше на месте
MMT: Левый квадрицепс, подколенные сухожилия, глютеальная мышечная группа, сгибатели стопы: 4/5

• Примечание: Во время MMT левый квадрицепс сокращался в противодействии, и наоборот, при MMT подколенных сухожилий
• Все остальные мышцы на левой стороне и правой стороне: 5/5

Меры результата^[5]

• BERG: 26/56

• 10MWT: 1.04 м/сек (нормативное значение для девушки 20 лет: 2.47 м/сек)

• STS x 5: 14.2 сек (нормативные значения для 19-49 лет: 6.2 +/- 1.3 сек)
  

Клиническое впечатление

На основании результатов обследования клиническое впечатление неясно на основе диагноза физиотерапии. Необычная картина признаков и симптомов не соответствует ни одному заболеванию опорно-двигательного аппарата или неврологическому состоянию. Эти противоречивые результаты включают женский пол, необъяснимую парестезию и мышечную слабость, нарушения зрения, потерю слуха, нарушение походки, неразборчивую речь и головные боли. Эти признаки и симптомы проявились после того, как пациентка попала в нетривиальную аварию, упав с велосипеда. Хотя ее зацепила машина, тестирование на сотрясение оказалось отрицательным, и она получила только ссадины на ногах. Основываясь на анамнезе пациента и несовместимых данных, которые не могут быть объяснены органической или неврологической проблемой, физический терапевт должен рассмотреть возможность конверсионного расстройства. В случаях функционального неврологического расстройства пациенты могут испытывать паралич или парестезию, даже если они физически не пострадали настолько, чтобы вызвать это нарушение.^[6] Некоторые другие возможные дифференциальные диагнозы, но не ограничиваясь ими, включают рассеянный склероз, миастению гравис, идиопатическую дистонию, системную красную волчанку, синдром Гийена-Барре, постэнцефалитный синдром и опухоли головного/спинного мозга.^[3][7] Эти, а также любые другие возможные диагнозы, которые указывают на органическую причину признаков и симптомов, должны быть исключены, чтобы предположить, что пациент страдает от конверсионного расстройства. Важно, чтобы пациентка понимала, что другие тесты были отрицательными без конфронтации, и что можно ожидать полного выздоровления.^[3]

Суммирование результатов обследования

Результаты обследования включают необъяснимую боль, парестезию и мышечную слабость в нижней левой конечности, нарушение походки с хромотой и уменьшенной скоростью ходьбы, нарушения зрения, потерю слуха, неразборчивую речь, трудности с глотанием и головные боли. Пациентка сообщила о низких оценках на LEFS, FABQw и FABQpa; и продемонстрировала недостатки в Шкале баланса Берга, тесте 10-метровой ходьбы и тесте "5 раз встать-сесть". Эти необычные симптомы и объективные находки не соответствуют какому-либо конкретному заболеванию опорно-двигательного аппарата или неврологическому состоянию, таким как радикулопатия или рассеянный склероз; что приводит нас к диагностике конверсионного расстройства.

План лечения

Вмешательство

Баланс/Координация:

• Тандемное положение
• Воздушный волейбол
• Доска для баланса

Походка

• Параллельные перекладины
• Перемещение веса A-P, M-L
• Походка с препятствиями

Укрепление нижних конечностей

• Встать-сесть
• 4-х направленная подвеска бедер с эспандером
  

Фазы вмешательства (например, защитная фаза, фаза мобильности и т. д.)

Прогрессирование лечения:
Построение доверия^[3]

• Сообщите пациенту, что вы верите, что у них есть проблема
• Сделайте так, чтобы пациент хотел работать с вами и осознал наличие проблемы
• Вознаграждайте желаемое поведение и давайте положительное подкрепление
• Игнорируйте нежелательное поведение, но не наказывайте за него
• Подчеркивайте качество над количеством
• Разрабатывайте цели в сотрудничестве с пациентом
• Не сосредотачивайтесь на их недостатках, концентрируйтесь на их достоинствах
• Представьте пациента всей команде, которая будет участвовать в его лечении

Предварительная тренировка походки и укрепление^[3]

• Перемещение веса
• Баланс
• Встать-сесть
• Тренировка перемещений
• Уменьшение базовой опоры
• Динамический баланс сидя
• Тандемное положение
• Упор на одну ногу
• Подвижность в постели

Походка^[3]

• Стояние и походка в параллельных перекладинах
• Шаги через препятствия
• Боковая ходьба
• Обратная походка

Общая мобильность^[3]

• Походка вне параллельных перекладин
• Маневрирование через препятствия
• Тренировка на выносливость
• Многозадачность
• Сдвиги веса сидя

Интеграция в сообщество^[3]

• Ходьба по улице
• Управление бордюрами
• Неровная поверхность
• Подъем/спуск по лестнице
• Навигация через архитектурные барьеры
• Интеграция в сообщество/работу/досуговую деятельность
• Ходьба с книгами
• Планирование выписки

Дозировка и параметры

3 раза в неделю в течение 4 недель

Обоснование прогрессирования

Пациент с функциональным неврологическим расстройством нуждается в улучшениях в физиотерапии, чтобы поверить, что его состояние улучшается. Прогрессирование следует той же схеме, что и при неврологических заболеваниях с известным происхождением, потому что исследования показывают, что функциональное неврологическое расстройство идет параллельно с прогрессированием неврологического заболевания. Исследования также рекомендуют следовать PT Practice Pattern 5A: Первичная профилактика/Снижение риска потери равновесия и падения для данного диагноза.^[3]

Совместные вмешательства при необходимости (например, инъекционная терапия, медикаменты)

Фармацевтические вмешательства, психолог, трудотерапия, логопедическая терапия, рекреационная терапия, сестринское дело^[3]

Результаты

Пациентка полностью восстановила функциональность и интегрировалась обратно в повседневную жизнь с нормальной походкой и равновесием, и устранением всех предыдущих симптомов. Пациентка смогла вернуться в школу и ходить или ездить на велосипеде на занятия. Пациентка достигла целей ходьбы, езды на велосипеде, и отсутствия жалоб на слабость, и интегрировалась обратно в социальную жизнь в своей школе. Недавно она попала в список Декана и теперь возглавляет клуб Pre-PT.

Итоговые измерения показателей при выписке:

• Шкала баланса Берга: 52/56
• 10MWT: 2,49 м/сек
• STS x 5: 5,9 сек
• LEFS: 77/80
• FABQw: 2/42
• FABQpa: 1/24

Обсуждение

Пациенты, диагностированные с функциональным неврологическим расстройством, могут оказаться сложными для физиотерапевтов из-за несоответствий и отсутствия органических причин для субъективных и объективных находок. Настоящий случай сфокусирован на ожидаемых находках при этом расстройстве с основой вмешательства, взятой из предыдущей модели реабилитации и серии случаев из литературы.^{[3] [6]} Основываясь на результатах, этот курс лечения показал выздоровление у пациентов с конверсионным расстройством, однако каждый пациент может представлять свои разные проявления, и может присутствовать вариация описанных симптомов. Таким образом, эту модель следует модифицировать в соответствии с пациентом, и каждое лечение должно быть индивидуализировано на основе специфических результатов пациента. Хотя функциональное неврологическое расстройство не имеет первичной причины, вызывающей необходимость физиотерапии, исследования показывают, что когда пациент видит свои достижения в силе и функциональности, это помогает ему быстрее психологически выздороветь от этого расстройства. Во время физиотерапии важно распознавать, когда пациент устает, и давать ему перерывы или сказать ему взять перерыв, восстановиться и попробовать снова. Терапевт всегда должен предоставлять поддержку и создавать у пациента ощущение, что он достигает своих функциональных улучшений.

Дополнительные примеры случаев пациентов с конверсионным расстройством

• Конверсионное нарушение двигательного паралича: Обзор и модель реабилитации
• Конверсионное расстройство с проявлением неврологических и респираторных симптомов
• Управление физиотерапией при конверсионном расстройстве: Серия случаев

Связанные страницы

Функциональное неврологическое расстройство

Ссылки