Аннотация
Мой случай касается пожилого мужчины из полусельской общины в Южной Африке и трудностей, с которыми столкнулись в процессе реабилитации. В Южной Африке финансирование на протезы ограничено. Протезы измеряются и устанавливаются только в крупных городах, и существует период ожидания около 18 месяцев от измерения до установки. В этом случае я научился внимательно слушать нужды своего пациента, важности образования и постановки реалистичных целей вместе с пациентом. Это важно, чтобы пациент был доволен результатами реабилитации.
Ключевые слова
транстибиальная, пожилые, контрактура
Характеристика клиента
Мистер Х - 88-летний мужчина, проживающий в Сомерсет Восток, Южная Африка. Его ум остается острым, и он позитивно смотрит на жизнь. В настоящее время он получает государственную пенсию, но ранее работал плотником. У него известны заболевания периферических артерий и ХОБЛ. Он прошел через правостороннюю транстибиальную ампутацию 15/01/2013 в третьичном учреждении. Он повторно был госпитализирован 27/06/2013, так как конец его большеберцовой кости был открыт через кожу. Место раны стало инфицировано, и хирурги предложили выполнить пересмотрную трансфеморальную ампутацию.
Пациент отказался от другой операции, и его рана лечилась в Центре первичной медико-санитарной помощи в течение года до полного заживления. К сожалению, у него теперь большой шрам на суставе. Кожа очень тонкая над протезом, и кости ощутимы, так как их покрывает только кожа. В течение этого периода заживления раны он не был направлен на физиотерапию и не прошел реабилитацию.
К сожалению, у пациента развилась контрактура сгибания колена на 35 градусов. Он может ходить на короткие расстояния с ходунками, полученными в третьичном учреждении, но его ограничивает отдышка. У него остеоартрит левого колена, вызывающий боль. Его левая нога в хорошем состоянии. Он был направлен на физиотерапию по рекомендации врача клиники, так как пациент выразил желание установить протез.
Результаты обследования
- Пациент живет со своей дочерью и тремя внуками в трехкомнатном доме с тремя ступеньками спереди и без ступенек сзади. Он проводит большую часть дня в гараже, выполняя небольшие работы по дереву.
- Его основная проблема и причина, по которой он хочет получить протез, заключается в том, что он не может приготовить что-то поесть в течение дня, когда остается один, так как ему трудно стоять и свободно использовать верхние конечности.
- У него слабая сердечно-сосудистая выносливость, и он быстро испытывает отдышку. Он оценивает себя на уровне 3 по модифицированной шкале Борга в состоянии покоя.
На обследовании я обнаружил, что у него:
- Контрактура сгибания правого колена на 35 градусов. Он не имеет других ограничений в диапазоне движений.
- Сила мышц правой ноги по Оксфордской шкале: сгибатель бедра 3+/5; ягодичная мышца максимальная 3-/5; средняя ягодичная мышца 3/5; бицепс бедра 3/5.
- Сила мышц левой ноги: сгибатель бедра 3+/5; ягодичная мышца максимальная 3-/5; средняя ягодичная мышца 3/5; бицепс бедра 3+/5; квадрицепс 3+/5; икроножная мышца 3+/5; передняя большеберцовая мышца 4-/5.
- Сила мышц верхних конечностей: широчайшая мышца спины 4/5; трицепс 4/5. Прямая мышца живота и косые мышцы живота обе 3-/5.
- Он может поддерживать равновесие на левой ноге в течение 3 секунд.
- Он завершил тест подняться и уйти (TUG-test) с ходунком за 32 секунды. Он может выполнять стоячую передачу и встает с помощью ходунка. Он завершил TUG-тест с ходунком за 32 секунды.
Клиническая гипотеза
По моему мнению, основной проблемой или ограничением активности пациента является то, что он не может уверенно ходить с ходунками, стоять самостоятельно и выйти за пределы своей равновесной зоны, чтобы приготовить себе еду в течение дня. Это мешает ему участвовать в повседневной жизни и семейных мероприятиях. Я предполагаю, что функции тела и структуры, способствующие этому, - слабые квадрицепсы, ягодичные мышцы и мышцы живота. Его плохое статическое и динамическое равновесие, а также слабая сердечно-сосудистая выносливость также значительно способствуют его основной проблеме.
Интервенция
Он был мотивирован на сеансах и имел позитивное отношение. Он стремился получить протез, даже после обучения о вероятности получения протеза с контрактурой и плохим качеством кожи над суставом. Я объяснил дополнительные энергозатраты на использование протеза и что его возраст и ХОБЛ могут негативно повлиять на его реабилитацию с протезом [1].
Реабилитация была сосредоточена на растягивающих техниках его правого подколенного сухожилия с надеждой на увеличение диапазона разгибания колена. Это было частью его домашних упражнений вместе с другими рекомендациями по позиционированию. Мы сфокусировались на укреплении его левой ноги упражнениями с весом тела, например, мостиками и приседаниями, а также активными упражнениями с использованием резистентной ленты. Мы постепенно укрепляли его правую ногу, используя свободные активные упражнения, упражнения с использованием резистентной ленты и позже перешли к упражнениям с движением таза. В терапии мы работали над улучшением его статического равновесия, переходя к перемещению веса на границе равновесия и, наконец, выходу за пределы равновесия.
Дополнительно, мы работали над увеличением его сердечно-сосудистой выносливости с ходунками, увеличивая пройденное расстояние безопасно. Мы проходили через полосы препятствий и по различным поверхностям, присутствующим в его сообществе. OT&I внедрили все компоненты в функциональное задание, которое для него было стояние и доступ к различным предметам при приготовлении пищи.
Итог
Мистер Х посещал 5 месяцев реабилитации с сеансами каждые 2 недели из-за большого количества пациентов в нашем учреждении, а также ограниченного финансирования на транспорт к реабилитации. В конце процесса реабилитации он смог уверенно передвигаться с ходунком.
Его TUG-тест улучшился до 23 секунд, а тест на удержание равновесия на одной ноге улучшился до 14 секунд. К сожалению, никаких улучшений в диапазоне сгибания колена не заметили, и контрактура осталась фиксированной на 35 градусов, несмотря на усиленные усилия по улучшению этого.
Наиболее важным результатом его реабилитации стало изменение его функциональных возможностей. Теперь он мог уверенно передвигаться с ходунком в пределах дома. Он мог безопасно готовить себе что-то поесть на кухне, собирая все ингредиенты и стоя для выполнения заданий, когда необходимо. Он мог пройти 15 метров до гаража, чтобы заниматься своим хобби на деревообработке, где раньше ему приходилось использовать инвалидное кресло для этого. Он перестал быть обузой для своей семьи и был более интегрирован в семейные мероприятия.
В конце процесса реабилитации он не был оценен для протеза из-за контрактуры сгибания колена и низких шансов получения протеза для пожилых пациентов. Прослушав пациента и установив цели, которые были реалистичными и важными для него, мы смогли достичь результата реабилитации, который устраивал пациента.
Обсуждение
Шансы пациента успешно получить протез в возрасте 85 лет очень низкие[1]. Я думаю, что его шансы улучшились бы, если бы он прошел физиотерапию сразу после первичной операции. Его контрактуры можно было бы избежать, и его общее состояние было бы лучше, если бы он следовал реабилитационной программе с самого начала.
Кроме того, транстибиальные ампутанты в 3 раза более успешно получают протезы, чем трансфеморальные ампутанты[1]. Оглядываясь назад, я должен был использовать методику оценки, более специально разработанную для пациентов с ампутациями, такую как Вопросник Прогнозирования Мобильности Ампутанта[2]. Думаю, это бы дало мне лучшее представление о других областях функционирования, которые можно было бы улучшить с помощью терапии, а также более точной оценки улучшений, достигнутых в процессе реабилитации.
На мой опыт, прослушивание нужд пациента и того, чего он хотел бы достичь от терапии, а также совместная работа в междисциплинарной команде для комплексного управления пациентом является лучшим подходом к реабилитации пациента и его возвращению в дом и общество.
Практика функциональных задач в междисциплинарной среде[3] после того, как все отсутствующие компоненты были устранены, является лучшим способом достижения функциональной независимости вашего пациента в повседневной деятельности.
Ссылки
- ↑ 1.0 1.1 1.2 Флетчер, DD; Эндрюс, KL; Халлетт, JW Jr; Баттерс, MA; Роуланд, CM; Джейкобсен, SJ, 2002, Тенденции в реабилитации после ампутации у геронтологических пациентов с сосудистыми заболеваниями: последствия для будущего распределения медицинских ресурсов, Архивы Физической Медицины и Реабилитации, 83, 1389-1393.
- ↑ Гейли, RS; Роуч, KE; Апплгейт, EB; Чо, B; Куннифф, B; Лихт, S; Магуайр, M; Нэш, MS, 2002, Вопросник Прогнозирования Мобильности Ампутанта: инструмент для оценки факторов, определяющих возможность передвижения пациентов с ампутацией нижних конечностей. Архив Физической Медицины и Реабилитации, 83, 613-627.
- ↑ Эскенаци, A, 2004, Реабилитация после ампутации и восстановление протезирования. От хирургии до реинтеграции в сообщество, Инвалидность и Реабилитация, 26, 831-836.
```Please note that translations may need further review for medical accuracy.