Аннотация
Пациент поступил в наше отделение через 5 дней после ампутации; он не мог ходить, нуждался в значительной помощи при перемещениях, но мог самостоятельно передвигаться в инвалидной коляске. Ему требовалась значительная помощь во всех повседневных делах, кроме еды.
Лечение было направлено на улучшение физических недостатков, выявленных в ходе осмотра, при этом основными целями были функциональные - восстановление максимальной независимости с акцентом на предотвращение падений.
При выписке у пациента улучшились как физические, так и функциональные нарушения, он и его семья получили информацию о последующем наблюдении и будущем уходе.
Характеристики пациента
Демографическая информация:
Пациенту было 79 лет на момент поступления, он женат и имеет одного ребенка. Перед ампутацией жил с женой в квартире на втором этаже без лифта, приблизительно 30 ступенек с перилами с левой стороны (при подъеме). Недавно (в последние несколько месяцев) он не покидал квартиру и мог самостоятельно ходить по квартире с двухколесным ходунком только на короткие расстояния (например, из одной комнаты в другую, в ванную и т.д.). Также ему требовалась помощь в базовых повседневных делах (душ, одевание) и в более сложных (уборка, приготовление еды, ведение домашнего хозяйства), и помощь частично оказывалась его женой (которая также отвечала за все финансовые вопросы), а также 4 часа в день помогала сиделка (отправленной Израильским агентством социального здоровья).
Медицинский диагноз:
Правая БКА из-за ишемической стопы
Сопутствующие заболевания:
Диабет, хроническая ишемическая болезнь сердца, умеренная регургитация трикуспидального клапана, установка кардиостимулятора, правая каротидная эндартерэктомия из-за симптоматического стеноза внутренней сонной артерии, артериальная гипертензия, болезнь Паркинсона, доброкачественная гиперплазия предстательной железы, ожирение.
Результаты обследования
Пациент поступил в наше отделение геронтологической реабилитации через 5 дней после ампутации, казался грустным (что является нормальной частью при утрате конечности) и также очень озабоченным своим будущим – у него и его жены были сомнения в том, станет ли он со временем достаточно сильным и независимым, чтобы вернуться домой. Они также выразили надежду, что получат протез и с его помощью снова научатся ходить. Он оценивает свою боль (без фантомной боли, только в оставшейся конечности) на 7 баллов по шкале ВАШ.
Активность: он не мог ходить вообще, нуждался в значительной помощи при перемещениях и самостоятельно передвигался в инвалидной коляске. Нуждался в значительной помощи во всех повседневных делах, кроме еды.
Пассивный объем движений: верхние конечности и левая нижняя конечность – полный объем движений. Правая нижняя конечность – ограниченный объем движений: разгибание бедра (-20 градусов), отведение бедра (-5 градусов), сгибание колена (-60 градусов), разгибание колена (-20 градусов).
Мышечная сила (МТТ) - 4/5 в верхних конечностях, 2-3/5 в левой нижней конечности, 2/5 в правой нижней конечности. Ощущение: нормальное во всех конечностях, выше нормы в области швов. Мышечный тонус: нормальный во всех конечностях.
Баланс: в положении сидя – хороший статический и динамический баланс при сидении на краю кровати как с ногой на полу, так и в воздухе.
В положении стоя – нарушенный баланс, высокий риск падения назад. Необходимо держаться за гидравлический ходунковый помощник и также значительную помощь от физиотерапевта, чтобы оставаться в стоячем положении. В положении стоя – левое колено согнуто.
Клиническая гипотеза
С точки зрения функции, я считаю, что основная проблема пациента в том, что он потерял способность ходить и осуществлять независимые перемещения.
С точки зрения физических недостатков, я считаю, что основные проблемы заключаются в недостаточном пассивном объеме движений оставшегося колена и общей мышечной слабости.
Основной целью реабилитации, по моему мнению, будет достижение независимости в перемещениях, и после подгонки протеза – возможно, пациент сможет снова ходить, используя ходунок, на короткие расстояния (безопасно, с акцентом на предотвращение падений).
Интервенция
При поступлении в наше учреждение пациент получил подходящую инвалидную коляску для ампутантов, поддержку для оставшейся конечности и подушку от пролежней. Также его обучали с самого начала делать отжимания сидя (чтобы предотвратить образование пролежней). Была объяснена и тренирована техника перемещения и безопасности в инвалидной коляске (передвижение, использование тормозов перед перемещениями).
В первые несколько недель мы сосредоточились на 6 наборах упражнений:
- В постели - упражнения на увеличение пассивного и активного объема движений обеих ног, с использованием подвесов и пружин, а также вручную растяжением при необходимости. Также положение лежа на животе для предотвращения контрактуры сгибателей бедра.
- Десенсибилизация - мы прекратили через 3 недели, так как в ней больше не было необходимости.
- Перемещение и перемещения на кровати - (переворачивание, сидение в положение лежа, лежа в сидячее положение, из стула на кровать, из кровати на стул).
- Балансирование в положении сидя на краю кровати (динамические упражнения, такие как дотягивание, бросок и прием мяча и т.д.).
- Стояние на одной ноге с поддержкой с помощью ходунка и помощью физиотерапевта.
- Общие упражнения на выносливость.
После удаления швов мы начали использовать эластичные бинты для формирования культи, также попытались научить пациента делать это самостоятельно, но это оказалось для него слишком сложным. После того как пациент получил свой протез (одноосевое колено, SACH, тип гнезда - PTB SC SP), мы добавили упражнения на обучение ходьбе - сначала с использованием параллельных брусьев, а затем ходунка. Также мы добавили упражнения на балансирование стоя, чтобы предотвратить падения. Мы объяснили пациенту использование протезных носков и обучили его надевать и снимать протез.
Результат
Функциональные результаты - в конечном итоге, после 10 недель реабилитации, пациент научился:
- Надевать и снимать протез, проверять кожу культи после снятия, использовать протезные носки.
- Перемещаться из инвалидной коляски на кровать и обратно (в данный момент все еще требуется наблюдение).
- Ходить с протезом, используя ходунки, под наблюдением, около 15 метров (достаточно, чтобы добраться из комнаты в комнату в его квартире).
- Подниматься и спускаться по лестнице, ему все еще требуется средняя помощь, и на данный момент он поднимается только на около 8 ступенек, после чего ему требуется перерыв.
Физические результаты:
- Боль в оставшейся конечности: 4 по ВАШ
- Пассивный объем движений: разгибание бедра (- 5 градусов), полное отведение бедра, сгибание колена (-30 градусов), разгибание колена (-5 градусов).
- Мышечная сила (МТТ) - 4/5 в левой нижней конечности, 3-4/5 в правой нижней конечности.
- Баланс в положении стоя на обеих ногах, с использованием протеза - нарушен, все еще требуется ходунок для предотвращения падений.
Обсуждение
Пациент - пожилой ампутант, прибывший в наше учреждение через 5 дней после ампутации правой ноги ниже колена из-за ишемической стопы. Лечение его было сложной задачей с одной стороны (у него много сопутствующих заболеваний), но удовлетворительным с другой - так как он был очень мотивирован и предан процессу.
Лечение было направлено на восстановление наилучшей возможной функции с учетом ограничений безопасности (в этом возрасте предотвращение падений является важнейшим). В ходе процесса реабилитации он восстановил некоторые из своих возможностей, утраченных в результате ампутации, и действительно улучшился в тех, которые он не смог сделать самостоятельно.
Я выбирала упражнения, основываясь на своей клинической логике и профессиональном опыте, но благодаря огромному количеству ресурсов, которые я получила в ходе данного курса, я также попробовала методы, которые ранее не использовала. Я потребляла много материалов из анализа походки и реабилитации походки, которые оказались весьма полезными.
На момент выписки все члены междисциплинарной команды завершили резюме и предоставили его семье (для их врача). Команда ПТ объяснила пациенту и его семье о услугах последующего наблюдения. Также мы предоставили список упражнений и направление к ПТ в сообществе.
Ссылки
- Модель реабилитации ампутантов в Южной Австралии
- Доказательные клинические руководства для физиотерапии взрослых с протезами нижних конечностей
- Упражнения для ампутированных нижних конечностей (МККК)
```