Исследование случая ампутации: неожиданная ампутация и проблемы, с которыми столкнулся пожилой пациент.

Аннотация

Сахарный диабет и периферическая сосудистая болезнь являются ведущими причинами ампутации у людей в возрасте старше 65 лет^[1]. Однако в этом населении также могут происходить травматические ампутации, что представляет собой другой ряд проблем для человека, который может страдать от других медицинских проблем или иметь сниженные функциональные возможности. Это клиническое описание представляет путь пациента в возрасте 60+ от ампутации до начальной установки протеза. Будут описываться некоторые трудности, с которыми сталкиваются пожилые ампутанты, а также оценка и ведение пациента физиотерапевтом.

Ключевые слова

Пожилой взрослый, травматическая ампутация, ГМи, фантом

Характеристики клиента

(Обратите внимание - из-за малочисленности населения в моей области я не могу предоставить подробное описание событий, приведших к ампутации и характеристик клиента, поскольку они могут стать идентифицирующей информацией в этой группе населения) Клиент (г-жа А) — женщина в возрасте 60+, живущая одна. Медицинскую проблему вызвало её падение дома, и она пролежала на земле несколько часов с ногой, зажатой под телом. К счастью, она избежала осложнений, однако ткань в её нижней части ноги и стопе пережила ограничение кровотока на несколько часов, что привело к синдрому компартмента. Были проведены многочисленные операции по дебридменту некротической ткани, но они оказались безуспешными и в конечном итоге привели к транстибиальной ампутации. У неё наблюдалось плохое заживление раны после дебридмента и хрупкость кожи в подколенной ямке, что подвергало её риску нарушения целостности кожи. Г-жа А ранее была в хорошем здоровье, но страдала от остеоартрита тазобедренных и кистевых суставов. Её увлечения включали пешие прогулки и кулинарию. Г-жа А не водила автомобиль; ранее она ходила пешком на встречи, к друзьям и т. д. У г-жи А был небольшой круг друзей и семьи в её родной местности.

Результаты обследования

Субъективное:
 Г-жа А была мотивирована ходить как можно скорее после ампутации, однако её беспокоило, как она справится с костылями (или даже инвалидным креслом), учитывая её остеоартрит. Г-жа А была обеспокоена тем, что будет зависеть от других людей в помощи в повседневной жизни. Г-жа А сообщила, что она чувствует, что её нога всё ещё на месте, что вызвало несколько падений, когда она быстро вставала, как будто у неё две ноги. Г-жа А призналась, что не сообщила о падении, поскольку чувствовала "стыд" за то, что на момент забыла об ампутации.

Г-жа А определила свои цели как: 1) быть независимо подвижной на стационарном отделении, 2) быть независимой в АДЛ (повседневная активность) и 3) научиться ходить с протезом в течение 8 месяцев.

Объективное: 


• Структуры и функции тела: ампутация правой НК с замедленным заживлением раны, хрупкость кожи в подколенной ямке, артрит ПЯР и ПЯП суставов кистей двусторонний, легкий остеоартрит обоих тазобедренных суставов. 4 степень (по AIS рейтингу мышечной силы) сгибания тазобедренного сустава двусторонний, иначе 5 степень всех мышечных групп. Сила захвата 22 кг (П) и 21 кг (Л).

• Активности и участие - г-жа А могла самостоятельно перемещаться с помощью ходунков. Г-жа А могла стоять до 6 секунд на остатке конечности без опоры, но могла выполнять большинство АДЛ самостоятельно, когда сидела.
• Факторы окружающей среды/личные факторы - дом г-жи А находился на крутом участке с множеством ступенек (непригоден для выписки). У г-жи А были четкие цели.

Клиническая гипотеза

Основной проблемой г-жи А была способность жить самостоятельно, учитывая её проблемы с остеоартритом, которые могут повлиять на её способность перемещаться с костылями/ходунками и самостоятельно двигаться в инвалидной коляске, а также её историю падений в стационарном отделении. Г-жу А очень беспокоило потеря её независимости, и её обычный дом больше не подходил ей.

Вмешательство

После завершения субъективной и объективной оценки, как указано выше, я обсудил цели г-жи А с ней и составили план по физиотерапии для решения этих вопросов.


1. Г-же А была предоставлена ​​подходящая инвалидная коляска с опорой для культи и небольшой подушкой для предотвращения давления, чтобы защитить хрупкую кожу подколенной ямки. Г-жа А могла самостоятельно управлять этой легкой коляской.
2. Г-же А было предписано выполнение программы упражнений для укрепления обеих ног (особенно сгибания бедра), верхних конечностей (для помощи в перемещениях) и лежания на животе. Г-жа А выполняла её самостоятельно 2 раза в день.
3. Г-жа А также начала программу Градуированной моторной имиджерии для облегчения фантомной боли и ощущений. Это включало мысленное воображение, зеркальную терапию и тренировки латерализации, которые показывали снижение боли и кортикальной реорганизации^[2].
4. Г-жа А выполнила функциональные упражнения (перемещения, достижения, балансировка и т. д.) для тренировки баланса в реальных ситуациях.

5. Г-же А давались рекомендации по уходу за культей, особенно в фазе заживления раны. Компрессионные бинты для формирования культи выполнялись под руководством протезиста и специалиста по уходу за ранами.

Результаты

1. Г-жа А была в полной мере независимой в стационарном отделении в своей инвалидной коляске. Её постепенно обучали управлению рампами, бордюрами и т. д. в инвалидной коляске и как вставать с пола. Она была полностью независимой в АДЛ и сохраняла адекватную целостность кожи в подколенной ямке для установки протеза.
2. Г-жа А сохранила диапазон движений суставов тазобедренных суставов и коленей. Г-жа А увеличила силу своих отводящих мышц двусторонне, что также улучшило её равновесие при стоянии на оставшейся конечности.

3. Г-жа А сообщила о постепенном снижении фантомных ощущений и не имела больше падений в отделении после начала программы Градуированной моторной имиджерии. Г-жа А была уверена, что фантомные ощущения распространены среди ампутантов^[3] и стала более открытой к сообщению о фантомной боли сотрудникам.
4. Г-жа А была в полной мере независимой в АДЛ на отделении. Она сидела, чтобы одеваться и принимать душ. Г-жа А могла самостоятельно совершать пересадки в автомобиль с помощью при загрузке её инвалидной коляски в автомобиль.
5. Г-жа А ухаживала за своей культей с поддержкой медицинского персонала в лечении раны. Хотя её плохое заживление раны первоначально ограничивало установку протеза, её рана в итоге зажила достаточно, чтобы позволить начальную установку.

Обсуждение

Проблемы, с которыми сталкивается пожилой человек с травматической ампутацией, могут быть схожи с проблемами, с которыми сталкивается пожилой человек с сосудистой ампутацией, например, сопутствующие заболевания, такие как остеоартрит, влияющие на функции верхних и нижних конечностей, задержка заживления раны и плохая подвижность. Однако пожилой человек с травматической ампутацией может иметь меньше времени для подготовки к ампутации, чем человек с сосудистыми осложнениями на протяжении многих лет, что существенно влияет на окружающую среду, например домашнюю обстановку и активности, такие как передвижение по сообществу или участие в хобби, например, прогулки с друзьями.

Хотя ампутация требует серьезной физической и эмоциональной адаптации в любом возрасте, травматическая ампутация для пожилого человека может иметь значительное влияние на их независимость. Для г-жи А физиотерапевтическое обследование и ведение сосредоточились на её собственных конечных целях: сохранить независимость. Это включало управление культею и упражнения для оптимизации её функций до установки протеза, обеспечение независимости в АДЛ до установки протеза и решение проблем с фантомной болью/ощущением с помощью Градуированной моторной имиджерии^[2].

Другие члены междисциплинарской команды также принимали участие в её уходе, например, протезист, клинический психолог для поддержки г-жи А  из-за потери конечности, социальный работник для поддержки в поиске подходящего жилья, эрготерапевт для рассмотрения адаптивного оборудования для самостоятельной готовки и т. д.^[4].

Ссылки