Войти

Исследование случая диализа

01.08.2025
39 просмотров
Вопросы и комментарии

Резюме

Клиническое исследование 67-летнего мужчины с диабетом и терминальной стадией почечной недостаточности, проходящего диализ. Целью было предоставление физической терапии пациенту, проходящему диализ. Основные жалобы пациента включали снижение равновесия, потерю чувствительности, страх падения и снижение выносливости при выполнении повседневной деятельности из-за влияния диализного лечения. Объективные показатели в ходе оценки подтвердили эти жалобы. Целями пациента были улучшение силы, аэробной выносливости, равновесия и гибкости. Обучение пациента подчеркивалось в ходе каждого сеанса лечения. Пациент прогрессировал в физической терапии, как указано в плане ухода, с улучшениями в выявленных дефицитах, обнаруженных во время обследования. Пациенты, получающие физическую терапию во время диализного лечения, могут иметь более положительные результаты, чем те, кто выбирает не участвовать в терапии.

Характеристики пациента

Демографическая информация:
  • Мужчина, 67 лет; пенсионер, водитель автобуса Greyhound
Медицинский диагноз:
  • Терминальная стадия почечной недостаточности на диализе
  • Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) - 13 мЛ/мин
  • Направление для рекомендаций по началу программы упражнений для диализа
Сопутствующие заболевания:
  • Ожирение - ИМТ: 32
  • Диабет II типа
  • Гипертония
  • Депрессия
  • Диабетическая невропатия
Лекарства:
  • Препараты для лечения диабета
  • Препараты для лечения гипертонии
  • Препараты для лечения депрессии
Предыдущий уход или лечение:
  • Физическая терапия для коррекции нарушений равновесия, связанных с диабетической невропатией; риск падения

Обследование

Субъективно: 
  • Пациент обращается с жалобами на общую слабость, нарушение чувствительности в нижних конечностях, снижение равновесия и снижение подвижности из-за лечения диализом 3 дня в неделю. Пациент был госпитализирован в апреле 2009 года из-за крайнего недомогания и ему был поставлен диагноз почечной недостаточности. Пациент сообщает о прогрессировании своего заболевания до терминальной стадии почечной недостаточности (ТПН) в октябре 2014 года. С тех пор пациент получает лечение диализом. Сопутствующие заболевания включают диабет 2 типа, диабетическую невропатию, гипертонию и депрессию. Пациент также сообщает о частых инфекциях мочевыводящих путей после начала диализа. Пациент сообщает, что у него возникают трудности с ходьбой, подъемом по лестнице и посадкой в и высадкой из своего автомобиля. Пациент говорит, что хотел бы быть в состоянии ходить и подниматься по лестнице с меньшей усталостью и с меньшим риском падения. Он также хотел бы легче садиться в автомобиль и вылезать из него, чтобы добираться до сеансов диализа.
Показатели доложенные пациентом
  • SF-36: 30/100
Показатели физической работоспособности
  • Тест 6-минутной прогулки: 550 метров
  • Шкала равновесия Берга: 40/56
  • Тест Timed Up and Go: 24 секунды
  • Скорость походки: 0.86 м/с
Объективно: 

Жизненные показатели:

  • ЧСС - 82 уд./мин
  • АД - 124/80 мм рт. ст.
  • ЧД - 18 дыханий/мин

Рефлексы:

  • L4: 1+ двусторонне
  • L5: 1+ двусторонне
  • S1: 1+ двусторонне

Чувствительность:

  • Легкое прикосновение - периферическая невропатия; снижена в обеих нижних конечностях

Активные диапазоны движений (АРОМ):

  • Верхние конечности: в норме за исключением: правое плечо сгибание и отведение, правый локоть сгибание 50%
  • Нижние конечности: снижены на 25%

Пассивные диапазоны движений (ПРОМ):

  • Положительный тест Томаса (двусторонне)
  • Положительный тест Обера (двусторонне)
  • Положительный тест 90/90 (двусторонне)

Манульное мышечное тестирование (ММТ):

  • 4-/5 (двусторонне) разгибание/отведение/наружная ротация бедра
  • ⅘ (двусторонне) сгибание и разгибание колена
  • ⅘ (двусторонне) тыльное сгибание стопы

Специальные тесты:

  • Экран диабетической стопы: 2 с покраснением и сухостью - указывает на потерю защитной чувствительности при плохом кровообращении.

Клиническое впечатление

Наше впечатление о проблеме: 1) Терминальная стадия почечной недостаточности у пациента неизлечима, но лечится с помощью диализа, который вызывает вторичные функциональные дефициты, включая снижение выносливости, снижение силы верхних и нижних конечностей, нарушение равновесия и координации, снижение чувствительности, сниженные рефлексы и снижение гибкости. 2) У пациента есть следующие факторы риска, которые могут мешать физической терапии: возраст, сахарный диабет, гипертония и хронические инфекции мочевыводящих путей. Физический терапевт должен быть осведомлен о этих осложнениях при каждом сеансе лечения. 3) У пациента слабость нижних конечностей, снижено равновесие, сниженная чувствительность и страх падения, что может способствовать повышенному риску падения.

Суммирование результатов обследования

Пациент обращается за квалифицированной физической терапией с жалобами на нарушение равновесия, потерю чувствительности обеих нижних конечностей и снижение выносливости при выполнении повседневных задач из-за требований диализного режима. Пациент демонстрировал общую слабость нижних конечностей, что подтверждено манульным мышечным тестированием, сниженный активный диапазон движений в правой верхней конечности из-за вставки фистулы, и оценка чувствительности 2 согласно Диабетическому экрану для невропатии. Физическая терапия должна внедрить аэробную программу с использованием велотренажера для улучшения выносливости в домашних и общественных условиях, тренировку баланса и походки для восстановления чувствительности и осознания проприорецепции с целью снижения риска падения, а также программу для повышения силы и гибкости нижних конечностей для устранения дефицитов и улучшения подвижности при выполнении функциональных задач в домашней обстановке.

Вмешательство[1][2][3][4][5]

Фазы вмешательства

Фаза I (Неделя 0-2)

Запуск программы аэробных тренировок

  • Разминка 5-10 минут, RPE «Очень легкая» (оценка 8-9 по шкале Борга)

  • 15 минут активности, RPE «Довольно легкая» (оценка 10-11 по шкале Борга)
  • Заминка 5-10 минут, RPE «Очень легкая» (оценка 8-9 по шкале Борга)

Образование пациента

  • Физическая активность
  • Уход за ногами
  • Управление потреблением воды
  • Оценка риска падения
  • Образование для ухаживающих
  • Группы поддержки для лиц на диализе

Гибкость

  • НИжние конечности - 3 растяжки для нижних конечностей
  • Верхние конечности - 3 растяжки для верхних конечностей

Сила

  • НИжние конечности - 4 упражнения, 2x10, собственный вес
  • Верхние конечности - 4 упражнения, 2x10, собственный вес

Баланс

  • 3 упражнения на стабильной поверхности

Фаза II (Неделя 2-6)

  • Прогрессирование аэробной программы до 20 минут аэробной активности, RPE «Несколько трудно» (оценка 12-13 по шкале Борга)

Образование пациента

  • Укрепить темы, рассмотренные на этапе I
  • Группы упражнений в сообществе

Сила

  • Прогрессия упражнений фазы I до легкого веса

Гибкость

  • Прогрессия растяжек фазы I для увеличения объема движений

Баланс

  • 3 упражнения на нестабильной поверхности

Фаза III (Неделя 6-10)

  • Прогрессирование аэробной программы до 30 минут аэробной активности при RPE «Несколько трудно до трудно» (оценка 13-15 по шкале Борга)

Образование пациента

  • Укрепить темы, рассмотренные на этапе II

Сила

  • Прогрессия упражнений фазы II до умеренного веса

Гибкость

  • Прогрессия растяжек фазы II для увеличения объема движений

Баланс

  • 3 динамических упражнения на стабильных и нестабильных поверхностях

Обоснование прогрессии

Нашей целью было постепенно увеличить выносливость нашего пациента, увеличивая как продолжительность активности, так и интенсивность упражнений. Мы выбрали использовать шкалу Борга для оценки воспринимаемого уровня напряжения, а не максимальную частоту сердечных сокращений, поскольку наш пациент принимает лекарства от гипертонии, которые искажают реакцию частоты сердечных сокращений на упражнения. Мы использовали руководящие принципы ACSM для силовой тренировки, чтобы назначить подходы и повторения для нашего пациента.[1] Мы продвигали его силовые тренировки, основываясь на его реакции на активность.

Со-вмешательства

Диализ 3 дня в неделю

Результаты

Пт. улучшил аэробную выносливость, что указано значительным изменением в показателе (MDC = 58 метров) с 550 метров до 635 метров в тесте шестиминутной ходьбы после 12-недельной программы физической терапии.[6] Пт. также увеличил свое воспринимаемое физическое состояние, что указано изменением с 30/100 до 58/100 по опроснику SF-36 (MDC = 28).[7] Пт. увеличил свой баланс, что указано изменением с 40/56 до 46/56 по шкале Берг (MDC = 4.9).[8] Пт. улучшил скорость хода с 0.86 м/с до 1.09 м/с (MDIC = .13 м/с), что классифицирует его как человека, самостоятельно передвигающегося в сообществе (>.8 м/с)[9] Пт. также улучшил показатель TUG с 24 секунд до 14 секунд, демонстрируя улучшение функциональной силы нижних конечностей и снижение риска падений. MDIC для TUG не установлен, однако >15 секунд указывает на повышенный риск падения.[10]


ММТ: 4/5 разгибание/отведение/внешняя ротация бедра, 4+/5 разгибание/сгибание колена, 4+/5 дорсифлексия голеностопа

Discussion

Пациенты, проходящие лечение диализом, подвержены высокому риску нарушения физической функции и подвижности, которые являются сильными предикторами инвалидности, госпитализации, падений и смерти и часто связаны с плохими исходами.[2] Осложнения, часто встречающиеся у этой популяции пациентов, включают периферическую невропатию, застойную сердечную недостаточность, сердечный приступ, инсульт и ампутацию.[11] Отсутствие мотивации и интереса также является общим барьером для увеличения физической активности у этой группы пациентов.[11] Пациенты на диализе часто сообщают об общей слабости, усталости, трудностях с ходьбой, уменьшении диапазона движений, боли и трудностях с ADL, которые являются показаниями для физиотерапии.[2] Кроме того, пациенты на диализе отметили значительное снижение качества жизни.

Физическая терапия может быть подходящей для пациентов, проходящих лечение диализом, поскольку она может являться важным фактором для улучшения качества жизни через физическую функцию и подвижность, решая многие из общих жалоб и нарушений, с которыми часто сталкиваются пациенты на диализе.[3] Исследования показали, что физиотерапия во время лечения диализом дает положительные результаты, такие как улучшение выносливости, силы, качества жизни, функциональной способности и скорости походки.[2],[3] Исследования поддерживают, что ограничения в ADL/IADL или наблюдаемые дефициты подвижности являются показанием для оценки и вмешательства в рамках физической терапии.[2]

Программы упражнений для людей с ESRD должны включать упражнения с легкой и средней интенсивностью на протяжении более длительного времени.[4][5]

Лучшее время для упражнений у пациента, проходящего диализ: Упражнения могут проводиться до, во время или после диализа. Лучшее время для упражнений может варьироваться и должно быть индивидуализировано для пациента путем проб и ошибок. У некоторых пациентов обнаруживается наименьшая толерантность к упражнениям и общая функция накануне первой и второй сессии недели.

Исследования показали, что пациенты с хроническим заболеванием почек, проходящие лечение диализом, имеют нарушенную физическую функциональность, которая связана с плохими исходами. Исследования также показали, что у пациентов с хроническим заболеванием почек снижается скорость походки, что, как известно, увеличивает их риск снижения выживаемости и неблагоприятных событий для здоровья.[2] Основываясь на исследованиях, мы выбрали оценку физической функциональности и скорости походки с использованием исходных показателей, определяемых клиницистами, включая тест на баланс Берга, Timed Up and Go и 6-минутный тест ходьбы. Мы также использовали SF-36, показатель исхода, сообщаемого пациентом, для оценки его качества жизни. Основываясь на наших результатах обследования, мы разработали вмешательство физической терапии, чтобы устранить функциональные дефициты пациента для улучшения функционирования во время ADL и улучшения качества жизни.

6MWT (6-минутный тест ходьбы), TSS30 (время подъема из положения сидя за 30 секунд) и максимальные и скорректированные баллы за активность (MAS-HAP, AAS-HAP) профиля человеческой активности (HAP) также были признаны надежными показателями исхода физического функционирования и активности у людей с ESRD.

[12] Итоговые показатели активности для пациентов на диализе

Связанные страницы

Национальный фонд почек https://www.kidney.org

Американский фонд почек http://www.kidneyfund.org

Американская диабетическая ассоциация http://www.diabetes.org/

Национальный институт психического здоровья http://www.nimh.nih.gov/health/topics/depression/index.shtml

Всемирная федерация сердца http://www.world-heart-federation.org/cardiovascular-health/cardiovascular-disease-risk-factors/

Ссылки

Ссылки будут автоматически добавлены здесь, см. учебник по добавлению ссылок.

  1. ↑ 1.0 1.1 Kravitz L. С 1998 по 2011: ACSM публикует обновленные руководства по физическим упражнениям. IDEA Fitness Journal. Октябрь 2011;8(9):18-21. Доступно из: SPORTDiscus with Full Text, Ipswich, MA. (Уровень доказательности: 1a)
  2. ↑ 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 Perryman B, Harwood L. Исследование случая. Роль физиотерапии в отделении гемодиализа. Nephrology Nursing Journal. Март 2004;31(2):215-216. Доступно из: CINAHL with Full Text, Ipswich, MA. (Уровень доказательности: 4)
  3. ↑ 3.0 3.1 3.2 Gray P. Управление пациентами с хронической почечной недостаточностью. Роль физической терапии. Physical Therapy. Февраль 1982;62(2):173-176. Доступно из: MEDLINE, Ipswich, MA. (Уровень доказательности: 2a)
  4. ↑ 4.0 4.1 Mercer T. Реабилитация с низким объемом упражнений улучшает функциональные возможности и самооценку функционального состояния у пациентов на диализе. Am J Phys Med Rehabil.2002;81(3):162–167. (Уровень доказательности: 1b)
  5. ↑ 5.0 5.1 Konstantinidou E. Тренировка упражнений у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности на гемодиализе: сравнение трех программ реабилитации. J Rehabil Med. 2002;34:40–45. (Уровень доказательности: 1b)
  6. ↑ 6-минутный тест ходьбы: веб-сайт Rehab Measures. http://www.rehabmeasures.org/Lists/RehabMeasures/PrintView.aspx?ID=895. Опубликовано в 2013 г. Дата обращения: 29 марта 2015 г.
  7. ↑ SF-36: веб-сайт Rehab Measures. http://www.rehabmeasures.org/Lists/RehabMeasures/PrintView.aspx?ID=930. Опубликовано в 2013 г. Дата обращения: 29 марта 2015 г.
  8. ↑ Шкала равновесия Берга: веб-сайт Rehab Measures. http://www.rehabmeasures.org/Lists/RehabMeasures/PrintView.aspx?ID=888. Опубликовано в 2013 г. Дата обращения: 29 марта 2015 г.
  9. ↑ 10-метровый тест ходьбы: веб-сайт Rehab Measures. http://www.rehabmeasures.org/Lists/RehabMeasures/PrintView.aspx?ID=901. Опубликовано в 2014 г. Дата обращения: 20 апреля 2015 г.
  10. ↑ Тест "Встать и идти на время": веб-сайт Rehab Measures. http://www.rehabmeasures.org/Lists/RehabMeasures/PrintView.aspx?ID=1057. Опубликовано в 2014 г. Дата обращения: 20 апреля 2015 г.
  11. ↑ 11.0 11.1 Painter P, Marcus R. Физическая функция и скорость походки у пациентов с хронической болезнью почек. Nephrology Nursing Journal. Ноябрь 2013;40(6):529-539. Доступно из: Academic Search Complete, Ipswich, MA.
  12. ↑ Overend T, Anderson C, Sawant A, Perryman B, Locking-Cusolito H. Относительная и абсолютная надежность измерений физической функции у людей с терминальной стадией почечной недостаточности (2) 10 декабря, PTC.

Вопросы и комментарии