Исследование случая ампутации: Пожилой пациент с диабетом и медленным заживлением после ампутации.

Название

Пожилой диабетик-ампутант с медленным заживлением: исследование случая ампутанта

Аннотация

Исследование случая пожилого взрослого с диабетом, у которого ампутация левой ноги ниже колена, осложненная медленным заживлением, плохой выносливостью, сердечными проблемами, язвой стопы на противоположной пятке, когнитивными нарушениями и домом, к которому очень сложно получить доступ. Этот пациент требует внимания мультидисциплинарной команды для решения проблемы доступности жилья, а также большого количества времени для успешной реабилитации после ампутации.

Ключевые слова

диабетик; медленное заживление; доступный; слабость; язва; транстибиальный

Характеристики пациента

Пациенту 84 года, мужчина, женат. Он живет с женой в кондоминиуме с 14 ступенями, лифта нет. У него есть дочь, которая живет в четырех часах езды, и сын, который умер в 1989 году. У него 5 внуков. Он вышел на пенсию как мастер завода. Ранее он передвигался самостоятельно, но дошел до момента, когда ему требовались костыли для ходьбы, так как у него была рана на левой ноге, которая не заживала. Также в 2007 году ему сделали полную замену правого бедра, поэтому до этой ампутации левая нога была сильной. Изначально ему ампутировали только пальцы ног, но они не заживали, поэтому ампутировали нижнюю ногу.

У этого пациента также есть сердечное заболевание (фибрилляция предсердий) и диабет 2-го типа, который был плохо контролируем в течение последних 10 лет, но в последние месяцы он стал намного внимательнее следить за уровнем сахара. У него рана на правой пятке – это черная язва, и она фактически не изменилась за последние несколько недель. Он приятный человек с поддерживающей женой, но медленное заживление раны действительно влияет на его реабилитацию.

Результаты обследования

Ампутация была вызвана медленно заживающей и некротической раной. У него диабет и периферическая сосудистая болезнь, которые способствовали этой ампутации, а также медленному заживлению культи и медленному заживлению язвы на пятке правой (неампутированной) ноги^[1]. Также, выносливость мышц на правой ноге плохая из-за этих сопутствующих заболеваний.

Главная цель пациента - ходить с ходунками и вернуться домой. Ранее физиотерапевт предложил установку лестничного подъемника; по словам пациента, ему было сложно подниматься по лестнице, когда левая нога была хорошей. Дом не очень доступен для инвалидов-колясочников, и семья сопротивляется получению инвалидной коляски.


Текущие физические данные включают контрактуру сгибания левого колена на 5 градусов, L U/E имеет общую слабость из-за предыдущей травмы плеча - сгибание: 90 градусов и отведение: 60 градусов. L/E в общем 4/5 силы мышц и быстрая утомляемость. Ягодичные мышцы на левой ноге оцениваются как 3/5. Толерантность к стоянию ограничена 40 секундами на правой ноге в параллельных брусьях. Не может прыгать из-за язвы на правой пятке. Пациент может низко поворачиваться под надзором, так как не помнит правильную установку каждый раз. Пациент испытывает одышку при переворачивании на бок. У пациента была ангина при передвижении в кровати сразу после операции. Пациент проводит время в инвалидной коляске, но постоянно забывает правильное положение обеих ног — ампутированной и остающейся. Он легко получает раны и постоянно порезан; он всегда покрыт повязками.

Клиническая гипотеза

Основные проблемы включают медленное заживление, общую слабость, а также препятствие на пути к возвращению домой из-за недоступности (лестницы) и самого дома (не доступен для инвалидов-колясочников).

Интервенция

В уходе за этим пациентом участвовали многие члены мультидисциплинарной команды. Медсестры по уходу за ранами, хирург и терапевт, специалисты по протезированию, а также ежедневная сиделка и физиотерапевт уделяли очень большое внимание его культе и язве на пятке. Команда ежедневно общалась, и при необходимости привлекались специалисты.

Реабилитация шла очень медленно после того, как пациент получил протез, так как он мог пройти всего около 20 метров в параллельных брусьях, прежде чем рана на культях начинала выделять жидкость. Для общей слабости была составлена интенсивная программа упражнений, включающая свободные веса для рук, нагрузочные блоки, упражнения на корпус сидя, упражнения на укрепление бедер и квадрицепсов в постели и упражнения лежа на животе. Он ежедневно занимался эргометром рук, стоял на двух параллельных брусьях и ходил под тщательным наблюдением с протезом.

С целью укрепления его независимости, ему было рекомендовано максимально самостоятельно надевать и снимать одежду, ухаживать за собой во время туалета. Его жена могла контролировать его передвижения с кровати/инвалидной коляски. Прошло несколько семейных встреч с мультидисциплинарной командой, а также вмешательство хирурга и всех членов команды для обсуждения проблемы доступности жилья.

Результат

По поводу культи в конечном итоге у него развилась инфекция в ране, и он принимал антибиотики. Он провел некоторое время в восстановительном лечении, пока его рана заживала. Язва на пятке правой ноги не зажила, и, следовательно, это стало ограничивающим фактором, когда пришло время попытаться перенести вес на эту ногу, чтобы начать тренировки ходьбы.


Пациент набрал силу с помощью программы упражнений, но из-за медленного заживления раны прогресс застопорился. Проблема недоступности дома вышла на первый план по мере того, как время шло, и стало ясно, что этот пациент не сможет достичь цели быть полностью мобильным в доме, не говоря уже о том, чтобы быть способным пройти целый лестничный марш. Пациент и его жена наконец осознали, что он не сможет вернуться в свой дом. После того как они приняли эту ситуацию, они смогли продать свой дом и переехать в учреждение с обслуживанием, где, по крайней мере, они могли быть вместе. Однако они все еще были очень разочарованы тем, что пациент не смог восстановить способность ходить после ампутации.

Обсуждение

Исход диабетиков с возрастом тяжелый - во-первых, у них в 15 раз выше риск ампутации нижней конечности в первую очередь, и в течение пяти лет у них более 50% шанс ампутации на противоположной стороне^[2]. У них часто нарушено когнитивное состояние, их сохранившаяся конечность быстро устает, у них медленное заживление и высокий риск падений.

Мой пациент проявил общую слабость, особенно в ягодицах, и контрактуру сгибания колена, что типично для пациентов после ампутации ниже колена^[3]. Однако, даже при строгой программе упражнений и всей мультидисциплинарной команде, работающей вместе с ним, его сопутствующие заболевания были непреодолимы, и он не смог достигнуть своей цели вернуться домой как амбулаторный пациент. Однако возможно, что если бы дом был более доступным, он бы вернулся домой раньше и не пришлось бы провести так много месяцев в больнице. Ему и его семье много раз предлагалось в течение его реабилитации рассмотреть возможность переезда в зависимости от его текущего физического состояния, сопутствующих заболеваний и вероятного будущего исхода, но они не готовы принять своё будущее с точки зрения практичности.

Ссылки