Исследование случая: черепно-мозговая травма у пожилой женщины

Резюме

Следующее вымышленное исследование случая обсуждает возможные вмешательства для восстановления физической и когнитивной функции во время стационарной программы реабилитации 65-летней женщины, которая зарегистрировала черепно-мозговую травму (ЧМТ). Она перенесла хирургическую процедуру по исправлению субдуральной гематомы во фронтальной доле, возникшей в результате ЧМТ. Она поступила в стационарную реабилитационную программу через две недели после краниотомии со стабильными показателями жизненно важных функций. Первоначальные результаты обследования включали нарушение памяти, проблемы с равновесием, ограниченную амбулаторную активность и увеличенный тонус в левых верхних и нижних конечностях, а также в правых верхних конечностях. Вмешательства физиотерапии включали тренировки на равновесие, задачи-специфические упражнения, силовые тренировки, упражнения на гибкость, обучение походке и постуральное образование. После этого использовались меры исхода для повторной оценки прогресса пациента на 4-й неделе стационарной реабилитации, включая: шкалу баланса Берг, шкалу Ранчо Лос-Амигос, модифицированную шкалу Эшворта, измерения скорости походки и дистанции. Оценка функциональной независимости (FIM) улучшилась с 68 при реабилитации до 106, когда она была выписана в программу домашней реабилитации.

Введение

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) является серьезным состоянием здоровья^[1], и одной из распространенных причин являются падения^{[2] [3]}. Более конкретно, субдуральные гематомы были определены как одни из наиболее распространенных травм у пациентов, обратившихся в отделение скорой помощи из-за ЧМТ^[3]. Немногие исследования изучали роль реабилитации и ее влияние на улучшение функциональных результатов у пациентов, перенесших операцию по удалению субдуральных гематом^[4]. Цель этого вымышленного исследования случая - изучить реабилитацию пожилой женщины с острым ЧМТ, после хирургического вмешательства.

Характеристики пациента

65-летняя женщина занималась покупками с подругой, когда она поскользнулась на льду, ударилась головой и потеряла сознание. Вызвали скорую помощь, и ее срочно доставили в больницу. Пациентка потеряла сознание на один час и оставалась в измененном состоянии сознания в течение 24 часов. Диагностическое изображение подтвердило правостороннюю фокусную субдуральную гематому. Ее Шкала комы Глазго (GCS) при поступлении составила 9 (E5; M2; V2), и она была представлена как уровень III по шкале Ранчо Лос-Амигос. Степень тяжести ее ЧМТ была классифицирована как «умеренная».

Пациентка перенесла краниотомию на следующий день. Через 2 недели в ОИТ у пациентки оценка функциональной независимости (FIM) улучшилась с 57 до 68, и она была признана подходящей для стационарного реабилитационного отделения. У пациентки наблюдалось 7 дней ретроградной амнезии и не было признаков антероградной амнезии. Её предсуществующие состояния включали гипертонию и остеопороз, а лекарства, которые она принимала для этих состояний, включали Периндоприл (Ковераксил) и Алендронат (Фосамакс) соответственно. У неё было ограниченное движение и требовалась помощь при ходьбе. Из-за её оценки FIM по протоколу больницы она должна была поступить в стационарную реабилитацию с ежедневной физиотерапией.

Субъективное

Во время осмотра информация была собрана из карты пациентки, от членов мультидисциплинарной команды, от пациентки и ее мужа. Как уже упоминалось, диагностическая визуализация подтвердила наличие субдуральной гематомы с правой стороны, затрагивающей лобную долю. При разговоре с пациенткой она жаловалась на головокружение и головную боль в этот день утром. До падения она жила с мужем в бунгало и была независимой во всех повседневных делах. Она бывшая учительница, а ее муж — здоровый 68-летний вышедший на пенсию фермер. Ее муж сообщил, что она была активной и независимой и не использовала никаких ходунков до ее падения. Она увлекалась такими занятиями, как пикабол, кемпинг, пешие прогулки, выпечка и игра с внуками. Ее муж также заявил, что для входа в их дом было 4 ступеньки, с перилами на правой стороне. Ее главной целью было вернуться домой и продолжить свои обычные занятия. Во время субъективного интервью ее муж также объяснил, что он очень беспокоится о своей жене и что ему было трудно справляться с её изменениями в поведении.

Objective

После того как пациент был принят на стационарную реабилитацию, результаты скрининга пациента показали стабильные жизненные показатели с частотой сердечных сокращений 76 ударов в минуту, артериальным давлением 115/76, SpO2 97% и целостной кожей. Физиотерапевт выбрал различные методы оценки, чтобы определить психическое состояние пациента на исходном уровне и отслеживать любые изменения с течением времени.

Тест на ориентацию и амнезию Галвестона (GOAT) был использован для оценки ориентации и способности пациента воспоминать события до и после инцидента^[5]. Её результат по тесту GOAT был 60 из 100, что ниже порогового значения 66, что предполагает нарушение памяти^[5]. В частности, пациентка имела обширную текущую память и помнила большинство событий после того, как пришла в сознание в реанимации; однако у неё проявлялись признаки ретроградной амнезии по событиям, которые произошли в течение 7 дней до инцидента^[5].

Шкала Ранчо Лос-Амигос является полезным инструментом для оценки когнитивного уровня пациента после того, как он приходит в сознание после травматического повреждения головного мозга^[6]. Во время первичной оценки она продемонстрировала уровень VI (Спутанное-адекватное) по шкале Ранчо Лос-Амигос^[6]. Таким образом, пациентка была готова к реабилитации, так как она была способна последовательно следовать простым инструкциям (например, командам в один шаг), демонстрировала перенос обученных ранее знакомых задач (например, самообслуживание) и могла уделять внимание хорошо знакомым задачам в течение определённого времени^[6]. Однако физиотерапевт учитывал, что пациентка нуждалась в максимальной помощи в освоении новых задач из-за отсутствия переноса из прошлых сессий^[6].

Кроме того, физиотерапевт обеспечил соблюдение надлежащих мер безопасности (т. е. максимальный надзор), так как пациентка не осознавала своих недостатков и была непоследовательно ориентирована в человеке, времени и пространстве^[6].  

Шкала Рейтинга Внимания Мосс (MARS) измеряет влияние нарушения внимания на когнитивные и моторные функции у пациентов с ЧМТ в условиях острой реабилитации^[7]. Учитывая, что пациенты на уровне Ранчо VI получают наибольшую пользу от обучения задачам в среде, не отвлекающей внимание, физиотерапевт использовал MARS, наблюдательную рейтинговую шкалу, для оценки ежедневного состояния внимания пациентки и использовал результаты для предоставления соответствующих подсказок, чтобы помочь пациентке сосредоточиться^[7]. 

Сырой общий балл: 62/110 

• Средний балл по пунктам MARS: 2.82 
• Фактор 1 (Беспокойство/Отвлекаемость) Балл: 3.80 
• Фактор 2 (Инициатива) Балл: 2.67  
• Фактор 3 (Устойчивое/Стабильное Внимание) Балл: 2.33  

Шкала Рейтинга Внимания Мосс (MARS) балл пациента при первоначальной оценке. ^[8]

Шкала Агитированного Поведения (ABS) была выбрана для объективного измерения уровня агитации, включая уровни: дезингибирования, агрессии и лабильности, и является специфичной для острой фазы приобретенной черепно-мозговой травмы^[9]. Пациентка набрала 20/56 при первоначальной оценке, что считается пограничной нормой^[9]. Хотя пациенты на уровне Ранчо VI, как правило, имеют сниженное агитированное поведение, ABS была использована для мониторинга степени снижения со временем^[9].   

Шкала Нейроповеденческой Функциональной Инвентаризации Депрессии (NFI) используется для измерения посттравматических депрессивных симптомов, таких как фрустрация, беспокойство, одиночество и т. д. ^[10]. Исследования показывают, что шкала депрессии NFI является высоко надежной и валидной, и достаточной для выявления минимальной, пограничной и клинической депрессии у пациентов с ЧМТ^[10]. Пациентка набрала 26/65 на шкале депрессии NFI. Этот балл классифицировал ее как "минимально депрессивную", что означает, что пациентка редко испытывает депрессивные симптомы, поэтому немедленное вмешательство не требовалось, однако признаки депрессивных симптомов отслеживались в ходе лечения^[10].  

1. Сенсорная целостность
   • Проприоцепция, легкое прикосновение и различение острого/тупого были в порядке на правых и левых конечностях.
2. Вспомогательные и адаптивные устройства
   • Пациентка пользовалась стандартной инвалидной коляской, когда прибыла на стационарную реабилитацию. 
3. Ходьба, локомоция и равновесие:
   • Ходьба: Способна передвигаться с помощью четырехколесного ходунка с сильной поддержкой одного человека на 50 м, используя трехконтактный ступенчатый паттерн ходьбы. 
   • Сниженная скорость ходьбы: измеренная скорость 0.50 м/с   
   • Наблюдательная оценка ходьбы с четырехколесным ходунком:
     • атаксия 
     • затруднение прохождения левой ступни на первом этапе из-за снижения дорсифлексии 
     • поднятие левого бедра для прохождения левой ступни от земли во время фазы махания 
     • циркумдукция левой ноги 
     • гиперэкстензия правого колена во время терминальной фазы стойки 
   • Равновесие при сидении: способна сидеть на краю кровати и в инвалидной коляске – требовалось наблюдение 
   • Шкала равновесия Берга: 40/56 – повышенный риск падения ^[11]   
4. Моторная функция:Тонус мышц оценен по модифицированной шкале Эшворт (MAS)^[12] 
   • Левая нижняя конечность 
     • Повышенный тонус в следующих группах мышц:
       • разгибатели левого бедра и колена и дорсифлексоры голеностопного сустава
     • Оценка 2 по MAS 
       
   • Правая нижняя конечность 
     • Повышение мышечного тонуса не выявлено   
     • Оценка 0 по MAS 
       
   • Левая верхняя конечность 
     • Повышенный тонус в следующих группах мышц:  
       • Сгибатели левого локтя, запястья и пальцев  
     • Оценка 2 по MAS. 
       
   • Правая верхняя конечность 
     • Незначительное повышение тонуса в следующих группах мышц: 
       • Сгибатели правого плеча, локтя, запястья и пальцев 
     • Оценка 1 по MAS 
       
   • Пациентка не могла изолировать движение в левых верхних и нижних конечностях, но могла изолировать движение в правых верхних и нижних конечностях.  
   • У пациентки активное (AROM) дорсифлексия, сгибание колена, а также разгибание пальцев, локтя и запястья на обеих сторонах право и лево.  
5. Диапазон движений {| class="wikitable" | colspan="3" |Гониометрия: Измерение объема движений (в градусах)   |- | |Левое   |Правое  |- |Сгибание плеча  |176  |179  |- |Сгибание локтя  |140   |145  |- |Сгибание запястья   |80  |80  |- |Сгибание пальцев  |МФС: 90  ПФС: 100  ДФС: 90  |МФС: 90  ПФС: 100  ДФС:90  |- |Разгибание плеча  |45  |55  |- |Разгибание локтя   |+10 градусов контрактуры сгибания  |+5 градусов контрактуры сгибания  |- |Разгибание запястья  |50  |65  |- |Разгибание пальцев  |МФС: 35  ПФС: + 5 градусов контрактуры сгибания  ДФС: + 5 градусов контрактуры сгибания  |МФС: 40  ПФС: +5 градусов контрактуры сгибания  ДФС: +5 градусов контрактуры сгибания  |- |Сгибание бедра   |100  |120  |- |Сгибание колена  |120  |135  |- |Разгибание бедра  |20  |20  |- |Разгибание колена  |0  |0  |- |Дорсифлексия  |5 градусов контрактуры подошвенного сгибания  |20  |- |Подошвенное сгибание  |45  |45  |}
6. Мышечная сила (Мануально-мышечное тестирование - MMT)
   • Левая сторона: Оценка 3 по обеим нижним и верхним конечностям
   • Правая сторона: Оценка 5 по всей нижней конечности, оценка 4 по всей верхней конечности  
7. Целостность рефлексов
   • Целостность рефлексов верхних и нижних двигательных нейронов (УН и НН)
8. Общий FIM балл= 68, что предполагает минимальную помощь для выполнения задач ^[13]

Клиническое Впечатление

Диагноз Физиотерапии

Пациентка поступила с умеренной ЧМТ, при которой на изображениях обнаружена острая субдуральная гематома, поражающая лобную долю мозга. Пациентка демонстрировала признаки повышенного тонуса, ограниченного диапазона движений, общей слабости, а также когнитивных и поведенческих нарушений, таких как проблемы с памятью и легкое возбуждение. Были нарушены такие активности, как ходьба, сидение, подъем/спуск по лестнице и движение конечностями изолированно. Пациентка не могла возобновить обычные занятия, такие как пиклбол, кемпинг, пешие прогулки, выпечка и игры с внуками. Однако она надеялась восстановить как можно больше функций во время реабилитации, чтобы вернуться к любимым делам. Пациентка была определена как хороший кандидат для физиотерапии для восстановления контроля над равновесием, улучшения диапазона движений суставов, уменьшения спастичности и общего восстановления физической функции.

Список Проблем

1. Сниженный Уровень Когниции
   • Уровень Ranchos Los Amigos VI (сбивчивый–адекватный) - трудности с запоминанием новой информации, проблемы с памятью, неосведомленность об опасных ситуациях
   • Шкала ABS = 29/56 - легкое возбуждение
   • Оценка FIM = 68
2. Признаки Депрессии После Травмы
   • Оценка NFI = 26/65 - минимальная депрессия
3. Нарушенная Походка и Равновесие
   • Подъем левого бедра & сниженное тыльное сгибание в фазе качания
   • Наблюдение за посажением в инвалидное кресло и на край кровати
   • Шкала равновесия Берга = 40/56 - повышенный риск падений^[11]
4. Сниженный Диапазон Движений
   • Контрактуры в локте, запястье и сгибателях пальцев с левой стороны, а также в сгибателях голеностопного сустава
   • Контрактуры в локте и сгибателях пальцев с правой стороны
   • Снижение разгибания и сгибания запястья
5. Воздействие Окружающей Среды
   • Четыре ступеньки, ведущие в дом
6. Социальные Последствия
   • Невозможность возобновить обычные занятия — например, игры с внуками, пешие прогулки, кемпинг, пиклбол
   • Муж обеспокоен ее здоровьем и испытывает трудности с адаптацией к изменениям в поведении жены

Цели, ориентированные на пациента

• Быть способной проходить 225 м с тростью и под минимальным присмотром в течение 4 недель,
• Быть способной входить и выходить из дома (например, подниматься/спускаться по 4 ступеням) с помощью мужа в течение 4 недель.
• Быть способной сидеть комфортно и поддерживать правильную позу для сидения во время приема пищи (30 минут) в течение 4 недель.
• Быть способной достать чашку из шкафа над головой и перенести её на столешницу 3 раза подряд в течение 4 недель.

Баланс и Мобильность

Лечение началось с базовых статических поз сидя и стоя. Лечение прогрессировало к динамическим упражнениям после того, как пациентка стала терпимо относиться к статическим позам. Эти упражнения были включены в программу, чтобы помочь пациентке восстановить баланс перед введением более динамичных, функциональных и сложных движений, таких как ходьба и/или подъем и спуск по лестнице^[14][18].    

Силовая тренировка

Укрепление кор и укрепление нижних конечностей помогло улучшить координацию и эффективность ходьбы^[18][19].

Тренировка гибкости/диапазона движений

Терапия, направленная на растяжение групп мышц, у которых развились контрактуры или они были подтянуты в течение пребывания в больнице.

Задачно-специфическая тренировка^[20]

• Переходы из положения лежа в сидячее

• Переходы из сидячего положения в стоячее     

*Поощрялось практиковать переходы с персоналом или физиотерапевтом всякий раз, когда ей нужно/хотелось встать с кровати. Ее муж обучался, как помогать ей с переходами.

Тренировка походки

Амбулаторное движение является общей целью для многих пациентов с ЧМТ, что делает тренировку походки важным аспектом реабилитации ^[14][18]. Однако тип тренировки походки варьируется в зависимости от тяжести ЧМТ ^[18]. Самые распространенные формы включают упражнения на диапазон движений, смещение веса и укрепление нижних конечностей и корпуса, которые рассматривались ранее в лечении ^[18][20]. Однако упражнения более высокого уровня, такие как техники двойных задач, могут быть введены, чтобы сделать лечение более увлекательным и функциональным для пациента ^[18].

• Обычная тренировка походки в параллельных брусьях (с помощью)
  • Пациент ходил с поддержкой параллельных брусьев
  • Терапевт подсказывал пациенту, как перемещать суставы надлежащим образом на протяжении цикла походки
  • Работали над взаимным узором походки и правильным смещением веса

• Виртуальная реальность - Компьютерно-генерированная виртуальная среда добавляет вовлеченности пациента, улучшает моторное обучение и делает тренировку походки более задачной ^[21][22]
  • Пример: Симуляция прогулки по продуктовой лавке, пациентка претворялась, что толкала тележку по рядам, собирая еду с полок (см. видео ниже).

• Двойная задача тренировок
  • Пациентка шла медленно на беговой дорожке с поддержкой или поддержкой веса тела, и ей предлагалось повернуть голову, чтобы посмотреть на что-то на стене
  • Прогрессировали лечение, увеличивая скорость

Тренировка аэробных упражнений

Упражнения могут улучшать кардиореспираторную выносливость, а также когнитивные функции у пациентов с ЧМТ ^[25].

• Тренажер для рук
  • Прогрессировали к тренировке на тренажере для ног и в итоге к ходьбе на беговой дорожке

Используйте принцип FITT

1. F - 3-4 дня в неделю
2. I - 60-90% максимальной частоты сердечных сокращений по возрасту (~93-140 уд/мин)
3. T - 20-40 минут на занятие
4. T - аэробное упражнение

Результат

4 недели в стационарной реабилитации (переоценка)

Упражнения на ROM и гибкость помогли нормализовать мышечный тонус пациента, особенно на левой стороне тела. Верхние и нижние конечности слева показали небольшое увеличение тонуса разгибателей и сгибателей, соответственно, классифицируемое как Уровень 1 по Модифицированной шкале Эшворта.

Со снижением контрактуры она смогла изолировать движения на левой стороне тела, что облегчило выполнение ADL, таких как самообслуживание. Кроме того, терапевт отметил её уровень по шкале Ранчо VII (автоматически-адекватный), предполагая, что пациентке требуется минимальная помощь в выполнении повседневных навыков. Аналогично, её FIM результат 106 предполагал, что ей больше не требуется помощь для выполнения задач, но может потребоваться надзор для обеспечения безопасности^[13].

Измерение функциональной независимости при поступлении на стационарную реабилитацию и на момент выписки на 4 неделе.^[26]

Кроме того, тренировка походки в сочетании со статическим и динамическим балансом улучшила её походку:

• Балл по шкале баланса Берга = 49/56 (выше порогового балла 45 для повышенного риска падения у пожилых людей)^[11]
• Скорость ходьбы = 0.73 м/с, что клинически значимо (т.е. MCID = 0.16 м/с) ^[27]
• Пациентка самостоятельно прошла 250 м с помощью четырёхопорной трости и поднялась и спустилась на 4 ступеньки с минимальной помощью.

Планирование выписки

Пациентка была признана подходящей для выписки, основываясь на следующей информации: 

• Пациентка достигла балла FIM 106  
• Пациентка смогла безопасно пройти 250 м с помощью четырёхопорной трости и подняться и спуститься по 4 ступенькам с помощью мужа. Основываясь на её производительности, она должна быть в состоянии входить и выходить из своего дома, бунгало с 4 ступеньками, и передвигаться по дому по мере необходимости с помощью супруга.
• Балл по шкале Берга 49/56 
• Уровень по шкале Ранчо лос амигос VII (автоматически-адекватный)  

Перед выпиской физиотерапевт и эрготерапевт провели обучающую сессию с пациенткой и её супругом, сосредоточившись на безопасной амбулаторной передвижении в сообществе и выполнении ADL в доме. Пациентка также получила документ с той же информацией для обращения к ней при необходимости.

• Её супруг был ознакомлен с тем фактом, что пациенты на уровне Ранчо VII могут переоценивать свои способности и не осознавать последствий своих решений^[6]. Таким образом, её муж был ободрён обсуждать вопросы безопасности и экстренных мер с пациенткой^[28]. Кроме того, настоятельно рекомендовалось выполнять действия вместе, такие как стирка и покупки, даже если пациентка не нуждается в непосредственном контроле при выполнении задачи^[28]. Пациентку могут отвлекать, поэтому рекомендуется составить список ежедневных задач^[28][6]. Возможно, что пациентка не осознаёт чувства других людей и может действовать некорректно в социальных ситуациях^[28]. В этом случае рекомендовано использовать спокойный тон при предоставлении обратной связи о таком поведении^[28].

Пациентка была направлена в программу домашней реабилитации, где её будут курировать физиотерапевт и эрготерапевт.

Обсуждение

В вымышленном клиническом случае рассматривалась 65-летняя женщина, проходящая физиотерапию в стационарной реабилитационной службе после трепанации черепа по поводу субдуральной гематомы. Первоначальные данные обследования, полученные через 2 недели после операции, включали нарушения памяти, проблемы с равновесием, ограниченную подвижность и увеличенный тонус в левых и правых верхних конечностях и левой нижней конечности. Интервенции физиотерапии состояли из тренировок равновесия, упражнений, направленных на задачи, силовых тренировок, упражнений на гибкость, тренировки походки и обучения осанки. При повторной оценке показателей через 4 недели после стационарной реабилитации пациентка показала улучшение в своём FIM результатах, шкале равновесия Берга, снижении мышечного тонуса (т.е. модифицированная шкала Эшворта), более быстрой скорости ходьбы и выносливости.

В этом клиническом случае использовалась традиционная физиотерапия для улучшения силы, диапазона движений, выполнения функциональных задач, переводов и осанки. В дополнение к традиционным методам использовалась виртуальная реальность для улучшения походки. Основываясь на её результатах, использование виртуальной реальности для улучшения походки обещает. Хотя существует множество исследований, демонстрирующих пользу использования виртуальной реальности и тренировки походки, немногие физиотерапевты используют виртуальную реальность на практике^[18]. Это вызывает вопрос о том, обусловлено ли это отсутствием знаний о преимуществах, недостатком финансирования или и тем и другим. Будущие исследования должны решать барьеры, мешающие внедрению использования виртуальной реальности в практику физиотерапии и полезные технологии относительно реабилитации пациентов с ЧМТ.

Более того, важно учитывать когнитивный статус пациента при лечении и планировании выписки. Физиотерапевты в этом клиническом случае адаптировали реабилитацию в соответствии с когнитивными способностями пациента, чтобы максимизировать результаты лечения, используя имплицитное обучение на ранних этапах реабилитации и явное обучение на более позднем этапе. Имплицитные стратегии обучения использовались в ранней реабилитации, поскольку лечение было сосредоточено на функциональных задачах, а имплицитное обучение гарантировало приобретение и сохранение определённого навыка ^[16]. В отличие от этого, явное обучение позволяет пациентке переносить обученные навыки на различные задачи, что имело большее значение после того, как пациентка овладела навыком^[16]. Тем не менее, исследования, касающиеся стратегий моторного обучения, используемых у пациентов с ЧМТ, не ясны ^[16]. Некоторые исследования показывают, что имплицитная обратная связь менее нарушена после ЧМТ, поэтому утверждается, что явная обратная связь должна быть в центре лечения ^[16]. Другие исследования утверждают, что имплицитное обучение должно быть в центре внимания^[16]. Следовательно, неясно, какой подход лучше и в какой последовательности обучающие стили должны быть предоставлены во время реабилитации при ЧМТ ^[16].  

В заключение, хотя пациентка в этом клиническом случае продемонстрировала общие улучшения функциональных способностей, существуют некоторые пробелы в доказательствах относительно эффективности определённых реабилитационных вмешательств после ЧМТ. В частности, необходимо провести дальнейшие исследования по эффективности имплицитных и эксплицитных стратегий обучения, а также эффективности и распространённости использования виртуальной реальности в реабилитации после ЧМТ. 

Ссылки